肺癌外科治疗新进展.ppt

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肺癌外科治疗的新进展,一、肺癌流行概况,肺癌是世界各国常见的恶性肿瘤之一,是目前人类癌症死亡的主要原因,并被认为是当今世界对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤。

从全球范围来看，近半个世纪以来肿瘤的发病率在不断地增长，尤其在工业发达的国家更加突出。

90年代以来，由于吸烟、被动吸烟、环境污染、特别是大气的污染，在世界各地肺癌的发病率和死亡率在不断上升。

1997年世界卫生组织国际癌症协会登记死于肺癌的人数占恶性肿瘤死亡率的30%。

美国1990年肺癌的发病数为15.4.万人,死亡14.6万人。

英国肺癌男性发病为62.4/10万,女性为22。

8/10万；加拿大男性发病为65.4/10万，女性28.0/10万。

北京1992年肺癌的死亡率为35/10万左右。

上海1989年男性肺癌发病居恶性肿瘤首位，在女性为第三位。

近十年以来上海市肺癌的发病率已增加6倍,香港的肺癌病例占该地区全部恶性肿瘤的1/3以上。

澳门地区肺癌死亡率居恶性肿瘤之首，19931997年均死亡率为21.5/10万（男27.6/10万，女16.0万）。

在新疆肺癌的发病也呈不断上升趋势，少数民族肺癌发病也有逐渐增长的趋势。

90年代以来我国肺癌的流行病学特点是,1）年轻肺癌病例增多2）腺癌病例的发病率在女性继续增长，男性鳞癌病例减少。

小细胞肺癌病例增多。

90年代以来我国肺癌的流行病学特点是,3）首发症状不明显，就诊病人多为中、晚期。

4）仅有20%的病例能接受根治性手术，远期生存率只有30%-40%，实际上也只有11%左右的病人受益于手术治疗。

二、肺癌分期（国际抗癌联盟1997年TNM分期标准）,T:

原发肿瘤Tx不能对原发肿瘤进行评定,即往经痰液或支气管刷检找到恶性肿瘤细胞,但影象学或气管镜下未发现肿瘤.T0无原发肿瘤的根据Tis原位癌,肺癌TNM的定义,T1肿瘤最大直径3cm（周围为肺或胸膜脏层,支气管镜下病变范围未超过叶支气管近端（例如未侵犯主支气管）T2肿瘤具有下列特征或范围1.最大直径3cm；2.侵犯主支气管，但距隆突2cm；3.侵犯脏层胸膜；原发肿瘤扩展至肺门区，伴有阻塞性肺炎或肺不张，但未达全肺。

T3任何大小的肿瘤直接侵犯以下列部位之一：

1.胸壁、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包或肿瘤侵犯主支气管。

2.距隆突小于2cm，但未累及隆突。

3.伴有肺不张和阻塞性肺炎范围达全肺。

T4任何大小肿瘤直接侵犯以下部位之一：

1.纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突2.恶性胸水或心包积液，3.在原发肿瘤的同一肺叶伴有卫星病灶。

N区域淋巴结Nx未确定区域性淋巴结的转移情况N0无区域性淋巴结转移N1支气管旁和（或）同侧肺门淋巴结转移，或由原发肿瘤直接侵犯N2同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移或受侵N3对侧纵隔、肺门，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。

M远处转移Mx未确定是否有远处转移M0无远处转移M1有远处转移（在同一侧胸腔另肺叶发生肿瘤也属M1）,肺癌的临床分期（不包括隐性肺癌，即TxN0M0）,0期TisN0M0a期T1NOMOb期T2N0M0,肺癌的临床分期（不包括隐性肺癌，即TxN0M0）,a期T1N1M0b期T2N1M0T3N0M0,肺癌的临床分期（不包括隐性肺癌，即TxN0M0）,a期T3N1M0T1N2M0T2N2M0,肺癌的临床分期（不包括隐性肺癌，即TxN0M0）,b期T4N0M0T4N1M0T4N2M0T1N3M0T2N3M0T3N3M0T4N3M0,肺癌的临床分期（不包括隐性肺癌，即TxN0M0）,任何T任何NM1,三、肺癌外科治疗的现状：

目前肺癌的治疗原则仍是争取早期手术治疗，对中晚期肺癌病例，根据病情先行化疗、放疗，待肿瘤灶缩小后再择期手术，或是先手术，术后给予化疗或放疗。

对部分伴有合并症的晚期患者，如肿块压迫引起呼吸道梗阻，阻塞性肺炎，肿瘤侵蚀引起出血，如身体一般情况允许，应争取尽快手术，术后加以化疗或放疗，主要目的是为了减少并发症，提高晚期病例的生活质量。

近年由于外科技术的改进，积极开展心包内处理肺静脉；肺动脉成形，上腔静脉修补、搭桥和移植，心房部分切除，袖状切除支气管成形及隆突切除重建等高难度手术操作。

目前我国肺癌外科治疗水平已接近或达到国际水先进平，部分领域处于国际领先水平。

1.常规肺叶切除肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结廓清术是当前肺癌外科最常用的术式，约占肺切除总数的60%-70%。

2.全肺切除由于期肺癌和中心型肺癌在临床上仍占较大比例，目前全肺切除术还是肺癌外科治疗的主要方式。

占肺切除总数的，居第二位。

在绝大多数情况下，全肺切除术必须能达到彻底根治时才进行，否则尽量避免。

心包内处理肺血管提高了手术的安全性和根治性。

不再提倡有癌性胸水的胸膜全肺切除。

侵及隆突的袖式全肺切除手术死亡率高，年生存率低，应慎重选择病例。

3、支气管袖式成型肺叶切除袖式成型肺叶切除治疗肺癌的术式自PriceThomas于1956年最早报道以来,目前以在肺外科领域被广泛应用,取得了满意的临床效果。

其优点是：

不能接受全肺切除且心肺功能损害的肺癌患者，或肺功不良的高龄患者得以手术治疗，从而扩大了手术适应证，提高了手术安全性，降低了手术死亡率；,部分中心型肺癌病例获得与全肺切除同等的肿瘤切除彻底性，并能最大限度地保留同侧正常肺组织，5年生存率明显优于全肺切除术；,近年来发病率逐年上升的第二原发性肺癌，双侧肺癌和肺转移癌的患者提供了再次手术的机会。

手术时支气管残端病理检查应列为常规，以确保肿瘤切除彻底和预防术后吻合口复发。

必要时增加支气管切除长度，行肺段支气管成型或隆突成型术。

我国支气管成型术水平。

袖式支气管成型术占40%（见表1）隆突成型肺切除术占0.6%。

表1支气管袖切成型肺叶切除治疗中心型肺癌的远期结果,4.肺部分切除（楔型肺切除术）只限于早期周围型肺癌，或因心肺功能不全难以耐受常规肺叶切除的病例，手术应严格遵循无癌操作原则，术中应常规行胸腔淋巴结廓清术。

对于早期周围型肺癌病例，此述式能否替代常规肺叶切除术，大家看法不一，国外已有研究机构进行前瞻性研究。

局限性肺切除术只适于高选择性的病例，选择得当可预防局部复发，并获得良好效果而又几乎无损于原有肺功，近年来胸腔镜手术（VAST）治疗肺癌的报道日渐增多。

（见表2）,肺叶切除（袖状切除）,全肺切除,肺楔型切除,中央型肺癌,周围型肺癌,良性肿瘤,肺癌病理组织学,表2肺部分切除术治疗肺癌的远期结果,姑息性切除（palliativeoperation）:

凡手术切除时胸腔内仍有残存癌（病例组织证实）,或手术时认为切除彻底,支气管残端虽肉眼观察正常,但显微镜下仍见有残存癌细胞者,则称为姑息性切除,癌组织残存处术中标记,术后补加放疗。

肺癌的姑息性切和根治性切除的含义,根治性切除（radicaloperation）:

将原发病灶极其转移淋巴结完全切除干净。

根治性切除是理想的外科治疗手段。

只要条件允许尽力争取根治切除，以便为更多肺癌患者创造长期生存机会。

肺癌根治术不仅要求术者肉眼判定达到根治，更重要的是清除的淋巴结和切断的支气管残端在镜下无癌细胞残留。

为达到这一目的，特将肺癌根治术分为以下4个等级：

根1（R1）：

原发癌和1站淋巴结切除者；根2（R2）:

原发癌和1、2站淋巴结清除者；根3（R3）:

原发癌和1、2、3站淋巴结切除者；,根4（R4）:

原发癌和1、2、3、4站淋巴结切除者。

应当指出的是，上述4个等级的根治是指手术清除淋巴结的范围，并不代表根治术后的效果。

目前肺癌的手术切除率提高到80.4%-91.4%,并发症的发生率降至10%左右,手术死亡率也下降至3%以下,术后5年生存率达30%-40%,其中早期肺癌的5年生存率达80%-85%。

影响肺癌术后远期生存的主要因素有：

1.肿瘤的大小与外侵2.淋巴结转移情况3.手术类型，是否为根治性切除4.特别是病理类型和病理分期。

5.术后是否化疗和放疗。

国内外早以公认：

、期肺癌病例均应手术治疗。

a期非小细胞肺癌病例应积极手术治疗，而a期中N2病例仅T1-2病例，及能根治切除的T3病例适应手术治疗。

b期非小细胞肺癌不宜手术治疗。

小细胞肺癌手术治疗仅适应期和期病例，而期病例的手术疗效差。

小细胞肺癌术前和术后均应辅以化疗和放疗，全肺切除约占肺切除的1015%，病情允许，应尽量采用袖式切除以减少全肺切除，袖式切除既能做根治性切除，又能保留较多有功能肺组织，改善术后生活质量及延长生存期。

5、体外循环技术将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除。

.,1997年日本学者Yamamoto等报告一例右肺中心型肺癌，肿瘤穿过心包侵及左心房，并在左心房腔内形成一6.5cm4.5cm3.0cm大小癌栓,在体外循环下切开左心房,摘除癌栓,切除部分左心房壁,并行右全肺切除,术后恢复顺利。

继而Kugai（1例）、Shirakusa（4例）、Nakao（1例）、Yamato（1例）、Okubo等（例）、Gillinov等（4例）、Ricci等（14例）、周清华等（1例），共报道27例。

此类手术优点是：

1.心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。

2.手术彻底，无引起大出血的危险。

3.术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、隆突和支气管重建术。

4.可防止术中肿瘤细胞的血行播散。

6、肺癌的扩大切除：

在以肺叶切除为主的基础上，施行受侵组织和器官的扩大切除。

对侵犯胸壁的肺癌应尽量行整块切除，胸壁切除范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋骨。

前后缘做肋骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块切除。

包括肋骨、胸膜、肋间肌和/或浅层胸壁肌。

Pone等报道肺癌合并胸壁切除的5年生存率为35%。

Patterson报告35例，5年生存率为38%，其中13例术后加局部放疗者5年生存率为56%，术后放疗明显提高生存率。

7、扩大胸主动脉切除：

肺癌尤其是右上叶癌容易直接侵及胸主动脉。

以往对这种肺癌，无论是术前诊断，还是术中探查确诊，均被视为外科治疗的禁忌症，而仅给予化疗或放疗。

偶有放疗中主动脉穿通大出血死亡。

近年来，肺切除扩大胸主动脉切除的报道：

正津报道4例；Matsumoto等报道3例；Shinada等报道3例；Nakahara报道3例；周清华报道3例。

肺癌施行肺切除合并部分胸主动脉切除、人造血管置换术，周清华报道1例存活8年,8、扩大上腔静脉切除：

肺癌合并上腔静脉综合征是肺癌最严重的并发症之一，患者一旦出现上腔静脉综合征，绝大多数病人在3个月以内死亡。

外科旁路术和经皮血管内放置内支架只能缓解上腔静脉梗阻，患者短期内死于癌转移或复发。

近年来，国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管置换术获得较好临床效果，部分患者获得长期无癌生存。

Magnan报道10例，1，3，5年生存率分别为70%，25%，12.5%。

1991年Dartevelle等报道22例，全组术后死亡率为4.5%，5年生存率为48%。

肺癌伴扩大上腔静脉切除术后给予抗凝治疗，术后补充化疗和放疗。

9、扩大左心房切除术：

肺癌侵及心包或沿肺静脉累及肺静脉基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。

过去对这类病人均放弃手术，目前则主张采用扩大左心房切除，甚至在体外循环下施行手术。

1997年Yamato等对8例侵及左心房的T4肺癌施行肺切除+扩大的部分左心房切除术，其中3例生存超过5年。

周清华报道40例，其中生存时间最长者已达10年。

肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切除术，适应证选择的原则是：

心肺肝肾功能耐受手术者；CT、MRI检查、全身放射性核素骨扫描检查，确定肺癌局限于一侧胸腔，而无对侧胸腔和远处转移；非小细胞肺癌；无癌性心包炎者；估计左心房切除范围小于1/3者。

10、对肺转移癌的治疗肺转移癌术后5年生存率已达2837%，主张对肺转移癌不论是孤立性或单侧多发性，还是双侧肺转移癌，均应争取手术治疗。

只要临床判断可以切除，就不必考虑转移癌的倍增时间和无癌时间。

对转移性肺癌冷冻治疗已有20年经验，其5年生存率达28.1%。

对年老体弱或心肺功能不全不能接受手术治疗者，或经放疗、化疗无效的中期肺癌患者，采用电化学治疗的5年生存率达28.4%。

四、外科手术与多学科综合治疗,经过近半世纪的努力，我国肺外科已顺利度过提高手术切除率，减少并发症及降低手术死亡率的阶段。

但临床实践证明，单纯手术治疗难以延长病人术后的5年生存率。

自1990年以来，全国各地广泛开展肺癌综合治疗的临床研究，现已取得初步成果。

小细胞肺癌的综合治疗：

北京结核病胸部肿瘤研究所总结手术切除474例小细胞肺癌的治疗效果综合治疗组5年生存率为34.5%，单纯手术组只有11.54%。

且显示术前化疗较术后治疗的病例预后好。

手术适应证为期，期及部分a期病例。

肿瘤直径3cm者先行化疗再做手术。

术前已估计肿瘤侵及重要脏器的病例，先作放疗后手术，可以提高手术切除率。

非小细胞肺癌（NSCLC）的综合治疗：

上海胸科医院用非小细胞肺癌标本作药敏试验。

发现各种类型的NSCLC对长春花碱酰胺的敏感率最高，总敏感率为72.5%。

辽宁省肿瘤医院对a期肺癌术后辅以化、放疗，其效果较单纯手术好.术后5年生存率分别为22.72%和30%。

目前对术前化疗、放疗的综合治疗方案是两个疗程铂类药物加长春花碱类药物后，加放疗作为期小细胞肺癌的标准治疗。

铂类药化疗伴放疗（大于55Gy）治疗期非小细胞肺癌以为大多数医院接受。

肺癌淋巴结廓清程度对预后十分重要。

只有广泛清除了肺内和纵隔淋巴结，才能达到根治性切除的要求。

（肺淋巴结引流的特点见表3）,解放军总医院对心肺功能低下或高龄的T1N0M0周围型肺癌病例选择局限性切除手术，术后5年生存率达71.4%，与肺叶切除术后病例5年生存率75.3%无明显差异。

表3肺淋巴引流特点,中山医科大学肿瘤医院提出对非小细胞肺癌术后复发或转移的病例，不应放弃手术治疗，认为多次手术摘除是唯一的治疗方法。

1997年5月起，北京医科大学人民医院胸外科已先后为4例中心型肺癌病人施行自体肺移植术，其中2例康复尚可。

90年代以来随着激光医疗的发展，刀介入治疗的开展和内窥镜诊治技术的推广为肺癌的治疗增加了新的手段。

五、分子生物学在肺癌外科的应用前景:

肿瘤细胞与正常细胞最主要的区别在于肿瘤细胞具有不受控生长增殖性。

而癌的转移是在癌细胞获得不受控生长增殖能力的基础上出现的性状。

正常细胞的生长和增殖能力与整体相适应。

细胞分裂受到严密的调控，由于某些原因解除了细胞的增殖受控性，导致细胞自由增殖，即为癌变。

细胞癌变后，癌细胞产生的后裔仍然是癌细胞，这证明癌变是细胞发生遗传性改变的过程,细胞增殖如何丧失调控，变成自由增殖的癌细胞，这涉及到众多基因调控发生改变的过程，同样，肺癌的发生也是一个多基因多阶段的过程，肺癌细胞的基因型及表现型均有众多改变,表现为癌基因、抑癌基因、肿瘤相关基因的点突变、扩增、异位和缺失，以及某些抗原分子的异常表达。

近些年来，大量肺癌的分子生物学研究表明，以知与肺癌的发生和发展有关的基因已达20多种，其中显性癌基因的变异以ras、myc和c-erB-2基因为主。

几乎三分之一的肺癌病例出现ras基因突变，其中以k-ras基因突变为最明显，其突变点主要集中于密码子12、13和16。

k-ras基因突变多见于肺腺癌和大细胞癌，隐性抑癌基因p53是人类癌症中最常发生突变的一种。

它在小细胞肺癌、鳞癌、大细胞癌和腺癌的突变率分别为70%、65%、60%和33%。

由于分子生物学及相关学科的发展，应用基因治疗疾病的设想成为现实。

基因治疗：

1）是通过基因转导赋予靶细胞一种新功能。

2）改变靶细胞的某些基因表达，从而达到治病的目的。

有80%的肺癌患者在确诊时以不能手术，绝大多数非小细胞肺癌患者对放疗和化疗不敏感，成为临床治疗的首要问题。

随着肿瘤分子生物学研究的深入和医学分子生物学研究的进展，进一步认识了肺癌发生、发展和转移的分子机制。

针对肺癌发生的分子环节进行干预，如针对肺癌细胞的抑癌基因和原癌基因异常而进行的抑癌基因替代和反义基因治疗。

针对其免疫功能和药物抵抗而进行的免疫基因治疗和多药耐药基因、药物敏感基因治疗。

一些肺癌基因治疗的研究已获准进行临床试验。

如p53抑癌基因的肺癌基因治疗已进入期临床。

六、肺癌早期诊断中有待解决的问题：

目前采用的辅助诊断方法有：

X线检查：

包括x线平片、断层、支气管碘油造影、胸部CT检查等，其阳性检出率可达90%以上。

纤维支气管镜检查阳性检出率达60%-80%。

X线检查（中心型肺癌）,X线检查（中心型肺癌）,纤维支气管镜检查,纤维支气管镜检查,CT检查,CT检查,痰脱落细胞学检查阳性检出率为50%-60%。

但有10%-20%假阳性率。

磁共振成像（MRI）可以明确肿块与周围脏器关系，如肿块包绕1/2大血管，可能不易切除，如超过3/4则不必手术探查。

MRI还可明确肿大淋巴结的部位及数量。

痰脱落细胞学检查,经皮肺穿刺（在CT、超声监测下，以细针进行，阳性率在恶性肿瘤为74%-96%）并发气胸发生率为20%-35%。

纵隔镜检查活检淋巴结的阳性率为40%，多于40%的病例避免作开胸探查术。

但假阳性率为9%-10%。

目前认为如发现2、4、7组淋巴结肿大，应做纵隔镜检查，约有0.05%死亡率。

骨显像或发射型计算机体层（ECT）由于骨转移病灶血流丰富，新陈代谢旺盛，成骨活跃。

亲骨的99mmTc-MDP（二甲基二磷酸）在骨转移灶浓聚，在x线骨片发现病灶之前3个月，骨扫描即可提前发现。

当病人出现骨疼痛时，其阳性率可达35%-40%。

正电子计算机体层（PET）应用-18Ffluoro-2-deoxy-D-glucose（FDG）作全身正电子发射体层像（PET）,可以发现难以预料的胸外转移灶.但是在纵隔肉芽肿或其它炎性淋巴结中PET检查有假阳性.PET检查为术前分期提供更为精确的资料,七肺癌的手术适应证,临床分期：

、期及a期的非小细胞肺癌。

T不大于cm，肿瘤仅侵及纵隔、心包、胸膜、胸壁及接近隆突；淋巴结上限为N2，仅同侧纵隔内有转移淋巴结；M为，尚无远处转移。

小细胞肺癌只限于期及期。

如术中发现N2病变，也可争取作根治性切除。

对尚未定性的小结节影，即使观察年以上，如影象诊断偏向于肺癌，也应积极手术探查，术中冰冻确定术式。

（4）对肺癌并发孤立脑转移病例，应先作颅脑转移灶手术再作肺原发病灶，身体情况允许也可同时进行。

（5）对T4N3，甚至有少量恶性胸液，大量心包积液的病例，为解除梗阻性肺炎，癌性高热和呼吸困难，低心排，低氧血症，也考虑作姑息性切除，肺内孤立的转移性或复发性病灶应积极手术治疗。

肺癌合并心率紊乱或冠心病的病例，可同期或分期作射频消融，安临时心脏起博器，作冠脉球囊扩张，安放金属支架或冠心搭桥，然后作肺癌手术。

T区肿瘤侵犯上腔静脉，引起上腔静脉综合症，为解除梗阻争取切除肿瘤后作静脉搭桥或人工血管置换术。

八、手术禁忌症,T4肿瘤侵及心脏、大血管、气管、食管、隆突或有恶性胸液，N3对侧已有转移淋巴结，锁骨上腋下淋巴结转移。

M1肝、肾上腺、骨转移。

以下肺通气功能指标为手术禁忌：

最大通气量2.5立升时可考虑全肺切除术，FEV11-2.4立升之间的病例，即使作肺叶切除也应慎重。

三个月以内有心绞痛或心梗史，心衰严重及三个月内有脑血管意外的病例均禁忌肺切除术。

九肺癌手术治疗为主的综合治疗的效果,近20年来，我国肺癌外科治疗水平及疗效有了明显的提高，根据全国六所大医院近9000例病人的统计资料，手术切除率已提高到80%-91%，术后并发症发生率为2%-22%，术后30天内死亡率下降至3%以下。

但肺癌切除术后5年生存率提高并不明显，仍为27%-42%。

根据国内外资料分析，影响术后疗效的因素较多。

包括手术性质、淋巴结有无转移、肿瘤大小及侵犯程度，手术方式和病理类型。

根据国内外随访资料表明：

根治性切除术后5年生存率42.9%显著高于姑息性切除的17.2%；有无淋巴结转移者术后5年生存率有明显不同，N0组为49.4%，N1组为28.3%，N2组为18.2%。

肿瘤大小，T1,T2,T3和T4组术后5年生存率分别为56%，40.7%，17.3%及25,国内资料表明，期的5年生存率分别为54.7%，29.7%及22.5%。

袖式切除术5年生存率达53.9%，肺叶切除为38.3%，全肺切除为31.2%，部分肺切除为29.4%。

国内综合资料表明鳞癌5年生存率为40.5%，腺癌为33.3%，小细胞肺癌为36.8%，大细胞癌为17.2%。

十、肺癌外科及综合治疗的展望,肺癌外科治疗已有60多年的历史，随着社会的进步和科学技术的发展，一些新理论新技术不断地被发现并在肺癌外科中应用，使外科治疗有了新的发展。

但我们必须清醒的认识到肺癌外科治疗的总治愈率、术后5年生存率仍不尽人意，有待提高。

目前外科治疗的肺癌病例绝大部分属中、晚期，为能使更多的早期肺癌得到早期手术的机会。

首先需要肺癌基础知识的普及和宣传，要对高发区进行普查，每个部门加强定期体检等。

采用标准化的、规范化的、个体化的、行之有效的、以外科手术为主的综合性治疗模式。

肺癌外科治疗要求规范化、标准化。

随着科学技术的发展、人们对肺癌生物学行为、分子病因学认识的不断加深，以及新技术在肺癌外科手术中的应用，在下世纪以外科手术和基因治疗为主的新的综合治疗模式，必将成为人类最终战胜肺癌的新手段。

谢谢各位！