实验诊断学病例分析范本模板.docx

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实验诊断学病例分析范本模板

病例1：

血液一般检查

某患，女，25岁

主诉：

近一个月乏力、心悸、头晕、食欲不振

查体：

面色苍白，睑结膜苍白，心率100/分钟

化验：

　　RBC3.1×1012/L

　　RC0.05

　　HGB7。

5g/L

　　Hct0.25%

　　MCV76fl

　　MCHC300g/L

思考题

1。

初步考虑为何种疾病？

为什么?

2。

还应该做那些实验室检查？

可能会有什么病理变化？

3.分析其病因可能是什么？

4。

应该与那些疾病进行鉴别诊断？

病例1讨论

1。

根据其血常规检查结果，初步考虑该患为小细胞低色性贫血

2.还应该做以下检查：

（1）RBC形态检查

（2）血清铁等缺铁性贫血的实验室检查

（3）必要时可做骨髓检查

3.小细胞低色素性贫血最常见的是缺铁性贫血；该患可能是缺铁造成的缺铁性贫血.

4。

应注意与其他贫血及其他血液病进行鉴别

本例的最后诊断是：

缺铁性贫血

病例2：

血液一般检查2

某男患,30岁,工人.

主诉：

3天前开始周身不适，不发烧，无咳嗽、咳痰；昨日开始咽痛,自觉发热，今日加重。

既往史：

健康

查体:

体温39.5oC,呼吸30次/分，脉搏132次/分，BP120/80mmHg.呼吸急促，声音嘶哑.颌下淋巴结肿大,双侧扁桃体Ⅲ度大，充血、水肿，有米粒大-黄豆粒大脓点3个。

心、肺、肝脾无异常.

实验室检查：

RBC4.80×1012／L,HGB140g/L；

MCV96fl，MCH30pg/L,MCHC320g/L;

WBC12。

0×109／L；Sg0。

72，St0。

08；L0。

19,E0。

01；PLT320×109／L中性粒细胞见少量中毒性颗粒

思考题

1。

应考虑该患为何种疾病？

根据是什么?

2。

请分析实验室检查结果.

3.结合临床病史、体格检查及实验室检查结果，你认为最后诊断是什么？

病例分析

1。

该患应考虑为急性感染

根据是：

（1）发病急，病程只有3天

（2）发烧,体温39。

5oC

（3）双侧扁桃体Ⅲ度大，充血、水肿，可见多个脓点

（4）实验室检查符合化脓性感染的血象

2。

实验室检查结果分析

（1）RBC的所有检查及血小板计数均正常

（2）WBC的所有检查都符合急性化脓性感染：

●WBC计数增高（12.0×109／L）

●N增高达0。

80（Sg0。

72,St0.08），L相对减（0。

19）

●中性粒细胞有核左移（St0。

08＞5%）

●中性粒细胞见少量中毒性颗粒

急性化脓性扁桃体炎

病例3:

骨髓细胞学检查

某男患，24岁,农民。

主诉：

面色苍白，心慌半个月,皮下出血10天。

现病史：

半月前开始出现面色苍白、心慌、头晕,近10多天下肢出现出血点，偶有鼻血，低热。

即往史：

健康

体格检查：

T37。

50C；R、P、Bp正常.轻度贫血貌，皮肤及粘膜无黄染;左颈及右腹股沟淋巴结可触及，质中，无压痛；胸骨压痛阳性。

心肺无异常；腹软，肝、脾肋下可触及.

思考题

1。

该患可能是哪方面的疾病?

为什么？

2。

应该做哪方面的哪些检查？

3。

考虑为何种诊断?

病例分析

1。

该患应考虑为血液系统疾病

根据是：

（1）临床病史、症状（面色苍白、心慌、头晕，下肢有出血点，偶有鼻血,低热）

（2）体格检查（T37.50C，轻度贫血貌，胸骨压痛阳性）

2.为了明确诊断，应做以下实验室检查：

（1）血常规检查（RBC、WBC、PLT）

（2）骨髓细胞学检查（骨髓穿刺检查）

（3）肝、肾功能检查（以除外肝、肾疾病

RBC3.90×1012/L，HGB80g/L，WBC8×109/L,PLT32×109/L

肝肾功能正常

骨髓细胞学检查（如下所示）

最后诊断

结合临床病史、体格检查及实验室检查结果

等资料，考虑其最后诊断是：

急性粒细胞白血病

病例4:

贫血的检查

某女患，29岁，教师。

主诉：

反复黄疸、乏力3年余，近3个月加重。

现病史：

3年前无诱因出现巩膜发黄、全身乏力，伴头迷、头昏,口及面色苍白、皮肤瘙痒;多次出现持续性酱油色尿，但无出血表现。

曾以“溶血性贫血”三次入院.近3个月来上述症状加重，并有心悸、活动后气促，不能坚持工作，故再次来医院求治。

即往史：

无心、肝、肾疾病及其他病史;无输血及特殊药物服用史。

家族史:

父母健在，无相同疾病史。

体格检查：

T、P、R、Bp正常.中度贫血貌,巩膜发黄、睑结膜轻度苍白;心、肺未见异常；腹软,无压痛，肝肋下两横指，脾平脐，质硬；余无异常发现。

化验检查：

RBC1.04×1012/L

HGB42g/L，

WBC8。

7×109/

PLT95×109/L

外周血可见晚幼红及晚幼粒细胞可见RBC形态异常（大小不一，有球形、靶形、口形、泪滴形、嗜多色性等异型RBC）.

思考题

1.你认为该患应考虑为溶血性贫血吗?

为什么？

2。

你认为目前溶血性贫血诊断根据是否充分？

3.如果是溶血性贫血，其原因可能是什么？

4.为了进一步明确诊断，还应做那些实验室检查？

病例分析

1.该患应考虑为溶血性贫血

根据：

（1）临床病史、症状（有贫血的症状体征，有反复黄疸、酱油样尿等；曾以“溶血性贫血"三次入院）

（2）体格检查（中度贫血貌，巩膜发黄、睑结膜轻度苍白、肝脾大等）

（3）外周血化验检查RBC、HGB均明显减低，出现幼红细胞及异型RBC，均符合溶血性贫血血象

2。

目前溶血性贫血的诊断依据还不够充分

3。

为了进一步明确诊断并搞清其溶血性贫血的原因，还应做以下实验室检查：

（1）RBC四项参数及RC计数

（2）溶血的实验室检查（FHb、Hp、Roustest、TBIL、DBIL、Coomb'stest、Ham’stest）

（3）骨髓细胞学检查（骨髓穿刺检查）

最后诊断

结合临床病史、体格检查及实验室检查结果

等资料，最后的明确诊断是:

自身免疫性溶血性贫血

病例5:

血型鉴定

问题

孩子外伤需输血,父亲血型是AB型，母亲血型

也是AB型，孩子血型是B型，家长很迷惑，自己

的孩子为何血型跟自己不一样？

是不是医院给

验错了？

答案：

没有验错

病例6:

血栓与止血

罗xx，男，15岁，学生.

现病史:

因双膝关节肿胀、疼痛两天入院。

入院前因做双杠运动后双膝关节疼痛，继而肿胀；当地医院按外伤给与止痛、消炎并外敷伤湿止痛膏药无效，故来我院求治。

既往史：

自幼年起经常于活动或轻微损伤后出现皮肤血肿，有时关节轻微肿胀；经输血、止血后可缓解。

家族史:

母亲家族中有类似的患者。

体检;T36.6℃、P98次/分、R20次/分、Bp120/80mmHg。

一般情况良好，轻度贫血貌,巩膜无黄然，皮肤无出血点。

心肺未见异常；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

余无异常。

实验室检查：

血液一般检查HGB88g/L,RBC2。

9×1012/L

WBC11×109/L,S0。

65，St0。

03

PLT220×109/L

止血凝血检查CT15分，APTT84秒，PT12秒，

TT16秒，BT6分

思考题

1。

你认为该患应考虑为哪方面的疾病？

2。

初步诊断是什么？

诊断依据是什么？

3.为了进一步明确诊断，还应做那些实验室检查？

病例分析

1。

结合临床和实验室检查，该患应考虑为止血凝血异常的疾病。

2.初步诊断是血友病（伴失血性贫血）

诊断根据是：

（1）临床表现：

①青少年男性；

②既往有运动后或外伤后皮肤和关节血肿，输血止血后可缓解

③母亲家族中有类似的患者

（2）体格检查一般情况良好，轻度贫血貌，膝关节肿胀，不红不热

（3）外周血检查RBC、HGB轻度降低（轻度贫血）；PLT正常

（4）止血凝血检查CT、APTT均延长，PT、TT、BT均正常

提示为内源性凝血途径凝血因子异常

3.为了进一步明确是哪种因子异常，还应做以下检查：

（1）因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ活性测定

（2）vWF测定

病例7:

尿液肾功能检查

王某,女,54岁，职员。

主诉：

反复泡沫样尿十年余；常有心悸、乏力、夜尿增多一年；近2周食欲差、恶心呕吐、胸闷、不能平卧。

现病史：

十年前，无明显诱因出现泡沫样尿、晨起眼睑浮肿，在当地医院尿检查蛋白＋＋、RBC＋＋，诊断为“肾炎”，经中西医结合治疗，症状得以缓解。

但此后泡沫样尿时有反复，尿液检查蛋白（＋～＋＋＋）、RBC（＋～＋＋）。

一年前开始常觉乏力、心悸、夜尿增多.2周前因着凉，发烧、咳嗽、咳痰,当地医院治疗后退烧，但仍食欲不佳、恶心呕吐,尿少24h尿量约300ml），活动后胸闷气促,夜间不能平卧。

故来我院急诊。

既往史;有高血压病史6～7年。

否认心、肝、肺病史。

无烟、酒等特殊嗜好。

查体：

T37.8℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压180/120mmHg.神志清，高枕位,皮肤苍白；颈静脉轻度充盈，心尖区闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音;双肺呼吸音粗，肺底闻及少量细湿啰音；双下肢浮肿（＋）.余无明显异常。

实验室检查（主要阳性所见）

血常规：

RBC2.13×1012/L，HGB58g/L

尿常规:

RBC4～5/HP,PRO1。

0g/L

显微镜检查颗粒管型、细胞管型、蜡样管型脚多见,

并见到肾衰管型

肾功能:

Scr796μmol/L,Ccr6ml/min

SU21.6mmol/L，UA511μmol/L

电解质：

K+6。

7mmol/L，Na+134mmol/L，Cl—99mmol/L；

Ca++1。

75mmol/L,P2.13mmol/L

肝功能：

TP55g/L,ALB30g/L，其余均正常

思考题

1。

初步考虑该患为哪方面的疾病？

2。

如何分析本例的实验室检查结果？

3。

本例的最后诊断是什么？

病例讨论

1。

结合病史、体检及实验室检查结果，考虑本例为泌尿系

疾病.

2。

本例实验室检查结果主要表现是：

（1）血常规表现为贫血（RBC、HGB均减低）

（2）尿常规检查蛋白明显增高，RBC轻度增加

（3）肾功能检查表明肾小球滤过功能明显减低

（4）血生化检查有电解质紊乱、肝功能检查除蛋白质轻度降低其余均正常。

最后诊断：

1.慢性肾小球肾炎

2。

慢性肾功衰竭并发作心衰竭

3。

高血压

4.贫血

病例8:

肝脏功能检查

现病史患者孙××,男，54岁,农民。

近1个月乏力，腹胀，不适；最近1周皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发黄。

既往史有慢性肝炎20余年，时好时坏,未进行系统治疗。

体检T,P,R，Bp均正常。

一般状况较差，消瘦，皮肤干燥,面色发暗，无光泽，面部及上胸部可见蜘蛛痣，皮肤及巩膜黄染.腹部膨隆，腹水征阳性；肝脾触诊不满意。

心肺无明显异常。

实验室检查

血液一般检查：

RBC3。

8×1012/L,Hb100g/L，HCT0.37;

WBC15。

0×109/L，Sg0.75，St0。

07，L0.15,

M0。

03。

临床化学检查：

TP50g/L，ALB20g/L，GLB30g/L；

蛋白电泳ALB0。

40，α10。

03α20。

07,β0.15，r0。

35；

ALT243U/L，AST186U/L,ALP470U/L，

r-GT98U/L，MAO120U/L；

STB180μmol/L,CB85μmol/L。

免疫学检查:

HBsAg（+），抗—HBs（—），HBeAg（+），

抗-HBs（—），抗-HBc（+）;

AFP（+）。

腹水检查：

比重1。

020，蛋白31g/L,

细胞600×106/L，N0。

89，L0。

11；

癌细胞（+）。

思考题

1。

考虑为哪方面的疾病？

2。

实验检查结果如何分析？

3。

结合临床该患应考虑为何种诊断?

4.为了明确诊断还应补做哪些实验检查？

病例讨论

1。

结合病史、体检及实验室检查结果，考虑本例为肝脏疾病.

2.本例实验室检查结果主要表现是:

（1）血常规表现为贫血和感染的血象

（2）血生化检查：

①TP和ALB减低，GLB增高，A/G比值倒转；

②ALT、AST、ALP、r—GT、MAO均增高,表明有肝细胞损

伤和胆汁淤积；③STB及CB也增高，为肝性黄疸,与体检的

所见是一致的;

（3）HBV标志物检查表明有HBV感染并有强传染性；

（4）AFP（+），考虑为慢性乙肝及肝硬化来的原发性肝癌；

（5）腹水检查结果表现为肝硬化和肝癌腹水又合并了感染

3。

为了明确诊断和鉴别诊断，还应补做一下检查：

（1）尿胆红素，尿胆原（鉴别黄疸类型）

（2）CEA（排除转移性肝癌）

（3）AFP亚型（鉴别其升高原因是肝癌还是肝硬化）

结合临床及上述实验室检查结果分析，考虑

本例的诊断是:

慢性乙型病毒性肝炎

肝硬化

肝癌

腹水合并感染

病例9：

脂质代谢异常

患者,女，65岁，退休教师。

近两年来自觉记忆力明显减退，时有头迷头晕。

以前体检时曾提示过高血压，但未予注意.家族中母亲有"心脏病”。

体检:

体温36.7℃，呼吸18次/分,脉博75次/分，Bp170/100mmHg。

体型肥胖。

一般状态校好。

心、肺、肝、脾及神经系统未见异常.

实验室检查：

血常规检查正常；尿液检查:

蛋白（±），其余均正常。

血化学检查：

肝肾功能及酶学检查均正常

TC6.7mmol/L,TG2.1mmol/L,

LDL—C4。

0mmol/L，HDL—C0.7mmol/L

思考题

1。

结合临床资料本例诊断应该从哪几方面考虑？

2.本例实验室检查结果应如何分析?

3.根据临床及实验室检查结果分析,本例初步诊断是什么？

病例讨论

1.结合临床资料本利诊断应从以下几方面：

（1）高血压；

（2）高血脂

2。

本例实验室检查结果主要表现是:

（1）血常规正常,可以排除贫血

（2）尿常规尿蛋白（±）可能与高血压和AS所至肾动脉硬化有关

（3）肝肾功能及酶学检查均正常

（4）血脂检查明显异常，为高脂血症

（TC6。

7mmol/L,TG2。

1mmol/L，LDL—C4.0mmol/L,

均增高:

HDL—C0.7mmol/L，降低）

3。

根据临床及实验室检查结果分析,本例初步诊断是：

（1）高脂血症；

（2）高血压

病例10:

其他生化检验

患者，男，46岁，工人。

嗜睡、烦渴、多饮、疲乏，3个月.近一周来出现恶心、呕吐、极度口渴、尿量明显增多,有头痛，呼吸有烂苹果味。

体检:

体温36.7℃,呼吸26次/分，脉博108次/分，Bp80/50mmHg。

一般状况较差，消瘦，皮肤粘膜干燥，声音嘶哑，呼吸深、快,腱反射迟钝.未见其他异常。

血生化检查:

项目检测结果参考值

钠（mmol/L）132135—145

氯化物（mmol/L）8996-106

钾（mmol/L）6。

53.5-5。

5

碳酸氢钠（mmol/L）6.021—26

肌酐（μmol/L）30053—106

阴离子间隙（mmol/L）437-14

葡萄糖（mmol/L）63。

53。

9—6。

1

血酮体（mmol/L）0.95＜0。

05mmol/L

肝功能检查正常

尿常规检查:

尿胆原1+

胆红素neg

酮　体3+

血　neg　

蛋白质1+　

亚硝酸盐pos

白细胞3+

葡萄糖4+

比重　1。

025

PH值5。

1

维生素C　0

思考题

1.试解释实验室检查结果。

2.结合临床及实验室检查结果,提出本例的最后

诊断。

病例分析

1.本例实验室检查结果主要表现是：

（1）尿常规：

葡萄糖4+,酮体3+，PH值5.1；尿蛋白阴性。

（2）血生化检查表现为高血糖、高血钾、高阴离子间隙、代谢性酸中毒;结合尿常规检查,肌酐升高可能与严重脱水有关.

2。

结合临床及实验室检查结果本利的最后诊断是：

糖尿病

酮症酸中毒

病例11：

临床免疫学检验

患者，女，21岁，大学生。

病史：

因不规则发热1年余，面颊出现红斑1个月，伴疲乏、膝关节疼痛、体重下降而来诊.近一年来，上述症状时而缓解，时而出现，曾几次求治均未确诊.一个月前，两颊部出现红斑，病人自认为是阳光照射所致,未予注意；近日面颊部红斑越来越明显,故来院求治。

体检：

体温38.1℃,呼吸20次/分，脉博90次/分，Bp110/70mmHg。

一般状况良好。

两颊部可见蝶形红斑，表面可见麟屑，略凸出于皮肤表面,边缘不清楚。

肝大,右锁骨中线肋缘下可触及2.0cm,脾未触及。

膝关节无明显肿胀。

未见其他异常。

实验室检查：

项目检测结果参考值

RBC（x1012/L）3.13。

5-5。

0

Hb（g/L）90110-150

WBC（x109/L）4。

86.0—10.0

PBC（x109/L）110100—300

ESR（mm/1h末）700—20

ALT（U/L）880—40

AST（U/L）560-40

Urea（mmol/L）12。

41.78-7。

14mmol/L

Cr（mmol/L）22053-106

ANA（+）均质型（—）

抗dsDNA抗体（+）（—）

抗Sm抗体（+）（—）

C3（g/L）0。

710.82—1.70

尿蛋白（++）（—）

思考题

1.试解释实验室检查结果。

2.结合临床及实验室检查结果，提出本例的最后诊断.

病例分析

1.本例实验室检查结果主要表现是：

（1）血常规检查有贫血（RBC、Hb减低，WBC、PBC正常）

（2）红细胞沉降率加快

（3）肝、肾功能都有损害（ALT、AST；Cr、Urea均增高）

（4）免疫学检查所有指标均异常（作为SLE较特异的标志物ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体均阳性;C3降低）

（5）尿蛋白（++）,说明肾脏也受累

2。

实验室检查结果结合临床症状和体检结果,本例的

最后诊断是:

系统性红斑狼疮（SLE）

病例12:

排泄物及其一般检查1

患者，女，42岁，工人。

胸疼、胸闷一周，咳嗽、发烧3天。

既往健康。

体检：

T39。

8℃，R28次/分，P92次/分，Bp110/70mmHg。

热病痛苦面容，一般状态尚可。

胸部叩诊为浊音,听诊肺呼吸音减弱，胸膜摩擦音（+）；心脏及肝脾无明显异常。

血常规检查：

RBC4。

3X1012/L，HGB125g/L；HCT0.40;WBC14.5X109/L，St0.07，Sg0。

75，L0.15，M0.03；

胸水检查：

比重1。

020，蛋白34g/L，细胞数650X1012/L，N0。

89，L0。

11；革兰阳性球菌（+）

思考题

1.结合病史及临床检查，应考虑为那方面的疾病？

2.根据临床及实验室检查结果,该患的初步诊断什么？

为什么？

病例分析-1

1。

该患应考虑是呼吸系统疾病（肺炎？

胸膜炎？

）

2。

根据临床及实验室检查结果,初步诊断：

急性化脓性胸膜炎

诊断依据是：

（1）临床病史、症状、体征均符合上述诊断

（病程短，胸闷、呼吸困难一周，咳嗽、发烧3天;胸部叩诊为浊音,听诊肺呼吸音减弱，胸膜摩擦音（+）等）

（2）有感染的血象

（RBC、HGB、HCT均正常；WBC、St和Sg升高，并有轻度核左移）

（3）胸水检查是渗出液符合化脓性胸膜炎

（比重、蛋白、细胞数及N都增高；革兰阳性球菌阳性）

病例13：

排泄物、分泌物检验

患者，男，54岁，农民。

近一个月乏力、腹胀、不适；最近一周皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发黄。

既往有慢性肝炎20余年，时好时坏。

没有进行系统检查和治疗.

体检:

T37.8℃，R24次/分，P86次/分，Bp110/68mmHg。

一般状况较差，消瘦，皮肤干燥、发暗无光泽，面部及上胸部可见蜘蛛痣，皮肤及巩膜黄染。

腹部膨隆，赋税征阳性；肝脾触诊不满意。

心肺无明显异常异常。

实验室检查

血液一般检查：

RBC3.8X1012/L，HGB99g/L；HCT0.37；

WBC14.5X109/L，St0。

07，Sg0.75，L0。

15,M0.03；

腹水检查：

比重1.020，蛋白31g/L,细胞数600X1012/L,N0。

89，L0。

11;

癌细胞（+）

临床化学检查：

TP50g/L，ALB20g/L,GLB30g/L；

蛋白电泳ALB0。

40，a10.03，a20.07，β0.15,γ0。

35；

ALT243U/L,AST186U/L,ALP470U/L，γ—GT98U/L,MAO120U/L;

STB180mmol/L，CB85mmol/L

免疫学检查：

HBsAg（+），抗HBs（—），HBeAg（+）,抗HBe（—）抗HBc（+）；AFP（+）

思考题

1。

结合病史及临床检查，应考虑为那方面的疾病?

2。

根据临床及实验室检查结果，该患的初步诊断是什么?

为什么？

3。

你认为还需要增加那些实验室检查项目？

病例分析-1

1.该患应考虑是肝胆系统的疾病

2.根据临床及实验室检查结果，初步诊断:

（1）临床病史、症状、体征及有20余年慢性肝炎的既往史，均符合上述诊断腹胀、皮肤瘙痒、皮肤及眼睛发黄;有蜘蛛痣；腹部膨隆、腹水征阳性；）

（2）有贫血和感染的血象（RBC、HGB、HCT均减低；WBC、St和Sg升高，有轻度核左移）

（3）临床化学检查提示为肝实质损伤并有胆汁淤积及黄疸（TP和ALB减低，A/G比值倒转；ALT、AST、ALP、y-GT和MAO均升高；STB和CB升高）

（4）肝炎免疫学血清标志物检查结果表明为乙型病毒性肝炎，有很强的传染性

（5）腹水检查结果是渗出液（比重、蛋白、细胞数及N都增高；并查到了癌细胞），提示很可能是在乙型肝炎和肝硬化基础又发生了肝癌

病例分析-2

3.为了进一步明确诊断,还应该补查以下实验室检查项目：

（1）尿胆红素和尿胆原

（2）CEA（排除转移性肝癌）

（3）AFP亚型（明确其升高是由于肝癌引起还是肝硬化引起的）

（4）复查腹水时可以再补做粘蛋白定性试验和腹水的细菌学检查

病例14：

临床病原微生物检验

患者，男,32岁，职员。

一周前左鼻翼旁疖肿,因痛痒用手搔挠后局部红肿加重，之后口服土霉素并局部用外敷药,但局部肿胀及疼痛未见减轻；两天来发热、周身不适；今日出现高烧寒战而就诊。

既往健康。

查体：

体温39.8℃，呼吸26次/分，脉博118次/分，Bp120/80mmHg.痛苦面容,左鼻翼根部有（1.5cmX2。

0cm）的疖肿，已破溃，表面有污秽的黄色脓汁及坏死组织，整个左侧面部肿胀，压痛（+）。

心率快，116次/分，心音无异常，腹软，肝脾未触及.

实验室检查

血液一般检查

RBC5.0x1012/L，Hgb150g/L，HCT0。

45，

MCV85fl，MCH28pg,MCHC340g/L，RDW0.14;

PLT200x109/L，MPV10fl,PDW0。

15;

WBC16。

8x109/L，Sg0。

78,St0.12，L0。