运用pdca提高护理_不良事件的报告率.doc
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5.4.3.1—运用PDCA提高护理不良事件的报告率
（眼科）
护理作为高风险的行业系统，发生差错缺陷有时难以避免，保障患者安全是护理管理工作的重要目标，护理不良事件管理则是护理安全管理的核心和重点。
将PDCA循环运用到护理不良事件管理中，使各层护理人员能够从已发生的护理不良事件中吸取经验教训，对未发生事件进行有效干预，从而降低不良事件的发生。
本院是一家三级综合性医院，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中的医疗不良事件管理C条款要求：
三级医院不良事件要达到每100张固定床位上报≥10件，上报率达到100%。
一、计划阶段P
（一）发现问题
我科在2016年全年上报了4例护理不良事件，包括护理安全隐患，上报率为40%，见表1。
表12016年7-12月护理不良事件上报率
时间
发生护理不良事件
上报护理不良事件
上报率%
2016.7-12月
10
4
40%
（二）原因分析
对护理不良事件上报率低进行具体原因分析，发现原因如下：
1.原因之一（人）
①护理人员对不良事件上报存在认知上的偏差。
②护理人员害怕惩罚，有意漏报、隐瞒不报。
③护理人员不知道怎样上报。
2.原因之二（料）
①没有完善的护理不良事件上报系统。
3.原因之三（环）
①病房病人较多，工作繁忙；
②床护比未达标；
③缺乏安全无责的上报环境。
4.原因之四（法）
①对存在的风险不知晓；
②未进行上报流程的培训；
③相关制度不完善、流程不清晰。
绘制成鱼骨图分析如下：
（三）目标设定
2016年的护理不良事件上报率为40%，未达到合格率100%，目标设定为2017年护理不良事件上报率为100%。
（四）改进计划：
1、改变护理人员对不良事件上报认知上存在的偏差；
2、在管理上改进制度，优化上报流程；
3、建立完善的护理不良事件上报系统；
4、在全院营造积极、安全、无责的上报环境；
5、加强相关制度和流程的培训，人人知晓。
二、实施阶段DO
1、改变护理人员对不良事件上报认知上存在的偏差，培养主动上报意识，重视安全教育，提高全体护理人员的安全风险意识，①每季度选取典型案例（隐去当事人和上报人）对全院护理人员进行护理不良事件教育；②每月科室对发生的不良事件组织全科人员进行安全警示教育，并对原因进行分析讨论并提出整改措施，护理部、护士长对整改效果进行追踪检查；③加强护理人员心理素质培养，护士长加强与护士的沟通交流，帮助其解开心理围墙，正视过错，积极上报不良事件。
2、完善制度，优化流程①重新修订本院护理不良事件管理制度，并纳入核心制度管理，要求每一位护理人员掌握；②在制度中对不良事件进行清晰定义并明确种类和级别，界定护理不良事件报告范围。
3、建立完善的护理不良事件网上上报系统，要求人人会使用，人人会上报。
4、建立奖惩机制，营造积极、安全、无责的上报环境①鼓励主动、及时上报，对主动报告的当事人，视事件情节轻重给予口头表扬或免于处罚，并对不良事件预防或管理提出建设性意见的科室或个人给予表扬和奖励；②对隐瞒不报经查实者，视情节轻重给予相应的处罚。
5、开展培训，要求人人掌握并知晓护理不良事件相关制度和上报流程。
护理部不定期督查。
三、检查阶段C
1、检查制度的完善性，流程的清晰性和合理性，不良事件网络上报系统的使用情况，对执行不到位的情况，及时进行修改。
2、检查护理人员对护理不良事件的认知情况及上报环境是否安全无责。
保证护理人员对护理不良事件认知逐步改变，
风险意识增强，主动上报不良事件例数逐月上升。
2017年上半年护理不良事件上报率达100%，见表2。
表22017年1-6月护理不良事件上报率
时间
发生护理不良事件
上报护理不良事件
上报率%
2017.1月-6月
6
6
100%
整改前后上报率对比如下：
四、改进阶段A
经过PDCA循环，护理质量管理委员会将每次检查掌握的情况及时召开会议，修订完善制度及流程，并在全院护士长会议上进行双向信息反馈；护理部与信息科合作，积极完善网络上报系统；科室护士长在护理不良事件发生后，对发生不良事件的护理人员进行心理指导。
对尚未解决的问题，转入下一个循环。
医务科审核、整理、分类
医务科分传至相关职能部门，职能部门指定相应科室调查、分析讨论及整改，职能部门提出处理意见及结果追踪（10个工作日内完成）
医务科存档、各部门（科室）存档
重大典型不良事件（Ⅰ-Ⅱ级）上报医疗质量与安全管理委员会，并追踪执行成果
进入医疗安全（不良）事件报告系统填报
附件1：
不良事件报告、处理流程图医务科每季度对全院不良事件进行汇总分析，组织职能部门和科室对重大典型不良事件（Ⅰ-Ⅱ级）进行根因分析
职能部门每季度进行根因分析、讨论，制定持续改进措施或建议，相关资料上交医务科
各科室每季度进行分析、总结、提出并落实整改措施
发生或发现不良事件
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