未遂管理实施细则.docx

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未遂管理实施细则

发电管理系统

安全健康管理子系统

未遂管理实施细则

GHFD-03-TB-03/XD

2009-04-22发布2009-04-22实施

神华国华徐州发电有限公司

细则控制表

版本

编号

签发

日期

下次复

核日期

编写人

初审人

复审人

批准人

有否

修订

01

200904

2011-04

周广清

杨玉

洪鼎华

赵岫华

本次修订内容：

未遂管理实施细则

本细则执行负责人

本细则执行人

职务：

安健环经理

职务：

安全主管

签字：

杨玉

签字：

周广清

1目的

为对错误做法、违章行为进行管控，发现、统计和纠正不安全因素，掌握人员行为失效规律，消除人员行为失效的影响，实现本质安全，特制定本细则。

2适用范围

本细则适用于国华徐州发电有限公司对未遂的管理，它涉及未遂事故的上报、分析和统计，找出规律，指导安全管理工作。

3引用标准及关联子系统

3.1引用标准

引用标准为海因里希法则

3.2关联子系统

3.2.1风险管理子系统（GHFD-02）

3.2.2运行管理子系统（GHFD-04）

3.2.3检修管理子系统（GHFD-05）

3.2.4危险物品管理子系统（GHFD-06）

3.2.5环境管理子系统（GHFD-07）

4专业术语定义

人身未遂：

有险情发生，但没有造成危害后果，或者危害后果极其轻微的人身不安全事件。

违章行为：

人员出现的不符合规程、标准要求的行为。

5执行程序

5.1未遂报告及管理流程

5.1.1未遂事件（违章行为）发生后，当事人应立即向当班负责人或安健环区域代表报告。

接到报告后，视严重程度由公司/部门或班组安健环负责人在当天组织未遂分析，制定并落实防范措施，并逐级上报至安健环部。

5.1.2责任部门安健环专责人在未遂（违章行为）发生后24小时内将电子版报告（经过部门责任人审核后）上报安健环部。

5.1.3安健环部根据未遂（违章行为）统计结果在网上发布，提出管理的建议指导部门安全管理工作。

5.1.4每半年进行未遂（违章行为）统计分析，回顾未遂管理中的共性和个性问题，作为日常管理中依据及参考。

5.1.5部门安健环专责人负责对发生后的未遂（违章行为）事件的措施进行跟踪。

5.2未遂分析

5.2.1分析要核实检查该项工作前是否进行风险评估；是否需要书面安全工作程序；是否已执行书面安全技术措施或风险预控措施；相应的书面安全技术措施或危险预控单的安全措施是否完备；当事人是否具备能力；员工接受培训情况；安全工器具使用情况；工作地点环境及安全情况；个人安全防护用品使用情况等。

5.2.2如有必要由部门或班组当班负责人组织对该项工作重新进行风险评估，经部门经理审批后在本公司风险管理工程师处备案。

5.2.3如需要培训，责任单位应安排对当事人和相关人员进行安健环知识培训。

5.2.4部门安健环专责人组织各部门人员讨论决定是否必要对工作环境（比如人体工效方面）进行改善。

5.2.5对员工心理素质方面的原因进行分析。

5.2.6直接原因、根本原因分析时参照附录3进行，

5.2.7写出未遂事件分析报告电子版，并经过部门安健环专责人、部门负责人审核后上报安健环部，由安健环管理主管负责统计在公司内及时通报，避免类似事故的发生，各部门在每月的安健环会议上进行学习。

5.2.8对主动报告，认真分析未遂（违章行为）事件的当事人或部门给予鼓励，发现隐匿情况应批评教育。

6职责

6.1本实施细则的执行负责人是安健环部经理，其职责如下：

6.1.1确保细则执行程序畅通；

6.1.2为实施本细则分配和维持所需的资源；

6.1.3负责指导、协助有关部门开展未遂管理工作；

6.1.4提出对细则的修改完善建议；

6.2本实施细则执行人员是安健环管理主管，其职责如下：

6.2.1负责根据未遂事故的统计、分析，每月组织综合原因分析，指导下一阶段安全管理工作。

6.2.2组织协调部门未遂管理事宜，提出对部门的管理要求

6.2.3负责修订本细则

6.3各部门安健环专责人的职责：

6.3.1负责将本部门的未遂（违章行为）事件进行分析，并制定防范措施，编写未遂事件分析报告。

6.3.2在部门建立年度未遂（违章行为）统计分析汇总表

6.3.3在部门组织进行未遂（违章行为）事件的事故回顾，并保留相关记录

6.3.4按照工作实际安排对未遂事件措施落实情况的抽查，并填写《未遂事件措施落实情况跟进表》保留。

6.3.5组织进行部门未遂（违章行为）事件的调查与分析，保证部门内部人员都能够了解。

6.4员工的职责：

6.4.1坚持诚信的原则报告未遂并积极分析发生原因，认真落实改进建议或措施。

6.4.2带头遵守公司的规章制度，制止现场的违章行为。

7检查与评价

部门管理人员应经常检查本部门执行本细则情况，检讨部门未遂管理规范性。

在部门月度例会上对未遂和违章行为进行分析和通报。

8反馈

细则执行人每月应将本公司在执行未遂管理细则中存在的问题及未遂分析在公司月度安健环例会上或安健环简报等其他形式进行反馈；对细则执行程序中存在的问题以及修改建议，向细则监督实施及完善执行人提出反馈报告，经本公司领导审核后，传送到制度监督实施及完善负责人（国华发电营运部）。

每月5日前把安健环综合统计报表报发电营运部安监高级主管

附录

1、未遂事件标准

2、国华徐电公司安健环未遂事件调查报告

3、事故的直接原因与根本原因

附录1：

未遂事件标准

1、人身未遂

1.1未按人机工效及《电业安全规程》有关条款规定进行体力工作。

1.2由于操作不规范，险些造成人身伤害。

1.3由于劳动作业条件欠佳，险些造成人身伤害或未构成DI的轻微伤害。

1.4由于安全防护设施、设备未按要求设置、配带和使用，险些造成人身伤害。

1.5人员精神状态不佳（包括酒后），进入工作现场、工作岗位，险些造成自身、他人伤害。

1.6安全措施不到位，险些造成后果。

1.7高处落物，险些造成后果。

1.8无票工作。

1.9电气运行（检修）人员，未认真核对设备名称、编号误入带电间隔，险些造成后果。

附录2：

国华徐电公司未遂事件调查报告

事件名称

事件编号

发生时间

报告部门

事件经过：

直接原因：

根本原因：

危险源风险分析：

防范措施

落实计划

责任人

计划完成时间

措施是否落实

调查人

部门第一负责人

形成报告时间

未遂表格填写说明：

事件名称：

填写发生的事件名称。

事件编号：

WS－部门－001，第一部分事件性质，用拼音第一个字母缩写组成，如“未遂”写成“WS”；第二部分部门名称，如“发电部”写成“FDB”“维护燃料”写成“WHRL”

第三部分是编号，编号顺序从001开始，以一年为界限第二年重新回到001开始编号。

发生时间：

要写明年月日时分

报告部门：

要写部门名称和班组名称

事件经过：

要将时间、地点、人员、事件的过程要说清晰。

直接原因：

写明造成事件的直接发生的现象。

根本原因：

写明造成直接原因的背后问题，比如：

管理不到位问题、培训不到位问题。

危险源风险分析：

分析可能发生的风险，可能导致的结果。

防范措施：

应根据根本原因制定防范措施，落实责任人和完成时间。

措施是否落实：

写明哪些措施已经落实，哪些没有落实为什么。

调查人：

指安健环专责人；部门第一负责人：

指部门经理要进行审核。

附录3

事故的直接原因与根本原因

一、直接原因：

1、不安全行为（人）

人的因素包含了作业人员的不安全行为或不符标准的操作。

例如：

–无权操作设备

–警告失效

–没有安全措施

–在不安全的速度下操作

–安全设备不起作用

–健康和安全设施的移动

–使用有缺陷的设备

–没有正确使用个人防护装置

–装载不正确

–布置不正确

–不正确的提升方法

–工作位置不正确

–维修运行中的设备

–玩闹

–在麻药/药物/酒精的影响下

2.不安全的条件（工程）

工程因素指存在于现场的任何不安全或不符标准的条件，包括：

–防护或屏障不充分

–个人防护装置不充分或不恰当

–有缺陷的工具，设备或材料

–拥塞或区域受限

–报警系统，信号不充分

–火灾或爆炸危险

–内务管理不好，混乱

–暴露于噪声

–暴露于辐射

–温度极限

–照明过度或不足

–通风不当

–容器的识别/标记

二、根本原因：

1、个人因素

个人因素与个人的过失或不当有关，它包括以下：

a.不适当的身体能力：

–不合适的身高，体重，尺寸，力量

–身体移动受限

–敏感或过敏

–视觉敏锐度有缺陷，包括深度知觉问题

–听力缺陷

–其它感官缺陷

–无能力/损害

–临时伤残

b.较弱的精神能力：

–害怕和恐惧。

–情绪受扰。

–临床精神失调。

–较弱的理解能力。

–判断和推理能力差。

–手和眼睛的调和能力差。

–反应时间慢。

–动手能力差。

–低于一般知识智能。

–失忆。

c.身体压力：

–受伤或生病

–任务需求或持续时间引起的疲劳

–缺乏休息或休息受干扰引起的疲劳

–感官的超负荷引起的疲劳

–暴露于健康方面危险

–暴露于极限温度

–缺氧

–大气压力变化

–不舒适的动作

–血糖不足

–滥用物质（药物，酒精等）的不利影响

–处方药物的副作用

d.精神压力：

–情感超负荷

–精神需求或过于紧张（增加的执行要求）导致的疲劳

–最终的的判断或决定的要求

–超过要求的集中或理解程度

–无意义或不体面的行为

–混乱的指导

–矛盾的要求

–提前碰到的困难

–未解决的矛盾

–挫折

–重复性工作和厌倦

–分类的临床精神疾病

e.缺乏知识

–缺乏经验

–缺乏指导

–缺乏监管

–定位不好（缺乏入门培训）

–初始培训不足

–更新培训不足

–对指令的误解

f.缺乏技能：

–初始指导不充分

–实践不够

–执行不充分

–缺乏训练

–缺乏结构化的在职培训

g.态度或动机不当：

–不正确的执行可获报酬

–正确的执行受处罚

–缺乏适当的激励

–正在进行的事过多或未消除的挫败

–不适当定向性的进攻

–判定能力差

–为省时或成绩而采取的不正确行为

–为避免不舒服或尽全力采取的不正确的努力

–不正确地把精力放在获取关注上

–错误地视为同等压力

–不当的监管范例

–执行反馈不足

–好的行为巩固不够

–差的或不公平的绩效激励或衡量标准

由于缺乏知识或技能，调查员经常用泛泛的字眼来记录基本原因，这种现象产生的原因，也许因为它是最明显，最容易或最迅速满足要求的解决方案。

然而这个结论产生于肤浅的调查，没有考虑根本的原因，任何矫正措施都实现不了长期的解决方案。

工作因素

工作因素与工作环境有关，例如下列因素：

a.领导/监管：

–不清晰或冲突的报告关系

–不清晰或冲突的责任分配

–不正确或不充分的授权

–不适当的政策，程序，习惯

–目的、目标或标准的冲突

–不充分的工作计划或程序

–指导、定位和/或培训不足

–参考文档，说明规范不充分

–损失或暴露的识别和评估不充分

–缺乏监管/管理知识或技能

–资质、经验、和工作需求（个人－工作说明）之间匹配不当

–执行反馈不充分

–缺乏.关注培训和监测（工作观察）的问题

b.工程：

–人机工程/人的因素考虑不周

–设备的标准、说明不足

–设计或结构控制不充分

–操作是否准备就绪评估不充分

–对变化评估不充分

c.购买：

–说明或要求不充分

–材料/设备的研究不充分

–对卖主的说明不充分

–运输路线不当

–移交检查/接受程序不当

–安健环数据交流不充分

–材料处理不正确

–材料存储不正确

–危险识别不充分

–抢救实施不正确的

–废物处置方式不正确

d.维护：

预防程序不充分

–需求评估

–检查，巡查和报告

–润滑和维修

–调整/装配

–清洁和防腐层

修缮措施不足

–需求的交流

–需求的计划安排

–单元测试

–部件的移位/替换　

e.工具和设备：

–风险和相关需求的评估不足

–人的因素和人机环境考虑不周

–标准或说明不充分

–实用性不足

–调整/修理/维护不足

–抢救和改造不当

–对不适合项目的转移和替代不当

f.工作标准：

标准开发不充分

–清单和暴露的评估及需求

–过程的分类

–职工参与

–不一致的标准/程序/原则

标准的交流不充分

–出版

–分发

–翻译成相应的语言

–用标记、颜色代码、工作援助加强

标准的维护不充分

–工作流程的跟踪

更新

标准/程序/规则使用的监测不充分。

g.磨损：

–使用计划不当

–不正确延长使用寿命周期

–检查和监测不充分

–使用没有资质或未经培训的职工

–为了错误的目的使用

–在不正常或不利条件下使用

h.滥用或误用

监管放松

–故意的

–无意的