医院委托书6篇.docx

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医院委托书6篇

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2020医院委托书6篇

2020hospitalpowerofattorney

编订：

JinTaiCollege

2020医院委托书6篇

前言：

委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。

本文档根据委托书内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。

本文简要目录如下：

【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】

1、篇章1：

2020医院委托书

2、篇章2：

医院授权委托书样本

3、篇章3：

医院授权委托书

4、篇章4：

2020医院委托书

5、篇章5：

医院授权委托书

6、篇章6：

医院药品采购授权委托书

篇章1:

2020医院委托书

【医院授权委托书】

患者姓名：

xxx;性别：

x;年龄：

x;病历号：

xxx

委托人（患者本人）：

年龄

受托人：

年龄联系电话：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属

□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

（手印）年月日

受托人签名：

（手印）年月日

【办理《出生医学证明》授权委托书】

委托人姓名（新生儿母亲）：

有效身份证件类别：

有效身份证号码：

联系电话：

受委托人姓名：

有效身份证件类别：

有效身份证号码：

联系电话：

委托人于年月日在（新生儿出生地）分娩，特授权委托（受理人姓名）办理

（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止。

委托人签：

受委托人签：

年月日年月日

篇章2:

医院授权委托书样本【按住Ctrl键点此返回目录】

【医院授权委托书样本】

兹因患者因工作关系重病路途遥远出国

确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:

代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供----之用。

此致医院

委托人：

（签章）身份证号：

户籍地：

受委托人：

身份证号：

户籍地：

电话：

（1）

（2）

年月日

委托人证件影印本受托人证件影印本

【医院授权委托书样本】

患者姓名：

xxx;性别：

x;年龄：

x;病历号：

xxxxx

委托人（患者本人）：

性别年龄

有效证件号码：

住址：

受托人：

性别年龄联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

（手印）年月日

受托人签名：

（手印）年月日

篇章3:

医院授权委托书【按住Ctrl键点此返回目录】

【医院授权委托书】

姓名：

性别：

年龄：

住院号：

委托人（患者本人）：

性别：

年龄：

有效证件号码：

住址：

委托人：

性别：

年龄：

联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者的关系：

□配偶□子女□父母□朋友

□其它近亲属□同事□其他

本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

（或手印）年月日时分

受托人签名：

（或手印）年月日时分

医师签名：

谈话地点：

年月日时分

篇章4:

2020医院委托书【按住Ctrl键点此返回目录】

【标准医院授权委托书】

根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

委托人：

xxx;性别：

女;民族：

汉族职务：

医院院长，法定代表人

受托人：

1、业务副院长、医务科干部

2、医院总值班

授权事项：

在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：

长期。

委托人：

年月日

附:

受托人名单：

xxx、xxx、xxx、xxx

【医院授权委托书】

委托人（患者本人）：

性别年龄

有效证件号码：

住址：

受托人：

性别年龄联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

（手印）年月日

受托人签名：

（手印）年月日

篇章5:

医院授权委托书【按住Ctrl键点此返回目录】

【医院授权委托书】

姓名：

性别：

年龄：

住院号：

委托人（患者本人）：

性别：

年龄：

有效证件号码：

住址：

委托人：

性别：

年龄：

联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者的关系：

□配偶□子女□父母□朋友

□其它近亲属□同事□其他

本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

（或手印）年月日时分

受托人签名：

（或手印）年月日时分

医师签名：

谈话地点：

年月日时分

篇章6:

医院药品采购授权委托书【按住Ctrl键点此返回目录】

【医院药品采购授权委托书】

xxx药业有限公司：

现委托我院，身份证号：

，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：

年月日起至年月日止。

法人身份证复印件代理人身份证复印件

企业签章：

法人签章：

签发日期：

年月日

【医院药品采购授权委托书】

____________________公司：

兹介绍____同志（身份证号码___________________）为我院药品采购员，负责普通药品、特殊控制药品（蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂（西药）、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片）、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的采购、结算、收货等事宜，请予以接洽。

ｘｘ医院

年月日

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