医药行业PBM分析报告完美版.docx
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医药行业PBM分析报告完美版
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2016年6月
目录
一、药品福利管理的起源发展5
1、药品福利管理的产生与变革5
（1）20世纪60年代末至80年代5
（2）20世纪90年代6
（3）2000年之后6
2、PBM的功能6
3、PBM的收入来源8
（1）从制药企业获得药品折扣8
（2）药品销售9
（3）服务收费9
二、PBM的现状9
1、美国PBM现状分析9
2、ESI简介10
（1）ESI的核心业务11
①医药福利管理11
②高科技信息技术服务11
③药品流通管理11
④医疗服务管理和疾病管理11
（2）ESI的收入概况12
3、CVS简介13
（1）CVS的业务结构14
①零售药店服务：
零售药店服务包括线上和线下的零售药房14
②药房服务：
药房服务主要是指PBM业务以及与其相关的部分业务14
（2）CVS的盈利来源15
4、Optum概况16
（1）Optum的业务结构16
①OptumHealth17
②OptumInsight17
③OptumRX17
（2）Optum的盈利来源18
三、PBM对中国的启示19
1、国内企业试水PBM19
（1）海虹控股向医保基金管理服务迈进19
（2）国控健康探索PBM业务20
（3）平安保险规划健康医疗战略，PBM顺应而生21
2、国内PBM的实现路径22
3、PBM在国内施行可能面临的困境24
（1）盈利模式暂不明晰24
（2）医疗数据没有标准化和共享24
（3）医疗机构地位强势25
美国PBM已经高度集中。
药品福利管理在美国已经进入高度集中的阶段，前三大公司分别为ESI、Caremark、OptumRX，占据的市场份额超过70%。
药品福利管理机构的收入来源主要包括从制药企业获得折扣、服务收费、药品销售，强大的信息系统和智能平台是其运转的基础，客户规模是其议价权的强大保障。
商业公司可能首先从PBM受益。
美国三大PBM公司中，ESI是独立的PBM公司，强大的客户规模使之能够从药厂、药店获得让利，能够收取医保服务费，并通过药品邮购业务获利。
Caremark是CVS业务部门，依托CVS门店和客户资源，利用PBM和零售业务实现客户相互引流，最终通过零售业务的增长实现利润。
OptumRX是保险公司的PBM部门，通过对处方的管理来降低保费支出，并通过邮购药品获得收入。
对标美国三大PBM公司，结合国内实际情况，我们认为包括零售和流通在内的商业公司可能从PBM下一阶段的发展中受益。
一、药品福利管理的起源发展
1、药品福利管理的产生与变革
上个世纪八十年代，美国的药品支出大幅增长，并超过了GDP的增速。
美国的药品支付体系采取的是第三方支付的方式，但仅仅依靠这种分层共付的方式不能很好地控制日益上升的药品费用，以市场为主导的美国医疗保险行业具有高度多样性和复杂性，增加了参保人选择保险的困难，并且影响到保险市场的运作管理和监控。
再加上大量地药品进入各类保险报销范围，庞大的药品报销事务急需优化信息化水平以提高报销效率。
在这种多重背景下，药品福利管理（PharmacyBenefitManagement，PBM）模式开始出现。
PBM的发展主要经历以下三个阶段：
（1）20世纪60年代末至80年代
PBM的出现是因为医保组织报销效率低下，急需信息化管理的需求。
代表企业如AdvancePCS（药品报销卡系统公司）。
在20世纪70年代，AdvancePCS通过为患者提供医保身份认证卡来提高核实的效率，近而提高整个的药品报销系统效率。
从70年代到80年代，药品费用和保险费用的增长使得PBM开始将控费作为公司发展的重点。
（2）20世纪90年代
网络技术令PBM看到了网上零售的商机，并通过网上零售和邮购服务结合的方式来管理开支。
仿制药企业快速兴起，PBM通过赋予患者较低的支付比例和鼓励医生尽量只用仿制药的形式获得了更广阔的控费空间。
到了90年代中后期，PBM的业务已经日趋成熟，由当初重点处理药品赔付申请发展为提供综合的药品福利服务，由被动式的药品配送中介发展为主动的药品综合管理机构。
同时，PBM通过构建电子信息系统，建立了详实的电子药品信息库，以此获得病人的各种数据，并在此基础上协调促进患者、医生、药剂师和支付方的沟通交流。
PBM通过有效的管理，利用强大的中介作用（对制药企业的议价权）影响着药品的选择。
（3）2000年之后
随着管理式医疗的普遍，医疗保健的全面质量管理已成为社会关注的焦点。
PBM凭借其信息储存和发送中心的地位影响力不断扩大。
目前，PBM作为医疗提供全过程的监督者，影响着医疗操作方式，与医师及医院协商改善医疗质量。
其工作重点已转移到健康管理上，应用交流和干涉来改善健康成果并降低总的成本。
如今，美国的PBM已经成为介于保险机构、制药商、医院和药房之间的管理协调的盈利性组织。
它通过与制药企业、医疗服务机构、保险公司或医院签订合同，以求在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药剂师的处方行为，达到控制药品费用增长，节省支出，增加药品和服务效益的目的。
2、PBM的功能
PBM业务的核心目标是提高医保资金的利用效率，其监控触角涉及到医疗服务的整个疗程，包括从最开始的药品购买、药房管理以及药品目录管理、处方行为、医疗检查以及报销管理等方面。
1）处方目录管理。
向医生和患者提供更具成本效益的替代药品，以此来降低成本。
2）药品邮购服务。
PBM建立覆盖广泛的药品销售网络，对老年人、偏远地区的患者、慢性病患者提供邮购服务。
3）鼓励使用仿制药。
如果仿制药的使用率增加1%，药品费用可能减少1%-2%。
医生在开具药方时，PBM会检测仿制药的使用情况，指出可以代替品牌药的仿制药，鼓励其使用仿制药。
4）处理处方赔付申请。
IT技术的发展、高度信息化的系统进一步方便了患者、保险各方和药店，大大降低了管理成本。
5）对制药商进行议价。
药厂为了让自己生产的药品进入处方集目录，以增加市场份额，会给PBM低价折扣。
6）疾病管理。
PBM为了提高患者的依存性和改善治疗效果，会为客户提供一系列有利于保持全面健康的疾病管理服务，提供药品使用信息、常见疾病和健康危险因素等，对慢性疾病患者进行疾病专业知识的普及和教育，确保客户了解到他们正在服用的药物以及可能产生的影响；通过健康管理，全面渗透入参保人的生活，以长期甚至终生总费用的减低为目标。
7）药品利用评价。
帮助患者避免使用不必要的药物，降低了患者成本，减少药品浪费。
8）电子处方平台构建。
医生可以通过网络平台获得患者的详细信息，并据此开出处方，PBM系统再对处方进行处理和评价，以此确保处方合乎要求，同时节省成本。
9）通过信息技术，PBM的业务逐步从药品费用管理、医药福利管理延伸到健康管理，并获得大量的医生、处方和患者数据，这些数据或许能在未来发挥更多的作用，例如应用到药品研发上。
3、PBM的收入来源
PBM公司的收入一般来源于：
（1）从制药企业获得药品折扣
PBM会制订药品报销目录或者为医保机构量身定制目录，这是其管理药品费用的一个基本工具，药品目录直接影响患者和医生的选择，PBM公司相当于拥有了药品选购的决策权。
制药企业为了使自己的产品进入该目录，需要为PBM公司提供药品折扣，特别是生产企业较多的品种。
这种批量采购的规模效应也可以实现对药费的控制。
（2）药品销售
PBM公司本身也会进行药品销售，尤其是对慢性病患者提供药品邮购服务，从而获得销售收入以及赚取价差。
（3）服务收费
利用信息技术为医保机构提供服务，例如处理赔付、帮助控费等，并按服务量收取服务费。
PBM公司还可以建立药店联盟，PBM的客户或者合作保险机构的客户在联盟内药店购药，可以获得报销。
药店为了进入PBM的药店网络以及获取更多客户，会接受PBM提出的降低赔付率的条件。
赔付率的降低意味着PBM可能在帮助保险公司垫资及定期与保险公司结算中赚取更多的药品差价。
二、PBM的现状
1、美国PBM现状分析
PBM在美国已经获得了较大的发展，整体的市场规模超过了3000亿美元，未来还将持续增长。
PBM在美国分为两种模式：
独立第三方和大公司的业务部门。
独立第三方例如ESI（ExpressScripts），主要是通过为政府、企业和保险公司提供服务来获取收入，后者例如连锁药店CVS的Caremark和美国最大的医疗商业保险公司UnitedHealth的OptumRX，主要为本公司的用户提供服务。
近十年来，PBM通过并购不断整合，市场已经高度集中。
目前美国市场占有率较大的PBM公司有ESI和连锁药店CVS的
Caremark，分别拥有34%和26%的市场份额，这两个巨头已经占据整个市场的60%，稳稳占据行业的第一集团。
紧随其后的是占有率12%的OptumRX。
2、ESI简介
快捷药方公司（ExpressScripts,Inc,简称ESI）成立于1986年，是北美最大的药品福利管理公司。
公司服务数以万计的客户，包括管理护理机构、保险运营商、第三方管理者、工会主办的福利计划等。
ESI在美国及加拿大有7500万独家签约会员，每年处理约9亿份经审核调整的处方，普药达到所有处方使用药量的673%，截至2014年底，拥有69,000家入网药房，占美国零售药房总量的95%。
（1）ESI的核心业务
ESI的核心业务包括：
①医药福利管理
为政府部门、企业、商业保险公司等提供员工医药福利管理服务，包括福利计划设计、费用审核、理赔和支付、药品报销目录管理，临床路径管理，费用支付模式管理等。
另外，服务的范围也涵盖与医疗服务的供方签订服务合同，网络安全管理和标准建设等。
②高科技信息技术服务
医药福利管理及保险理赔处理和支付交易等服务，都是通过先进的信息技术手段来实现，包括以受保人利益为导向的医药保健管理技术平台，电子处方系统,多变量费用预测模拟系统等。
③药品流通管理
提供药品供应链管理，包括采购、库房管理、配送等，还有邮购和网上药房，病人用药问询支持，特药批发等。
④医疗服务管理和疾病管理
医生评价、医生用药模式分析和比对、药品费用的节省建议、医生简介卡和教育资料等；针对患者的健康管理沟通交流、疾病预防、改变病人习惯行为的教育等；还有面向医生和病人的福利管理问讯服务。
（2）ESI的收入概况
公司营业收入主要来源于综合PBM营业收入和其他业务收入。
前者包括产品收入和服务收入，产品收入主要由入网药店的处方药销售、邮购业务和专业药房服务构成，服务收入包括与入网药房的协议管理费、药物咨询服务和特定药品的配送服务构成。
其他业务收入主要包括分销服务与药商咨询服务。
ESI2014年年收入为100887亿美元，比上年同期减少309%，实现归属于上市公司的净利润为2008亿美元，比上年同期增长883%。
在产品收入中，处方药销售收入达到58469亿美元，占收入比重为5800%，比上年同期减少817%，药品邮购收入达38633亿美元，占收入比为3829%，比上年同期增加283%。
2012年，ESI收购了MedcoHealth，成为全美第一大PBM公司。
Medco的第一大客户UnitedHealth在收购后终止了与Medco的合作，业务转到UnitedHealth的PBM部门OptumRX来运营。
这对ESI的运营产生了不小的负面影响。
3、CVS简介
CVS健保公司是美国最大的药品零售商和保健事业提供商之一。
截至2014年底，CVS在美国44个州拥有7822家零售药店和971家医疗诊所（MinuteClinic），以及6500万的PBM会员。
其中，7765家药店有网上经营业务。
（1）CVS的业务结构
CVS公司有两大业务结构：
一是零售药店服务；二是药房服务。
前者的盈利主要是依靠药品销售，而后者主要是靠管理费、合约协议费用和相关服务费来赚钱。
①零售药店服务：
零售药店服务包括线上和线下的零售药房
销售服务（主要包括处方药销售、非处方药和个人护理服务、化妆品销售和杂货销售四大类），以及最近几年发展很快的MinuteClinic服务。
MinuteClinic开在零售药店里面，诊所只提供最基本的治疗服务，其特点是便利、快捷，周末和晚上都照常营业，是CVS公司首创的经营模式。
2013年CVS的MinuteClinic（所接待病人数已经超过1800万，计划到2017年共开设1500家。
②药房服务：
药房服务主要是指PBM业务以及与其相关的部分业务
CVS的PBM业务主要包括医药计划服务和管理、药方管理、MedicarePartD服务、邮购药品服务、专业医药服务、零售药店网络管理、处方药管理系统、诊疗服务、疾病管理计划以及医疗药品管理服务。
CVS2006年将Caremark合并之后，成为全美最大的PBM供应商，其主要客户包括保险公司、企业雇主、政府单位等保健福利计划的支付者和个人。
（2）CVS的盈利来源
CVS2014年的年收入为139367亿美元，较上年同期增长994%。
2014年净利润为4645亿美元，较上年同期增长098%。
公司近年来的营业收入总体呈现出稳定增长的趋势，这主要是因为药房业务和零售药店业务收入的稳定增长，其中，零售药店业务的毛利率相对较高，药房业务的毛利率较低。
4、Optum概况
Optum业务是联合健康集团旗下的一个产业链，主要包括三家公司，分别是健康管理公司（OptumHealth）、健康信息技术服务公司（OptumInsight）及药品福利管理公司（OptumRX）。
OptumRX是美国联合健康集团旗下的药品福利管理公司，专注于PBM业务。
其成立于2005年，借助母公司联合健康集团的整体优势，OptumRX的业务规模得到迅速的扩大，到2008年其营业收入便突破了100亿美元。
目前，公司拥有一个覆盖67000所药店和两个邮局系统的药品配送体系，一套连接医院、药房和保险公司的后台支持系统，以及每年管理约5亿张处方和3000万的服务人群。
（1）Optum的业务结构
Optum业务分为三个模块：
OptumHealth，OptumInsight和OptumRX。
①OptumHealth
OptumHealth是联合健康旗下一家为团体客户提供健康管理服务的公司，主要面向联合健康保险板块的团体客户，提供个性化的服务并收取相应的管理费用。
其业务主要包括医疗服务、护理管理、顾客互动、配送和健康理财服务。
②OptumInsight
OptumInsight专注于医疗行业内信息系统研发和运维，主要为医院、商业健康保险公司、政府医疗保健计划等行业主体提供信息系统、数据管理和咨询服务。
③OptumRX
OptumRX提供PBM服务，包括零售药店网络管理服务、邮购和专业药房服务、药企折扣谈判和管理，福利计划的设计和咨询、理赔管理、医疗保险的部分服务等。
（2）Optum的盈利来源
2014年，联合健康集团的Optum业务的总收入达47746亿美元，较上年同期增长2526%，净利润达到3282亿美元，较上年同期增长3175%。
其中OptumRX公司的收入达到31976亿美元，占总收入的6697%。
其净利润1190亿美元，占总利润的3626%。
整体来讲，Optum三项业务的毛利率稳中有升。
其中，OptumInsight最高，OptumRX的毛利率最低。
这主要是因为PBM公司多为巨头，如ESI、CVSCaremark等，竞争激烈，利润空间有限；PBM主要经营的是医药保险，而这部分利润会被政府和有关机构严格监管。
三、PBM对中国的启示
1、国内企业试水PBM
（1）海虹控股向医保基金管理服务迈进
2009年，海虹控股集团与美国ESI集团合作建立益虹国际，拟在国内开展药品福利管理业务，2012年，ESI将其持有的益虹国际股份转让给海虹，海虹控股持有益虹100%的股份。
海虹控股开发了医保基金智能管理平台，2014年，海虹控股与中再寿险、泰康寿险、通用再保险等商业保险机构签订合作意向，开始在全国开展PBM业务。
此外，海虹控股还与杭州、长沙医保局签订了合作协议。
目前海虹控股已在全国20余省/直辖市的约150个地市就医保控费业务开展相关工作，服务人群达6亿，年审单量近100亿张，其医保审核系统及医疗质量控制系统已在杭州市、苏州市的医保端及部分医院端成功并行。
6月11日，海虹控股与湛江医保局签订合作协议，内容包括：
湛江市社会保险基金管理将医疗保险单据审核等工作全权委托给公司，公司组建医疗保险支付评审服务中心，通过医保智能审核系统实现支付评审智能化。
同时完成医疗机构沟通、现场核查、数据统计、数据分析、决策建议等事务性工作；对医保大数据进行综合分析，提出管理建议；建立起针对医院、医生、药品、医用材料等不同主体的综合评价体系；协助形成适合湛江的医保支付价格库；为湛江医保参保人建立个人健康档案，提供综合性健康服务；共同打造“互联网+医保”模式，通过多种方式，提供咨询、询等服务。
该项合作意味着海虹控股PBM业务从医保审核向医保基金管理迈进。
（2）国控健康探索PBM业务
国药控股依托国控健康（国药控股健康发展有限公司）尝试PBM业务。
2011年正式启用国药健康解决方案（SinopharmHealthSolutions，SHS）服务品牌，目前管理超过150万的慢性病患者，疾病覆盖30多个病种领域。
从国控健康的先期实践看，构建创新的药品福利管理商业模式，必须以信息化为支撑，最重要的项目是药联卡支付综合系统的建设。
药联卡支付综合系统功能定位包括：
商业健康保险公司保户购药直付在线理赔功能；健康消费领域第三方支付功能；对政府医保PBM业务的支持功能。
当前的系统目标是以移动互联网为载体，打造国药集团移动健康平台，为药联卡、药品直配和疾病管理提供业务支撑服务，同时为零售药店和制药厂、保健品品牌商提供营销和销售服务，为患者提供健康品购买、健康管理和支付服务。
（3）平安保险规划健康医疗战略，PBM顺应而生
平安保险一直期望搭建医网、药网、信息网三网合一的平台。
今年4月，平安好医生上线，其健康医疗战略规划逐步显露。
平安的布局将以健康管理、商保、医保、信息为发展重点，搭建医网、药网与信息网三网合一，为用户提供线上健康咨询和线下医疗相结合的健康服务、药品器械、电子健康档案、医保、商保支付等服务。
平安好医生为线上的医疗平台，线下则与数千家医疗机构合作。
此外，通过收购快易捷，获得了互联网药品交易服务资格证，接着将通过B2C零售网络、厂家直销网络、O2O实体终端网络，同时与实体药店合作，围绕医嘱和健康管理提供药品销售、配送到家服务。
同时，平安健康与三星电子建立战略合作伙伴关系，通过平安好医生及S-Health的深度合作，共同进军数字健康管理市场。
除前端O2O健康医疗服务外，支持医生专业诊断的“信息网”——健康云数据库将形成以慢病检测、临床诊断、病理图像、体检药理信息、保险理赔数据为核心的医药数据库以及个人电子健康档案。
如果将平安保险对标联合健康集团，从其布局可以看出，在拥有了医疗、药品电商、保险、健康数据库之后，涉足PBM业务似乎只是时间问题。
2、国内PBM的实现路径
国内的医疗保险目前以国家基本医疗保险为主，商业健康险所覆盖的人群占比还比较小，而国家基本医疗保险已经基本实现了全覆盖，但目前收支压力较大。
国家基本医保在基本完成上一阶段提高覆盖面和保障水平的目标之后，如何提高医保资金的效益成为重要课题。
医保控费不单单是控制支出，更重要的是引导资金合理、有效使用，在此过程中，以卫宁软件、万达信息为代表的信息技术公司首先受益。
以ESI模式对标，我们建议关注海虹控股等。
海虹控股除了医保审方之外，目前已经向医保资金管理延伸。
但是向基本医保收取服务费现阶段尚难推行，与湛江医保合作的收费模式也尚未明确。
商业健康险目前规模小，这一块对公司的业务仍难有大的贡献。
以CVS对标，我们建议关注一心堂、国药控股等商业类公司。
从PBM的业务模式来看，不论是ESI、联合健康，CVS更不用说，药店网络都是其业务模块非常重要的部分，在医院处方外流的趋势下，网上药店或实体药店会分流这些医院处方。
在用药的选择上，药店具有很强的影响力，这也是实现控费的关键环节。
如果以CVS模式作为对标的话，我们认为具有电商特质、门店数量多、对制药厂商话语权较强、IT系统较为完善的商业公司会逐渐显现出优势，一心堂、九州通、嘉事堂等值得关注。
以联合健康对标，我们看好平安保险在医疗健康领域的布局。
保险机构推行PBM的主要动力是控制保费不合理支出，降低赔付成本或者赔付率，并非通过PBM获取利润。
未来几年，随着民营医院的发展以及医生多点执业的推广，商业健康险与民营医院的对接或会为保险机构PBM业务的开展埋下伏笔。
3、PBM在国内施行可能面临的困境
（1）盈利模式暂不明晰
能够对处方进行管理并向医保机构收取服务费，才意味着PBM业务实质性的开展。
国内目前的收入来源主要还是信息化软件的销售收入，还处于刚刚起步阶段。
以美国PBM的三个收入来源分析，向基本医疗保险机构收入服务费现阶段可行度不大，即使付费，付费水平也不会太高。
商业医疗保险目前占据份额小，盈利情况目前也不乐观。
依靠规模向厂商获得折扣以及通过药品邮购获得收入是接下来最可能的来源。
（2）医疗数据没有标准化和共享
国内医疗数据信息没有共享，数据难以标准化。
而PBM的处方处理系统需要大量的诊断与治疗数据库，这是PBM发展面临的一大难题。
（3）医疗机构地位强势
药品目录管理权在政府手中，医疗机构的强势使得PBM没有能力对其处方进行审核、修改。
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