急危重症护理学.docx
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急危重症护理学
第一单元急危重症护理学总论
第一章急危重症护理学概述
急危重症护理学：
是以挽救患者生命、
提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究急危重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。
第二章急救医疗服务体系的组成与管理
急救医疗服务体系（EMSS）：
是集院前急救、院内急诊科急治、重症监护病房救治和各专科“生命绿色通道”为一体的急救网络。
急诊的特点：
即刻性、连续性、层次性、系统性
院前急救（院外急救）：
是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中监护救治的统称。
标准：
1.用最快的反应时间快速到达患者身边，根据具体病情转送到合适医院
2.给患者最大可能的院前医疗救护
3.平时能满足该地区院前急救需求，灾害事件发生是应急能力强
4.合理配备和有效使用急救资源，获取最佳的社会、经济效益
任务：
1.平时对呼救患者的院前急救
2.突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援
3.执行特殊任务时的救护值班
4.通讯网络中的枢纽任务
5.普及急救知识
三要素：
通讯、运输、医疗
运转模式：
独立型、指挥型、院前型、依托型
医院急诊科：
是EMSS中最重要的中间环节，是院前急救医疗的继续，又是医院内急救的第一线，24小时不间断地对来自院前的各类伤、病员按照病情轻重缓急实施急诊或急救。
医院急诊科任务：
急危重症护理学
1.急诊急救（急救是首要任务）
2.教学培训
3.科研
4.接受上级领导指派的临时救治任务
运转模式：
独立自主型、半独立型、轮转型
ICU（重症监护病房/加强监护病房）：
是指受过专门培训的医护人员应用现
代医学理论，利用现代化高科技的医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。
ICU的任务：
1.为危及生命的急性重症患者提供高级监测治疗技术和高质量的医疗服务
2.对急危重症患者进行生理功能的监测、生命支持、预防并发症
3.最早时间捕捉到有重要意义的短暂动态
变化并及时予以反馈，促进和加快患者的康复
运转模式：
专科ICU、综合ICU、部分综合ICU
第三章急诊科的设置和管理
急救绿色通道：
指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统，包括分诊、接诊、检查、治疗、手术及住院等环节上，实施快速、有序、安全、有效的急救服务。
范围：
包括但不仅限于
1.各种急危重症患者：
休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性严重脏器功能衰竭的生命垂危者
2.无家属陪同且需急诊处理的患者
3.批量患者：
外伤、中毒
管理：
1.醒目标志，抢救优先
2.合理配置，规范培训
3.正确分诊，有效分流
4.首诊负责，无缝衔接
5.分区救治，优化流程
6.定期评价，持续改进
7.规范运行，有效救治急诊护理应急预案基本原则：
1.简明扼要，明确具体
2.责任明确，分级负责
3.培训演练，快速反应
常见类型：
1.常见急症的应急预案
2.突发事件的应急预案
3.灾难批量伤（病）员的应急预案急诊护理工作质量管理
分级分区：
“三区四级”
一级：
濒危患者
红区：
抢救监护区
二级：
为重患者
三级：
急症患者黄区：
密切观察诊疗区
四级：
非急症患者绿区：
四级患者诊疗区
具体目标及措施：
1.稳定急诊护理专业队伍
2.提高分诊准确率
3.提高患者身份识别的准确性
4.完善急救备用物资管理机制
5.提高危重患者抢救成功率
6.提高急诊患者的住院率
7.规范护理文书
8.保证护患沟通顺畅
第四章ICU设置与管理
ICU：
是应用现代医学理论和高科技现代化医疗设备，对危重病患者进行集中监测、治疗和护理的特殊医疗场所。
收治对象：
1.创伤、休克、感染等引起的MODS
2.心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者
3.严重的多发伤、复合伤
4.物理化学因素导致危急病症：
中毒、溺水、触电、蛇咬伤
5.有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心衰、不稳定性心绞痛患者
6.各种术后重症患者或年龄较大，术后有可能发生意外的高危患者
7.严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡患
者
8.严重代谢障碍性疾病：
甲状腺、肾上腺和垂体等内分泌危象患者
9.各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各脏器功能不全需要支持者
10.脏器移植术后及其他需要加强护理者ICU院内感染管理：
急危重症护理学
1.工作人员管理
2.患者管理
3.探视管理
4.医疗操作流程管理
5.物品管理
6.环境管理
7.抗菌药物管理
8.废物及排泄物管理
9.监测与监督第五章灾难护理
灾难：
是对一个社区或社会功能的严重破坏，包括人员、物资、经济或环境的损失的影响，这些影响超过了受灾社区或社会应用本身资源应对能力。
伤病员的检伤分类：
原则：
1.优先救治病情危重但有存活希望的伤病
员
2.分类时不要再单个伤病员身上停留时间过长
3.分类时只做简单可稳定伤情但不过多消耗人力的急救处理
4.对没有存活希望的伤病员要放弃治疗
5.有明显感染征象的伤病员要及时隔离
6.在转运过程中对伤病员动态评估和再次分类
仅用于现场医疗救援资源不足
分类方法：
1.初级分类：
1）START：
最常用，红黄绿黑
2）JumpSTART：
1~8岁
3）TriageSieve
2.二级分类：
1）SAVETriage（一：
死/二：
活/三：
治活）
2）TriageSort
标志：
1.红：
危重伤，第一优先，1h内
2.黄：
中重伤，第二优先，4~6h内
3.绿/蓝：
轻伤，第三优先，不需立即
4.黑：
致命伤
伤病员现场救治原则：
对构成危及生命的伤情或病情，充分利用现场条件，予以紧急救治，使伤情稳定或好转，为转送创造条件，尽最大可能确保伤病员的
急危重症护理学
生命安全。
1.
病情不稳定，如出血未控制、休克未纠
转送指征：
正、骨折未固定
1.
现场救治措施已完成
2.
颅脑外伤疑有颅内高压、可能脑疝者
2.
伤病员不会因为搬动、转运而病情恶化
3.
颈髓损伤有呼障
暂缓转送指征：
4.
心肺等重要器官衰竭
医疗救援队伍的建制：
编制
组成
任务
5人分队
队长1人，内科医生1人，现场急救、后送转运、巡诊、卫生防疫、自身保障
建制
外科医生2人，护士1人
10人分队
队长1人，内科组3人（医
抗休克治疗、紧急救命手术、检水检毒
建制
2护1），外科组5人（医
3护2），检验防疫组1人
20人以上
指挥组3人（队长1，副
现场急救组：
抢救危重伤员
分队建制
队2：
内外科组长），现
检伤分类组：
对伤病员进行伤病情评估和分类
场急救组、内外科急救组
内科救护组：
抗休克治疗和内科疾病诊治
各分2组
外科救护组：
开展紧急救命手术
医技组：
开展检验、超声、X线检查、药品供应、
卫生防疫
留观后送组：
对病情平稳伤病员留观和组织转运
护士在灾难医学救援中的作用：
第一期：
准备/预备期
第二期：
反应/实施期
第三期：
恢复/重建/评价期
三级应急准备训练
机构内人员的通讯联系
护理伤病员直至转移
3）
个人准备训练
建立伤员接受点并分类
恢复和补充医疗用具
4）
临床技能训练
分配担架员
重建/修复医疗设施和设备
5）
单位/团队训练
安排伤员分流
评价和修改灾难应急计划
制定灾难应急反应计划
建立分类区域
严重事故的人员报告
灾难安全保障
识别和奖励积极反应行为
合理分配工作人员的职责
矫正消极反应行为
应激相关障碍：
是一组主要由心理、社
第二单元急诊护理
会（环境）因素引起异常心理反应而导
致的精神障碍，也称反应性精神障碍。
第六章
急诊分诊
灾难后常见类型：
急诊分诊：
是指对病情种类和严重程度
1.
急性应激障碍（ASD）：
又名急性应激反
进行简单、快速的评估与分类、确定就
应或急性心因性反应，是一种创伤性事
诊的优先次序，使患者因为恰当的原因
件的强烈刺激引发的一过性精神障碍。
在恰当的时间、恰当的治疗区域获得恰
1）
精神运动性兴奋
当的治疗与护理的过程，亦称分流。
2）
精神运动性抑制
作用：
2.
创伤后应激障碍（PTSD）：
又称延迟性
1.
安排就诊顺序
心因性反应，是一种由异乎寻常的威胁
2.
患者登记
性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和
3.
治疗作用
长期持续的精神障碍。
4.
建立公共关系
1）
病理性重现
5.
统计资料的收集与分析
2）
持续的警觉性增高
病情严重程度分类系统：
3）
对于刺激相似或有关情境的回避
1.
Ⅰ级-危殆：
生命体征极不稳定，如得不
到紧急救治，有生命危险。
红色，立即
2.Ⅱ级-危急：
随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但能迅速发生变化。
橙色，15min内
3.Ⅲ级-紧急：
病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给予及时诊
治。
黄色，30min内
4.Ⅳ级-次紧急：
急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予诊治。
绿色，2h内
5.Ⅴ级-非紧急：
轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊区等候。
蓝色，4h内
分诊程序
1.分诊问诊
1）SAMPLE：
询问病史
S：
症状与体征
A：
过敏史
M：
用药情况
P：
相关病史
L：
最后进食时间
E：
围绕患病前后情况
2）OLDCART：
评价各种不适症状
O：
发病时间
L：
部位
D：
持续时间
C：
不适特点
A：
加重因素
R：
缓解因素
T：
来诊前治疗
3）PORST：
疼痛评估
P：
诱因
O：
性质（绞痛、钝痛、针刺）
R：
放射
S：
程度
T：
时间
2.测量生命体征
3.分诊分流
4.分诊护理
5.分诊记录
S：
为主观数据评估，应简单
O：
客观数据评估，为快速重点体检A：
为数据分析，包括病情严重程度分
级
急危重症护理学
P：
护理计划
L：
实施分诊时所提供的护理
E：
评价与再评估
第七章急诊护理评估
初级评估
目的：
快速识别有生命危险需要立即抢救的患者
内容：
ABCDE
A：
气道及脊椎
B：
呼吸功能
C：
循环功能
D：
神志状况（AVPU法：
清声痛否）
E：
暴露患者/环境控制
次级评估，3~5min
目的：
识别疾病与损伤的指征
内容：
1.问诊
2.测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度SpO2）
3.重点评估（精神；脑；眼、耳、鼻、喉；心脏；胸、肺；胃、肠；泌尿系统；生殖系统；骨骼与肌肉）
第八章心搏骤停与心肺复苏
心搏骤停（SCA）：
是指心脏射血功能的突然终止，是心脏性猝死的最主要原因。
四种常见原因：
1.室颤（VF）：
最常见，是指心室肌发生快速、不规则、不协调的颤动，心电图表现为QRS波群小时，代之以不规则的颤动波，频率为200~400次/分，多发生于急性心梗早期。
2.无脉性室性心动过速（PVT/VT）：
心电图特征是3个或3个以上的室性期前收
缩连续出现，QRS波群宽大畸形，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反，频率为100~250次/分，心律基本规则，但大
动脉无搏动。
室颤猝死者常先有室性心动过速。
3.无脉性电活动（PEA）：
心脏持续的电活动，但失去有效的机械收缩功能。
心律为20~30次/分，无心搏出量，死亡率极高。
4.停搏：
是指心肌完全失去机械收缩功能。
心电图表现为一条直线，或偶有P波。
临床表现
1.意识丧志，或全身短暂性抽搐
2.心音消失、脉搏摸不到、血压测不出
3.呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸
4.随后呼吸停止
5.面色苍白或发绀
6.瞳孔散大或固定
诊断：
意识丧失伴大动脉搏动消失。
（成人：
颈、股A；儿童：
肱A）
心肺复苏（CPR）：
是针对心搏、呼吸停止所采取的抢救措施，即应用胸外按压或其他方法形成暂时的人工循环并
回复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。
心肺脑复苏（CPCR）：
对心搏、呼吸骤停的病人采取的使其恢复自主循环和
自主呼吸，并尽早加强脑保护的紧急医疗救治措施。
生存链：
指对突然啊发生心搏骤停的成年患者通过遵循一系列规律有序的步骤所采取的规范有效的救护措施。
5个环节：
1.立即识别心搏骤停并启动急救反应系统
2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压
3.快速除颤
4.有效的高级生命支持
5.综合的心搏骤停后治疗
基础生命支持（BLS）：
又称初期复苏处理或现场CPR
心肺复苏的基本程序
1.在安全情况下，快速识别和判断心搏骤
停
1）判断病人反应：
“轻拍重喊”，10s内
2）启动急救反应系统（EMSS）
2.循环支持C
1）判断大动脉搏动
2）胸外按压（成人：
5cm；儿童：
1/3~1/2，至少100次/分）
3.开放气道A
1）仰头抬颏/颌法
2）托颌法
4.人工呼吸B（成人：
10~12次/min；儿童：
急危重症护理学
12~20次/min）
1）口对口人工呼吸
2）经口咽通气管或面罩通气
5.早期除颤D
5个30:
2CPR，肾上腺素，除颤
1）双向方形波：
150-200J
2）单向波：
360J
心肺复苏效果的判断
1.瞳孔：
散大变回缩
2.面色及口唇：
苍白变红润
3.颈动脉搏动：
停止按压后仍跳动
4.神志：
眼球活动，睫毛反射与对光反射，手脚抽动，肌张力增加
5.自主呼吸出现
6.收缩压：
大于60mmHg
心肺复苏的终止：
1.院前：
1）恢复有效的自主呼吸
2）高级心血管生命支持抢救小组接手
3）施救者自身精疲力尽、处在对自己有危险的环境或继续复苏将置其他人员于危险环境
4）提示不可逆性死亡的可靠和有效的指标
2.院内：
由医生下达
高级心血管生命支持（ACLS）：
在BLS基础上，应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路并应用必要的药物治疗，改善并保持心肺功能及治疗原发病的一系列救治措
施。
控制气道
1.口咽气道
2.鼻咽气道
3.气管插管
4.其他声门上部高级气道
氧疗和人工通气
1.球囊-面罩通气法
2.机械通气
循环支持
1.心电、血压监测
2.建立给药途径
1）静脉通路IV
2）骨内通路IO
3）气管内给药ET
3.常用药物
肾上腺素、血管加压素、胺碘酮、利多卡因、硫酸镁、阿托品、碳酸氢钠
明确诊断
5H：
低氧血症、低血容量、H离子/酸
中毒、低/高钾血症、低温
5T：
张力性气胸、心包填塞、毒素、肺
动脉血栓形成、冠状动脉血栓形成
心搏骤停后治疗
维持有效的循环功能
1.建立或维持静脉通路
2.心电、血压监测
3.有创血流动力学监测维持呼吸
脑复苏
1.维持血压
2.低温
3.防治脑缺氧和脑水肿第九章严重创伤
创伤救治链：
指将有关创伤救治的各个相互影响部分联系在一起，一般包括早期到达基础生命支持、早期高级创伤生命支持、早期确定性治疗和早期康复治疗四个环节。
黄金时间：
1h/4~6min
3个死亡高峰：
数分/6~8h/数天或数周新黄金时间：
指把重度创伤患者从院外转运到急诊科，到出现生理极限之前的一段时间，其最终目的是缩短创伤至手术时间或被送到ICU的时间，实现“早期确定性救治”。
创伤：
（广义）指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏和（或）功能障碍。
（狭义）指机械致伤因子造成机
体的结构完整性破坏和（或）功能障碍。
严重创伤：
危及生命或肢体的创伤，常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。
创伤护理：
在各类创伤急救中全面配合医生对院前、院内和创伤中心的伤员进行护理评估、计划、实施干预措施和评
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价。
创伤分类
损伤类型：
开放性/闭合性创伤
伤情程度：
轻伤/中度伤/重伤/危重伤
（危及生命的条件：
符合一项即是）
1.收缩压SBp<90mmHg、P>120次/分和R>30或<12次/分
2.头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤
3.意识丧失或意识不清
4.腕或踝以上创伤性断肢
5.连枷胸
6.有两处或两处以上长骨骨折
7.3米以上高空坠落伤
创伤评分系统：
简称创伤评分，是以计分的形式来估算创伤的严重程度，即应用量化和权重处理的患者生理指标或
诊断名称等作为参数，经数学计算以显示伤情严重程度及预后的方法。
常用的创伤评分法：
1.修订创伤记分（PTS）：
院外，收缩压、
呼吸频率、意识状态，最少3分，越低越重
2.简明损伤定级法（AIS）：
单发伤，6区，1~6分（轻、中、较严重、严重、危重、致死性）
3.损伤严重度记分（ISS）：
多部位、多发
伤、复合伤，损伤最严重的3个区域计
算出每一区域之最高AIS分值的平方
和，越高越重。
4.新损伤严重度记分（NISS）：
身体任何区域包括同区域3个最高AIS分值的平方和，越高越重。
5.急性生理学及既往健康评分（APACHEII）：
急性生理评分（A：
进入ICU后第一个24h内肥肉12个常规生理生化指标）、年龄评分（B）、患病前的慢性健康状态评分（C），理论上75分，实际
上在55分以上的基本没有，20分为重症点，越高越重。
多发性创伤：
简称多发伤，指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到损伤，且至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。
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多处伤：
同一解剖部位或脏器有两处以
7）
脊椎骨折伴有神经系统损伤
上的创伤。
8）
上肢肩胛骨、长骨干骨折
复合伤：
指两种以上的致伤因素同时或
9）
下肢长骨干骨折
相继作用于人体所造成的损伤（特点：
10）
四肢广泛撕脱伤
一伤为主）。
4.
持续评估
联合伤：
指创伤造成膈肌破裂，既有胸
抢救程序（VIPCO）：
部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。
V（Ventilation）：
保持呼吸道通畅、通气和
多发伤的特点
充分给氧
1.
伤情重且变化快，死亡率高
I（Infusion）：
2~3条静脉通路，输血、输液、
2.
休克发生率高
扩容等抗休克
3.
低氧血症发生率高
P（Pulsation）：
监测心电、血压，及时发现
4.
易漏诊、误诊
和处理休克
5.
感染发生率高
C（Control）：
控制出血
6.
多器官功能障碍发生率高
O（Operation）：
急诊手术治疗
7.
伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难
护理措施：
先救命，后治伤
8.
并发症发生率高
1.
现场救护
伤情评估：
1）
尽快脱离危险环境，放置合适体位
1.
初级评估：
2）
现场心肺复苏CPR
首阶段评估：
A（气道）B（呼吸）C（循环）
3）
解除呼吸道梗阻
D（能力丧失）E（暴露）
4）
处理活动性出血
次阶段评估：
F（跟进）G（关怀措施）H（病
5）
处理创伤性气胸
史）I（检查）
6）
保存好离断断肢
全身检查：
C（心脏）R（呼吸）A（腹部）
7）
伤口处理
S（脊柱）H（头部）P（骨盆）L（肢体）A
8）
抗休克
（动脉）N（神经）
9）
现场观察
2.
重点评估
2.
转运和途中的救护
1）
颅脑外伤（意识、瞳孔、头面部体征、
3.
急诊救护
肢体运动、感觉情况、辅助检查）
一给氧（保持呼吸道通畅，充分给氧）
2）
颈部外伤
二通道（建立静脉通路，遵医嘱扩容）
3）
胸部外伤
三配血（配血备血，尽快补充全血）四
4）
腹部外伤
置管（置胃管、尿管，血气胸者及时进
5）
泌尿系统外伤
行胸膜腔闭式引流）五皮试（青霉素、
6）
骨盆骨折
普鲁卡因、TAT）六包扎（开放性骨折
7）
脊柱骨折与脊柱损伤
及出血伤口加压包扎，控制出血）
8）
四肢损伤（局部情况、血管损伤、周围
1）
呼吸支持
神经损伤、筋膜间隔综合症、脂肪栓塞
2）
循环支持
综合征）
3）
控制出血
3.
确立诊断（两条以上者）：
4）
镇静止痛和心理治疗
1）
颅脑损伤
5）
防治感染
2）
颈部损伤
6）
密切观察伤情
3）
胸部损伤
7）
支持治疗
4）
腹部损伤
8）
配合医生对各脏器损伤的治疗
5）
泌尿生殖系统损伤
第十章
常见各系统急症
6）
骨盆骨折伴有休克
呼吸系统
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呼吸困难：
患者主观上感觉“空气不足”或“呼吸费力”，客观上表现为呼吸频率、深度、节律的异常，严重时可出现端坐呼吸、发绀、辅助呼吸肌参与呼吸。
病因：
急性肺栓塞APE、支哮、急性呼吸窘迫综合征ARDS、慢性阻塞性肺疾病COPD、自发性气胸
分类：
P91伴随症：
P93
救护原则：
保持呼吸道通畅，纠正缺氧和或二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡失
调，为基础疾病及诱发因素的治疗争取时间，最终改善呼吸困难取决于病因指疗。
护理措施
1.即刻护理措施：
保持呼吸道通畅；给氧；V通路，及时给药；血标本；体位；备
喘（β
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