亚健康状态测试问卷.docx
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亚健康状态测试问卷
亚健康状态测试问卷
前言:
有关专家指出,“亚健康状态”是一种介于有病与无病之间的状态,表现为:
经常感觉身体不舒适,容易疲劳,睡眠不好,食欲不振,或常感觉头疼。
工作节奏的加快、体育锻炼次数下降,不健康的生活习惯是导致广大人群陷入“亚健康”状态的主要原因。
此次《芝元堂茶疗专家组针对于亚健康人群调查研究》,通过问卷、体质检测等方式了解被测基本体质状况,为您提供健身、营养及生活方式建议,以此来提高人群的整体健康水平。
为了您的健康,请如实填写、快速作答问卷部分。
该调查不涉及个人隐私,仅作科学研究。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心。
一、个人基本情况
姓名性别□男□女年龄
文化程度□研究生□本科□大专□其他
最近体检结果有无异常□有□无
有下列疾病(1项以上)病史,建议您不要参加体质测试
□冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病
二、问卷部分
A、运动情况调查(第1个问题回答“否”即可跳过此项调查)
1、您是否参加体育锻炼?
□是□否
2、您每周参加几次体育锻炼?
□1-2次□3-4次□5次以上
3、平均每次体育锻炼的时间?
□30分钟以下□30-60分钟□60分钟以上
4、您参加体育锻炼的主要目的是?
□防病治病□减肥、健美□提高运动能力
□减轻压力、调节情绪□社交□其他
5、您经常参加体育锻炼的项目是?
□跑步□游泳□长走□登山□自行车□健身操(舞)
□球类□武术□其他□健美、力量练习
6、您参加体育锻炼的主要形式是?
□工作时间组织□业余时间组织□业余时间自发
7、您参加体育锻炼的场地是?
□免费运动场馆□收费运动场馆□公路或街道□居室
□办公室□公园□空地□其他
8、影响您参加体育锻炼的主要原因是?
□无兴趣□没时间□无经费□无场地□缺乏技术指导□其他
B、亚健康量表
(一)躯体感官
1.自察健康状态:
□很好□好□一般□较差□差
2.自察体力状态:
□很好□好□一般□较差□差
3.自察食欲:
□很好□好□一般□较差□差
4.自察睡眠:
□很好□好□一般□较差□差
5.二便情况:
□很好□好□一般□较差□差
6.自觉疲劳否:
□没有□偶尔□有时□经常□总是
7.晨起有倦怠感:
□没有□偶尔□有时□经常□总是
8.头痛、背痛:
□没有□偶尔□有时□经常□总是
9.咽痛、关节痛:
□没有□偶尔□有时□经常□总是
10、易感冒、发烧:
□没有□偶尔□有时□经常□总是
(二)心理状态
1.自觉适应能力:
□很好□好□一般□较差□差
2.自觉记忆力:
□很好□好□一般□较差□差
3.自觉精力集中否:
□很好□好□一般□较差□差
4.自觉反应能力:
□很好□好□一般□较差□差
5.自觉烦躁忧郁:
□没有□偶尔□有时□经常□总是
(三)社会适应
1.自觉工作能力:
□很好□好□一般□较差□差
2.自觉工作负担:
□很轻松□轻松□一般□较重□很重
3.人际关系情况:
□很好□好□一般□较差□差
4.家庭关系情况:
□很好□好□一般□较差□差
5.自觉生活充实否:
□很好□好□一般□较差□差
C、自测问卷
(一)亚健康自测
您的亚健康程度,您的饮食习惯,面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平,均可通过此套测评反映。
参考我们提供的建议,可帮助您恢复和保持健康的良好状态,更好地抵御疾病侵袭。
□早上起床时,常有头发丝掉落。
(5分)
□感到情绪抑郁,常常发呆。
(3分)
□经常忘记已经想好的事。
(10分)
□害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。
(5分)
□不想面对同事和上司,有自闭式的渴望。
(5分)
□工作效率下降,上司已表达了对你的不满。
(5分)
□工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。
(10分)
□工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。
(5分)
□常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。
(5分)
□对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水,休息身心。
(5分)
□不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。
(2分)
□晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中,睡眠质量也很糟糕。
(10分)□感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛,经常感冒。
(5分)
□性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了?
(10分)
□您的总分是:
对照以上症状,测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了?
如果您的累积总分超过30分,就表明健康已敲响警钟;如果累积总分超过50分,就需要坐下来,好好地反思你的生活状态,加强锻炼和营养搭配等;如果累积总分超过80分,赶紧去医院找医生,调整自己的心理,或是申请休假,好好地休息一段时间吧!
(二)健康自测
□食欲好,吃得香
□入睡快,睡得熟
□无吸烟、饮酒习惯
□每天定时大便,大便通畅
□生活有规律,不轻易打破
□体重比较稳定,无大起大落
□不易感冒
□无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况
□起床后身心舒畅,头脑清醒,无疲倦感
□一天中总觉得身体轻松舒畅
□全天工作结束后,仍有精力干点什么
□有自己的兴趣和爱好
□一天中有休闲的时间
□善于忘记烦恼和琐事
□大部分时间心情快乐,不易发怒
□有感兴趣的锻炼项目,并能坚持
□早晨起床时,总觉得新的一天多么美好
恭喜您答完了所有问题,2周内您将得到我们为您量身定做的健康指南。
祝您健康每一天,快乐每一天,生活更美好!
谢谢合作!
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