中国胸痛中心认证评分细则第四版.docx

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中国胸痛中心认证评分细则第四版

医院名称

1号评审人：

地址

认证类型

2号评审人：

评审日期

评审编号

3号评审人：

联系人

联系电话

邮箱

要素一基本条件与资质（满分100分，权重40%，其中黄色部分为必须满足的条件，具有一票否决权）

编号

页码

分值

得分

胸痛中心的组织机构与管理制度

30

医院成立胸痛中心委员会

由医院院长或副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策

1.10

2

书面文件明确胸痛中心委员会的工作职责

1.11

1

明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力

1.12

1

有胸痛中心医疗总监

医院正式任命一名医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师应具备心血管专业背景、高级职称及将强的组织协调能力，专业技能必须具备对ACS患者进行急救和诊断的能力

1.13

2

书面文件正式明确胸痛中心医疗总监的职责

1.14

1

有胸痛中心协调员

指定一名医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理ACS的能力

1.15

2

书面文件明确协调员的具体工作职责

1.16

1

协调员每年至少参加ACS和胸痛中心相关的培训10学时

1.17

1

管理制度

联合例会制度

1.18

1

质量分析会制度

1.19

2

典型病例分析会制度

1.20

2

培训制度

1.21

2

其它制度（奖惩、值班等）

1.22

1

医院对胸痛中心的支持与承诺

医院书面承诺全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行

1.23

3

充分授权总监和协调员，以保证工作顺畅

1.24

1

医院承诺对胸痛中心在优化诊疗流程过程中所涉及到的医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整，以适应优化的诊疗流程

1.25

1

医院应为胸痛中心作出专门资金预算：

在合理分配内部资源的前提下，对每个项目作出具体预算，包括内部培训、基层和社区教育、固定资产支出、技术支持、机构职能规划设置和标识、人力资源、急救单位报酬等

1.26

1

支持并协助胸痛中心对医院进行全员培训，使在院内任何地方发生ACS的患者均能得到及时救治

1.27

2

承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将ACS患者转诊到其它医院，以防延误救治

1.28

1

承诺医院与院前急救系统（120）签署联合救治胸痛患者的书面协议，并定期对院前急救人员进行相关培训

1.29

1

承诺医院与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS的协议，并定期对基层医院、社区医疗机构进行培训

1.30

1

胸痛急救的配套功能区域设置及标识

10

急诊科、胸痛中心的标识与指引

在医院周边地区的主要交通要道设置醒目的胸痛中心或急诊的入口指引或标志，注明急救电话

1.31

★

1

在门诊大厅、普通门诊或医院其它入口处均应有指引通往急诊科的醒目标识

1.32

★

1

从急诊科有地面标示线指引到导管室，以方便不熟悉的人能从急诊科快速到达导管室

1.33

★

1

胸痛急救的功能分区

急诊科应设置急诊分诊台、胸痛诊室、急诊抢救室（EICU）、胸痛留观室等功能区域，上述功能区应配备急性胸痛诊疗和抢救所需要的设施（例如心电图机、氧气、监护仪、除颤器、呼吸机等以及急救药品）

1.34

★

2

通往急诊科的入口或停车场等处应设置应急电话机或标识出急救电话号码，以便紧急呼救

1.35

★

0.5

急诊分诊台应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时发现

1.36

★

0.5

急诊分诊区应配置多路电话、及相关的网络系统，以便同时接受多线呼入/呼出，并进行院内外的沟通协调

1.37

★

0.5

急诊分诊区应配备足够的轮椅和担架车，方便多个患者同时就诊使用

1.38

★

1

急性胸痛患者到达分诊区后分诊护士应优先接诊，并进行初步评估和必要时的紧急救助

1.39

★

0.5

分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室或直接送入导管室

1.40

★

1

抢救室或EICU应有专人（护士或医疗辅助人员）负责胸痛患者的急救、办理手续以及院内转运等相关事宜

1.41

★

1

急诊介入诊疗基本条件

25

导管室基本条件

具备能进行急诊冠状动脉介入诊疗的导管室基本设备（状态良好的数字血管影像设备、监护设备——含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统）

1.42

★

2

常备冠状动脉急诊介入诊疗所需的各类耗材

1.43

★

2

具有冠状动脉介入诊疗资质

1.44

2

导管室过去3年冠状动脉介入治疗手术量平均200例/年

1.45

2

365天/24小时全天候开放能力

1.46

★

2

导管室激活时间（从通知启动导管室到最后一个介入医师或护士抵达导管室的时间）≤30分钟，且达标率不低于75%，若当前无法达到则应有具体改进措施

1.47

1

如果心导管室暂时不可用，应启动相应方案和程序（有时心导管室会出现设备故障、进行维护或有占台现象，此时需要制定相应备用计划），确保高危患者能立即治疗

1.48

1

人员基本资质

至少2名具备冠状动脉介入诊疗资质且能独立进行急诊冠状动脉介入治疗的副高级以上介入医师，且每人年冠状动脉介入治疗手术量不低于75例

1.49

2

至少3名经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士

1.50

2

具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员

1.51

1

救治STEMI患者的院内绿色通道

有针对不同来院途径的STEMI患者的救治流程图

1.52

1

对自行来院的STEMI患者，急诊科医师可直接启动导管室。

对120接入或其它医院转运来的STEMI患者，院前急救医师通过传输院前心电图后由心内科医师启动导管室

1.53

1

有指引针对STEMI患者实施先救治、后收费（先行急诊PCI手术或溶栓、后补办住院手续）的专用流程图

1.54

1

对自行来院及经救护车入院、转诊入院的STEMI患者，应能绕行CCU，直接将患者从急诊科推入导管室，且绕行CCU的比例不低于50%；若当前达不到此种能力，应有在1年内达到此标准的具体改进措施

1.55

1

对于经救护车入院或转诊入院的STEMI患者，应能绕行急诊，且绕行比例不低于30%，若当前达不到此种能力，应有在1年内达到此标准的具体改进措施

1.56

1

有传输院前心电图的能力和方法（远程实时心电图传输系统或手机传输心电图照片等），经救护车入院患者传输院前心电图的比例应在50%以上或呈逐渐增加趋势；若当前尚无此能力，应有在1年内具备此能力的具体改进措施

1.57

1

STEMI患者的住院治疗

应设有开放床位不小于30张的胸痛中心病房或心脏专科病房

1.58

★

1

应配有不少于6张床位的心脏重症监护室（CCU或EICU）

1.59

★

1

胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件

10

学科要求

心血管内科的诊疗技术水平具有区域性优势

1.60

2

在对急性胸痛进行鉴别诊断时，能得到其它相关学科的支持，例如呼吸科、心脏外科、胸外科、消化科、皮肤科等，有完善的会诊机制

1.61

2

必备的辅助检查条件

具备多排螺旋CT，有全天候开放能力，能随时接受急诊冠状动脉及主动脉的CTA检查并进行三维重建等图像处理，从接到启动CT室的指令到能接受患者进行CT检查的时间≤30分钟；如果目前无法达到，则应有具体的改进措施

1.62

2

运动负荷心电图应能在正班时间随时进行，用于对低危胸痛患者的评估

1.63

1

具备随时进行超声诊断的能力，包括心脏超声及主动脉超声

1.64

1

应能随时检测肌钙蛋白，且从抽血到获得结果应≤20分钟

1.65

2

数据库的建设和运行

25

数据库的建立及使用

已开始启用中国胸痛中心认证云平台数据库

1.66

1

制定了数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并制定了数据的审核制度

1.67

1

应有专职或兼职的数据管理员

1.68

1

对相关人员进行了数据库使用方法和相关制度的培训

1.69

1

数据库的填报管理

所有急性胸痛患者的登记比例应不低于75%，应包括各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院的患者的基本信息和最后诊断

1.70

★

1

ACS患者的登记比例应达到100%

1.71

★

1

STEMI患者各项关键时间节点的填报应齐全，有效病例的比例应不低于75%，具体项目如下（应全部满足）：

1.72

★

12

发病时间

到达本院大门时间

首份心电图时间（院前首份心电图和院内首份心电图均要填报）

首次医疗接触时间

肌钙蛋白抽血时间

肌钙蛋白报告时间

ACS患者首次双联抗血小板药物给药时间

启动导管室时间

最后一名介入人员（医师或护士）到达时间

开始知情同意时间

签署知情同意书时间

球囊扩张（抽吸导管）时间

数据库的溯源性

每位患者都能及时建档，保证数据的可靠性。

若不能用平板电脑、手机及时进行记录，应有纸质版的表格跟随患者诊疗的全过程

1.73

★

1

每位患者的时间节点记录均要做到时钟统一。

随行小挂表、电波钟、网络时钟等均可，但要确保工作人员参照的时间是一致的，并要确保与急性胸痛诊疗相关的各种记录设备的时钟与之统一

1.74

★

1

所有急性胸痛患者首次病程和入院记录中，应有从发病开始至关键救治时间节点的记录和描述，要尽可能精确到分钟

1.75

★

1

急诊PCI或溶栓患者的知情同意书的谈话时间和签署时间均要精确到分钟

1.76

★

1

所有急性胸痛患者的首份心电图应有心电图记录时间并应上传云平台

1.77

★

1

肌钙蛋白检验报告单上应有可核查的抽血及获取报告时间

1.78

★

1

对于急诊PCI患者，导管室登记本中应有患者到达及球囊扩张等关键节点的时间记录，并应精确到分钟

1.79

★

1

要素1实际得分：

要素1权重得分：

备注：

要素二院前医疗急救系统与院内绿色通道的整合（满分100分，权重10%）

胸痛中心必须与院前急救系统建立紧密合作机制，必须满足以下全部五项内容：

40

医院应围绕急性胸痛救治与院前急救系统签署合作协议，共同为提高急性胸痛患者的救治效率提供服务。

该协议必须包括针对急性胸痛患者的联合救治计划、培训机制、共同制定改进质量的机制

2.10

20

院前急救系统与院内绿色通道之间建立了一键启动机制

2.11

5

胸痛中心制订了针对急性胸痛的急救常识、高危患者的识别、ACS指南对院前急救系统进行培训的计划，并有实施记录

2.12

5

胸痛中心与院前急救系统共同制订从发病现场将急性胸痛患者转送至胸痛中心的急救预案，包括将不同类型急性胸痛（首份心电图提示为STEMI、NSTE-ACS以及其它急性胸痛）患者送至医院内不同科室（导管室、急诊科或CCU）的预案、流程图以及联络机制，并进行联合演练

2.13

5

院前急救系统参与胸痛中心的联合例会和典型病例讨论会，至少每半年参加一次上述会议，共同分析实际工作中存在的问题、制订改进措施

2.14

5

胸痛中心与院前急救系统的合作提高了急性胸痛的院前救治能力，至少满足5项：

60

急救系统调度人员能够熟练掌握胸痛急救常识，能指导呼救者进行正确的自救和互救

2.15

★

5

院前急救人员能在首次医疗接触后10分钟内完成12导联或18导联心电图记录，并能识别ST段抬高心肌梗死的典型心电图表现

2.16

★

10

院前急救人员熟悉胸痛中心院内绿色通道的联络机制，能在完成首份心电图后10分钟内将心电图传输给院内具有决策能力的医生

2.17

★

10

对于首份心电图诊断为STEMI的患者，院前急救系统能将患者绕行急诊室直接送入导管室

2.18

★

10

对于实施绕行急诊方案的STEMI患者，院前急救系统具有启动导管室的能力

2.19

★

5

院前急救人员熟练掌握了高危急性胸痛患者的识别要点

2.20

★

5

院前急救人员熟练掌握心肺复苏技能

2.21

★

5

院前急救系统与胸痛中心采用相同的时间节点定义

2.22

★

5

如果具备院前溶栓的条件，应与院内实施统一的溶栓方案

2.23

5

要素2实际得分：

要素2权重得分：

备注：

要素三对急诊胸痛患者的评估及救治（满分100分，权重20%）

急性胸痛患者的早期快速甄别（3.10-3.14为必须达到的条件）

30

制订急性胸痛鉴别诊断流程，指引首诊对胸痛的原因做出快速甄别

3.10

5

制订急性胸痛分诊流程，指引分诊护士在进行分诊初步评估时快速将生命体征不稳定的患者识别出来并尽快送进急诊抢救室

3.11

5

所有首次接诊急性胸痛患者的护士均应接受上述流程、ACS、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞的症状和体征的培训

3.12

5

所有急性胸痛患者在首次医疗接触后10分钟内完成12导联心电图检查并确保在10分钟内由急诊医师初步解读及处置

3.13

5

急诊医师初步判断为ACS的患者，心血管内科医师应在10分钟内到达现场或通过远程12导联心电图监护系统进行远程确认心电图诊断

3.14

5

临床初步评估急性胸痛病因难以确定的高危患者，能在60分钟内进行“增强CT扫描”

3.15

5

对出现典型ACS症状患者的评估

50

针对ACS症状（包括非典型症状）制定详细的急诊分诊方案，该部分为必须全部满足的条件

建立评估流程，对前来就诊的疑似ACS的患者进行初始评估

3.16

2

对于经救护车入院（呼救120或网络医院转诊）的患者，应能在救护车上远程传输心电图

3.17

2

应确保院前急救人员送来的疑似ACS患者有病床可用

3.18

2

最好从首次医疗接触（如果目前不具备条件，至少应从分诊）开始，为ACS患者建立急救病历，并登录云平台建立数据库，对每一位ACS患者的诊疗过程均进行以时间轴为线索的记录和跟踪，并留下可供溯源的原始记录

3.19

2

建立因非心血管病住院患者在住院期间发生ACS时的救治流程，并进行医院的全员培训

3.20

2

STEMI患者从急诊科到开始再灌注的诊治流程，其中前两项必须具备的条件

根据最新的STEMI诊治指南制定标准的用药方案

3.21

2

建立急诊科一键启动心导管室的流程

3.22

2

建立相应流程和制度，确保导管室能在被启动后30分钟接受STEMI患者

3.23

1

与非PCI医疗机构或网络医院建立正式合作关系，建立转院流程和方案，简化转运流程，须符合以下1-4项条件

胸痛中心应与非PCI医院共同制订统一的STEMI再灌注方案和规范的流程，该方案应符合最新STEMI指南精神

3.24

4

对于实施转运PCI者，应有在到达导管室前提前启动导管室的机制

3.25

4

只有无法按指南建议的时间范围内实施转运PCI的情况下，才考虑溶栓治疗

3.26

4

若选择直接转运PCI，应建立相关流程，确保在网络医院的滞留（进门-出门，Door-inanddoor-out）时间小于30分钟

3.27

4

若考虑溶栓治疗，应建立溶栓后转运方案

3.28

4

建立相关流程，对因NSTEMI或UA送至胸痛中心的患者进行评估和治疗。

确定心肌生化标志物诊断NSTEMI的标准界値，生化标志物中必须包含肌钙蛋白

3.29

4

制订风险分层方法，在对NSTEMI或UA患者进行风险分层时，应运用公认评分工具，例如GRACE评分等

3.30

4

制订对NSTEMI或UA重复心电图检查的时间间隔和/或直接进行持续ST段监护。

NSTEMI或UA可能会随时变化为STEMI，此举的目的是能及时发现并采取相应再灌注策略；强调一旦NSTEMI或UA转变为STEMI，应立即按STEMI流程执行后续治疗

3.31

4

根据NSTEMI或UA指南制定药物治疗方案

3.32

2

建立相应流程，可以迅速将NSTEMI或UA患者从急诊科或留观区转入住院部，在转移过程中，应尽可能考虑各种细节，避免延误

3.33

1

对低危ACS及不明原因胸痛患者进行评估

20

在胸痛鉴别诊断的流程图中应尽可能全面考虑其他非心源性疾病

3.34

2

按规定的时间间隔进行心肌标记物检测，按规定的时间间隔进行心电图检查

3.35

4

能开展2项以上心脏负荷试验进行低危患者的评估，其中运动心电图为必须具备的项目

3.36

4

有专职的心脏负荷试验和/或影像学检查时的负责医师，负责检查、结果汇报，确保有连续的监管方案，并满足以下要求：

按照最新指南进行心脏负荷测试，列出适应证、禁忌证以及注意事项

3.37

1

规范运动负荷试验检查流程，包括检查时间、人员配备、设备要求，必须配备除颤仪以及常用急救药品

3.38

1

建立流程，对负荷试验异常的患者进行评估，有诊断、治疗和收入院标准，流程要明确指南出处

3.39

1

建立针对低危胸痛患者的诊治流程，引导规范性鉴别诊断过程，防止过度检查及治疗，确保低危患者不会浪费医疗

资源

3.40

1

为所有ACS患者及最初在急诊科诊断为胸痛但心脏生化标志物和心电图阴性并出院的患者，给予适当药物治疗并安

排随访复查及后续诊疗措施，具体如下：

在患者出院前，主治医师制定出院带药和门诊治疗方案

3.41

1

为出院患者分发冠心病预防及急救的小册子

3.42

2

于急诊就诊未完成全部评估而要求终止诊疗的患者，应告知风险及应对措施，并签署知情同意书

3.43

2

为患者提供心电图复印件，以便下一次就诊时，可前后对比心电图

3.44

1

要素3实际得分：

要素3权重得分：

备注：

要素四持续改进（满分100分，权重20%）

机构应该为流程改进和质量监控制定切实可行的计划和措施

30

胸痛中心应根据当前的实际情况确定本中心关键监控指标，并确立关键性效率指标和预后指标的近期奋斗目标值，原则上应每年修改一次奋斗目标值以体现逐渐改进的效果

4.10

5

制定流程改进和质量监控计划

4.11

5

对参与流程改进的工作人员进行教育和培训

4.12

5

建立严格的时钟同步系统，确保各诊疗节点的时间记录客观一致

4.13

5

建立针对流程执行人工作表现的评估和反馈机制，并进行适当奖惩和改进措施

4.14

5

对各种需要记录的时间节点定义进行详细的说明和规定

4.15

5

应提供至少6个月以上的数据，并且通过下列指标证明，通过流程改进已改善ACS患者的疗效或呈现改善的趋势，用真实数据显示流程改进的成果。

其中4.16-4.22条是必须满足的条件：

62

缩短了首次医疗接触到首次心电图时间，且要求小于10分钟

4.16

5

D-to-B时间已明显缩短，平均时间应在90分钟以内，且至少75%的病例能达到此标准；如果目前无法达到上述要求，至少近6个月已经呈现出明显的缩短趋势且至少50%的病例达90分钟以内，且已制定合理计划以确保在通过认证后的第1年内达到平均90分钟以内且75%的合格率

4.17

8

从急救现场远程传输心电图的比例增加

4.18

5

导管室激活时间已缩短（从通知启动导管室到最后一个介入医师或护士抵达导管室的时间，要求月平均时间小于30分钟，且达标率不低于75%

4.19

5

肌钙蛋白获得时间有缩短趋势（从抽血到获