最新HAESC室性心律失常处理与心源性猝死预防指南Word下载.docx
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●异丙肾上腺素
●钙通道阻滞剂
●钾及镁盐
●抗地高辛抗体
7、临时和永久起搏
8、超速起搏
9、脊髓调节
10、左心去交感神经
11、冠状动脉血运重建
12、植入植入型心律转复除颤器（ICD）
13、ICD的辅助治疗（导管消融、外科切除、药物治疗）
14、生活方式的改变
15、合并情况的处理
16、与特殊人群相关的室性心律失常和心源性猝死
●运动员
●性别和怀孕
●老年患者
●儿科患者
●植入ICDs的患者
●药物导致的心律失常
（四）需要考虑的主要临床预后
●康复和窦性心律的维持
●异位病灶的成功消融
●血液动力学功能
●生活质量
●治疗的不良反应（如抗心律失常药物的毒性）
●心脏骤停的预防
●心脏骤停的成功复苏
●死亡率
二、室性心律失常和心源性猝死的分类
表1 室性心律失常的分类
以临床表现分类
血液动力学稳定
无症状
缺乏心律失常导致的症状
症状轻微（如心悸）
患者可诉在胸部、咽部、颈部有下面描述的悸动感觉：
●象敲打、奔跑的心跳感觉
●心跳引起的不舒服感觉
●感觉心跳有跳跃或停顿
血液动力学不稳定
晕厥前兆
患者主诉有下列描写的晕厥前兆：
●眩晕
●头晕
●昏倒
●“灰色眩晕”
晕厥
突然意识丧失伴有因感觉缺失导致的不能维持体位，患者自诉或目击者代认患者意识和体位自然恢复。
患者也可于仰卧位时出现晕厥
心源性猝死
由于循环意外停止而导致的突然死亡，通常是由症状开始1小时内的心律失常导致的
心脏骤停
由于循环意外停止而导致的突然死亡，通常是由症状开始1小时内的心律失常导致的，但是医疗干预可逆转该事件（例如除颤）
以心电图分类
非持续性VT
持续三个或更多个心跳，在30秒内自动停止
VT是由心室以大于100次/分（周长小于600ms）的频率发出的连续三个或更多个波群的心律失常
单形性
单一形态QRS波群的非持续性室速
多形性
周长在600至180ms之间变动的多种形态的非持续性室速
持续性VT
VT持续大于30s和/或因血液动力学恶化而需要在30s内中止
稳定的QRS波群单形性持续性VT
稳定的QRS波群周长在600～180ms之间呈周期变化的或多形性的持续性VT
束支折返性VT
由于希-浦系统折返导致的VT，通常伴有LBBB；
常发生于心肌病时
双向性VT
肢导QRS波群的电轴随心跳呈上与下交替改变
尖端扭转性VT
VT与长QT或QTc有关，发作时心电图以QRS波群的波峰围绕等电位线扭转为特征
●“典型的”由“长-短-长”配对间期始动
●短的配对变异由正常-短配对间期始动
心室扑动
规则的室性心律失常（周长变化小于30ms），心率大约为300bpm（周长－200ms）伴单形性的QRS波群；
在连续的QRS波群间没有等电位线
心室颤动
快速、通常快于300bpm/200ms（周长小于180ms），显著不规则的心室率，伴QRS波群的周长、形态和振幅显著变化
以疾病种类进行分类
慢性冠状动脉心脏病
心力衰竭
先天性心脏病
神经性机能紊乱
结构正常的心脏
婴儿猝死综合征
心肌病
扩张型心肌病
肥厚型心肌病
致心律失常性右室心肌病
注：
bpm＝每分钟心跳次数；
LBBB＝左束支传导阻滞；
ms＝毫秒；
s＝秒；
VT＝室性心动过速。
三、室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现
正常人或心脏病患者均可发生室性心律失常。
心脏病的临床表现、严重性和类型有很大的重叠性（见下表2“室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现”）。
例如，稳定的和耐受良好的室速（VT）可发生于患有陈旧心肌梗死和心室功能障碍的患者中。
临床预后以及治疗除了根据临床表现，还应根据症状负荷以及潜在心脏病的严重性进行个体化干预。
表2 室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现
● 患者没有症状，伴或不伴心电图异常
● 患者具有可能由室性心律失常导致的症状
●心悸
●呼吸困难
●胸痛
●晕厥或晕厥先兆
● 室性心动过速，血液动力学稳定
● 室性心动过速，血液动力学不稳定
● 心脏骤停
● 心室停顿（窦性停搏，房室性传导阻滞）
● 室性心动过速
● 心室颤动
● 无脉性电活动
静息心电图
I类
所有评估室性心律失常的患者都应作静息12导联心电图（ECG）。
（证据水平：
A）
运动试验
1、根据年龄、性别和症状判断具有中度或重度冠心病（CHD）可能性的室性心律失常成年患者推荐进行运动试验，以诱发缺血改变或室性心律失常。
B）*见表4中“ACC/AHA2002运动试验最新指南”CHD的可能性的进一步解释。
（See"
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2、在已知或怀疑运动导致的室性心律失常，包括儿茶酚胺依赖性VT的患者中，无论年龄多大，运动试验均可诱发心律失常，达到诊断目的，并能明确患者对心动过速的反应。
B）
Ⅱ类
运动试验在评估已知运动导致的室性心律失常患者对药物或消融治疗的反应中是有效的。
Ⅱb类
1、室性心律失常患者和根据年龄、性别和症状判断具有低度CHD可能性的室性心律失常患者，运动试验可能有益。
*（证据水平：
C）*见表4中“ACC/AHA2002运动试验最新指南”CHD可能性的进一步解释。
2、在中年或老年没有其他CHD证据的患者中，运动试验可能对孤立性室性早搏（PVCs）的检测有益。
C）
Ⅲ类
见表1中“ACC/AHA2002运动试验最新指南”禁忌症。
B）（See"
动态心电图
1、当需要通过检测心律失常、QT间期改变、T波电交替（TWA）或ST段改变而进行明确诊断、评价危险性或判断疗效时，推荐进行动态心电图（ECG）检查。
2、为了证明患者偶发症状是否由一过性心律失常导致，应进行事件监测。
3、怀疑与心律失常有关的偶发症状，如晕厥，当症状－心律的相关性不能通过传统的诊断技术而建立的患者，植入型事件记录仪可能有助于诊断。
心电图技术和测量
Ⅱa类
对室性心律失常患者或有发生致命性室性心律失常危险的患者，应用时间加权平均值提高诊断和危险分层的准确性是合理的。
对室性心律失常患者或有发生致命性室性心律失常危险的患者，ECG技术，例如信号平均ECG（SAECG）、心率变异性（HRV）、压力反射敏感性、心律震荡等检查可能提高诊断和危险分层的准确性。
左室功能及影像学检查
1、建议对怀疑有器质性心脏病的室性心律失常患者进行超声心动图检查。
2、建议对有发展至严重室性心律失常或心源性猝死（SCD）的高危亚组患者进行超声心动图检查，如扩张性、肥厚性或右室（RV）心肌病、急性心肌梗死（AMI）的存活者，或与SCD相关的遗传性疾病患者的亲属。
3、根据年龄、性别和症状判断具有中度CHD可能性的室性心律失常患者推荐进行结合影像学（超声心动图或核素显像[单光子发射型计算机断层扫描（SPECT）]）的运动试验检查，以检测无症状性心肌缺血的存在，在这些患者中，由于情况的存在，心电图的诊断不可靠，如地高辛的应用、左室肥厚（LVH）、休息时ST段压低大于1mm、Wolff-Parkinson-White（WPW）综合征或左束支传导阻滞（LBBB）等。
4、根据年龄、性别和症状判断具有中度CHD可能性、并且不能进行症状限制性运动试验的室性心律失常患者推荐进行药物负荷试验结合影像学（超声心动图或核素显像SPECT）检查，以检测无症状性心肌缺血的存在。
1、当超声心动图无法对室性心律失常患者的左、右心室功能或结构变化进行准确评估时，磁共振（MRI），心脏CT，或放射性核素血管造影可提供帮助。
（证据级别：
2、对于致命性室性心律失常患者或心源性猝死的幸存者，如通过年龄、临床症状及性别判断有中度或高度冠心病可能，冠状动脉造影可有助于诊断或排除明显的冠状动脉阻塞性冠心病。
3、左心室影像学对进行双心室起搏的患者有帮助。
电生理（EP）检查
电生理检查在冠心病患者中的应用
1、EP检查推荐用于陈旧心肌梗死、并伴有提示为室性快速心律失常的临床症状的患者的诊断性评价。
2、EP检查推荐用于冠心病患者指导和评价VT消融的疗效。
3、EP检查可用于冠心病伴机制不明的宽QRS波心动过速患者的诊断性评价。
EP检查用于陈旧性心肌梗死伴非持续性室性心动过速（NSVT），且左室射血分数等于或低于40%的患者进行危险分层是合理的。
电生理检查在晕厥患者的应用
EP检查推荐用于原因不明的晕厥伴左心室功能受损或伴器质性心脏病的患者。
EP检查可用于怀疑为缓慢或快速心律失常所致的晕厥，但非侵入性诊断手段无法得出确切结论的患者。
四、消融
1、消融治疗适用于具有低SCD风险的持续性单形性VT，但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者。
2、消融治疗适用于束支折返性VT。
3、消融治疗可做为ICD植入后因频发持续性VT而发生电击，但无法通过参数程控或药物治疗控制，或不愿接受长期药物治疗的患者的辅助治疗手段。
4、消融治疗适用于WPW综合征且曾因心房颤动通过旁路快速前传诱发心室颤动而发生心脏骤停、心肺复苏的患者。
1、消融治疗可用于具有低SCD风险的症状性非持续性单形性VT，但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者。
2、消融治疗可用于具有低SCD风险的频发症状性单形性室性早搏，但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者。
3、消融治疗可用于旁路不应期长度小于240毫秒的症状性WPW患者。
1、对总是由相同形态的室性早搏诱发的室性心律失常风暴患者，可以考虑对浦肯野纤维电位进行消融。
2、对频发的无症状性室性早搏患者，可以考虑进行消融以避免或治疗心动过速诱发的心肌病。
消融治疗不适用于相对非频发的无症状性室性早搏。
五、对特定心律失常的急性处理
（一）心脏骤停的处理
1、在确认为肯定、可疑或者先兆的心跳骤停后，首先应激活能够鉴别心跳骤停的确切机制并快速展开紧急介入的反应小组。
2、通知反应小组后应立即进行心肺复苏（CPR）。
3、如发生在院外，如有条件应立即应用自动体外除颤器（AED），电击治疗应参照AHA联合国际心肺复苏联络委员会（ILCOR）和/或欧洲心肺复苏协会（ERC）制定的CPR声明中的方案。
4、对于室性快速心律失常引起的心脏骤停患者，如给予最大能量电击除颤（通常在单相除颤器为360J）后复发，静脉可达龙应做为再次除颤后的首选抗心律失常药物以稳定心律。
5、对复发的室性快速心律失常或非快速心律失常原因的心脏骤停，推荐遵循AHA联合ILCOR和/或ERC制定的CPR声明中的方案。
6、在进行高级生命支持时，应同时处理导致心脏骤停的可逆性原因及因素，包括处理缺氧、电解质紊乱、机械因素和容量损耗。
当反应时间长于或等于5分钟时，在进行电击除颤前先进行简短的CPR（短于90到180秒）是合理的。
当卫生专业人员已到达心脏骤停现场时，可考虑由专业人员进行单次心前区捶击。
（二）伴轻度肌钙蛋白升高的心肌梗死的室性心动过速
持续性室性心动过速伴心肌细胞损伤/坏死性心肌标志物轻度升高的患者，处理应与无标志物升高的持续性室性心动过速患者相同。
（三）持续性单形性室性心动过速
1、当宽QRS波心动过速诊断不清时应假定为VT。
2、当怀疑为持续性单形性VT并伴血流动力学异常时，无论处于抢救治疗的任何环节，都推荐在适当镇静后给予直流电击复律。
1、对血流动力学稳定的持续性单形性VT，静脉应用普鲁卡因胺（或在有些欧洲国家应用ajamline）做为初始治疗是合理的。
2、血流动力学不稳定的持续性单形性VT，如电击复律失败，或复律后尽管应用了普鲁卡因胺或其它药物后仍复发，静脉应用可达龙是合理的。
3、对于电击复律失败或尽管应用抗心律失常药物后仍频繁复发的持续性单形性VT，经静脉电极超速起搏抑制可能会有帮助。
对于血流动力学稳定的持续性单形性VT，尤其是伴急性心肌缺血或心肌梗死者，静脉利多卡因做为初始治疗可能是合理的。
对起源点不明的宽QRS波形心动过速，尤其是伴有心功能不全者，不应使用维拉帕米或地尔硫卓类钙通道拮抗剂来终止心动过速。
（四）反复发作的单形性室性心动过速
静脉可达龙、β受体阻断剂、静脉普鲁卡因胺（或索他洛尔，或在欧洲应用ajmaline）可被用来治疗伴有冠心病的或特发性的反复发作的单形性VT。
（五）多形性室性心动过速
1、直流电击复律，必要时联合适当的镇静，被推荐用于血流动力学不稳定的持续性多形性VT患者，并且不管在任何处理环节上应用都是合理的。
2、对于反复发作的多形性VT，尤其是在怀疑或不除外心肌缺血的情况下，静脉β受体阻断剂有效。
3、对于不伴先天性或获得性LQTS相关的复极异常的反复发作多形性VT的患者，静脉给予负荷量可达龙有效。
4、当多形性VT不除外并存心肌缺血时，应该考虑行急诊冠状动脉造影，并根据情况行再血管化治疗。
静脉利多卡因应用于多形性VT，尤其是当伴发心肌缺血或心肌梗死时，可能是合理的。
（六）尖端扭转型室性心动过速
1、在尖端扭转型室速患者，推荐停用所有可能加重的药物并纠正电解质异常。
2、急性和长期起搏治疗被推荐用于由传导阻滞及症状性心动过缓诱发的尖端扭转型室速患者。
1、静脉硫酸镁应用于偶有尖端扭转型室速短阵发作的LQTS患者是合理的。
镁剂对正常QT间期的患者可能无效。
2、急性和长期起搏治疗用于反复发作的长间歇依赖性的尖端扭转型室速患者是合理的。
3、对伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速患者，β受体阻断剂联合起搏治疗做为急性处理是合理的。
4、对于反复发作的长间歇依赖性尖端扭转型室速，且非先天性LQTS者，异丙肾上腺素做为急性临时处理是合理的。
1、尖端扭转型室速患者应考虑将钾离子补充至4.5到5mmol/L。
2、对于LQTS的尖端扭转型室速患者，可考虑静脉利多卡因或口服美西律。
（七）无休止性室性心动过速
对于急性心肌缺血引起的反复发作的或无休止的多形性VT，推荐给予再血管化治疗和β受体阻断剂，并随后静脉应用抗心律失常药物如普鲁卡因胺或可达龙。
对于频繁复发的或无休止的单形性VT，静脉应用可达龙，然后给予VT消融可能是有效的。
1、对VT风暴患者单独或联合应用静脉可达龙和静脉β受体阻断剂可能是合理的。
2、对频繁复发或无休止的VT患者，可以考虑行超速起搏或全身麻醉。
3、对有些频繁发作或无休止的VT患者，可以考虑行脊髓调整术。
六、与特殊病理情况有关的室性心律失常和心源性猝死
（一）既往心肌梗死导致的左心室功能不全
1、对于同时伴有既往心肌梗死引起的左心室功能不全和室性快速心律失常的患者，应积极处理可能出现的心力衰竭。
2、应积极处理有些室性快速心律失常患者可能会出现的心肌缺血。
3、在有直接和明确证据证明VF发作前即刻先有心肌缺血发作的VF患者，冠状动脉再血管化治疗可减少SCD的风险。
4、对复苏成功的VF患者，如既往有心肌梗死病史并有明显的左心室功能不全的证据，并且冠状动脉再血管化治疗无法实施，而其已经接受了最佳长期药物治疗并且预计其在良好功能状态下存活期超过1年，应首选植入植入式心脏复律除颤器（ICD）。
5、对心肌梗死至少40天后仍存在左心室功能不全的患者，如LVEF少于或等于30%到40%，NYHA心功能分级为Ⅱ或Ⅲ级，并且正在接受最佳长期药物治疗，合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年，推荐植入ICD进行一级预防，以通过减少SCD来降低总死亡率。
A）（见指南全文的1.2部分）
6、对由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如其正在接受最佳长期药物治疗，但仍发作血流动力学不稳定的持续性VT，并合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年，ICD植入可做为一种有效的手段通过减少SCD来减少死亡率。
1、对心肌梗死至少40天后仍存在左心室功能不全的患者，如LVEF少于或等于30%到35%，NYHA心功能为I级，并且正在接受最佳长期药物治疗，合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年，植入ICD是合理的。
B）（见指南全文的1.2部分）
2、对于既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如VT的症状通过阻断β交感兴奋的药物无缓解，可达龙，通常联合应用β受体阻断剂，可能有效。
3、对于既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如果VT的症状通过应用β受体阻断剂无缓解，应用索他洛尔是一种合理选择。
4、做为ICD植入的辅助治疗，包括导管消融，外科切断术以及应用可达龙、索他洛尔等药物治疗，对改善由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者反复发作持续性VT或VF的临床症状是合理的。
5、对由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如果患者不能或拒绝植入ICD，应用可达龙缓解由反复发作的血流动力学稳定的VT引起的临床症状是合理的。
6、在心肌梗死后心功能正常或接近正常的患者，如果患者正在接受最佳长期药物治疗仍反复发作VT，且合理预计其可在良好的功能状态下生存期超过1年，植入ICD治疗是合理的。
1、对由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如反复发作血流动力学稳定的VT，且LVEF高于40%，在已经植入ICD的情况下，行导管消融或给予可达龙来改善症状是可行的。
2、对由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如患者具备上述ICD植入指征，但患者不能或拒绝植入，应用可达龙治疗可能是合理的。
1、对无症状的非持续性室性心律失常患者，不建议预防性应用抗心律失常药物来降低死亡率。
2、IC类抗心律失常药物不应该用于有心肌梗死病史患者。
（二）心脏瓣膜病
心脏瓣膜病合并室性心律失常的患者的评价和处理应参照各自的现有指南建议。
对二尖瓣脱垂、重度二尖瓣返流伴严重室性心律失常的患者进行二尖瓣修复和置换以降低SCD风险的有效性仍不明确。
（三）先天性心脏病
1、对先天性心脏病发生心跳骤停的幸存者，如已明确心跳骤停的原因并除外可逆原因，建议植入ICD。
对正在接受最佳长期药物治疗的患者并且合理预计其可在良好的功能状态下存活期超过1年，建议植入ICD。
2、先天性心脏病伴自发性持续性VT患者应行有创血流动力学和电生理检查。
推荐治疗包括导管消融和外科切除来消除VT，如不能成功，推荐植入ICD。
有创性血流动力学和电生理检查对先天性心脏病伴不明原因晕厥和心室功能受损的患者是合理的。
当未发现明确的可逆性原因时，ICD植入对正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好的功能状态下生存期超过1年的患者是合理的。
对先天性心脏病伴成对室性早搏或非持续性室性心动过速患者可考虑行电生理检查以评估发生持续性室性心律失常的风险。
对先天性心脏病伴无症状的单个室性早搏患者，不建议预防性应用抗心律失常治疗。
（四）代谢和炎症性疾病
心肌炎、风湿性疾病以及心内膜炎
1、对心肌炎急性期内出现有症状性心动过缓或传导阻滞的患者，建议给予临时起搏。
2、急性主动脉瓣返流伴VT如无禁忌症应给予外科治疗。
3、急性心内膜炎伴发主动脉或瓣环脓肿并出现房室传导阻滞的患者如无禁忌症应给予外科治疗。
1、如ACC/AHA/NASPE2002年心脏起搏器与抗心律失常装置的指南更新的NGC摘要所建议，在心肌炎非急性期出现致命性室性心律失常的患者，如其正在接受最佳长期药物治疗，并合理预计其在良好的功能状态下生存期超过1年，植入ICD是有益的。
2、在心肌炎急性期抗心律失常治疗对有症状性非持续性或持续性VT都是有效的。
心肌炎急性期不建议植入ICD。
渗透性心肌病
除针对渗透性心肌病原发病因外，对致命性心律失常的治疗应与其它类型心肌病者相同，包括对正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年的患者给予起搏器和ICD植入。
（证
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