医院护理质控检查表.docx
《医院护理质控检查表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院护理质控检查表.docx(35页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
医院护理质控检查表
护理质控标准(病区管理)
医院科室日期分数
项目
分值
内容和要求
评分标准
扣分
得分
病
区
环
境
30
分
1.护士仪表端庄,挂牌上岗。
2..病室整洁、安静、舒适、安全。
3.各工作室物品放置有序(办公室、治疗室、换药室、检查室)。
4.铃牌齐全,功能良好。
5.推车、轮椅、备用氧气架功能良好,定点放置。
6.有医院统一的各种护理标记(护理级别、饮食、药物过敏等)
7.有中医健康教育资料(栏或册)
仪表不符合要求
未挂牌上岗
病室不整洁、吵架
有潜在不安全隐患
放物无序或工作场所有私人物品
正规床位无铃牌,或功能不良
推车、轮椅、氧气架未定点放置
车轮、刹车功能不良
各种护理标记不统一、缺少
无健康教育资料
5分/人
3分/人
2分/处
5分/处
2分/处
2分/项
1分/项
5分/项
5分/项
药
物
管
理
30
分
1.各类药物定点放置,标签清晰
2.药柜整洁,药物无过期、变质。
3.内服药、外用药、消毒剂严格分开,定点放置。
4.氯化钾等药物有醒目的标识。
5.毒、剧、麻药品有管理和登记
制度,符合法规要求
6.危险药品(易燃、易爆、腐蚀性强)专柜放置。
药品混放,标签不清
药柜有积灰
未严格分开,定点放置
药物过期或变质
氯化钾无醒目的标识
未定点放置或标签模糊不清
管理不符合要求
5分/项
5分/只
2分/项
5分/项.
5分/项
3分/项
5分/项
护
理
安
全
40
分
1.严格执行查对制度,做到三查七对。
2.严格执行输血规范、实行二人核
对并签名,配血一次一人一管,
输血一次一人一份。
3.有全院统一的青霉素阳性、床边
隔离等标识、醒目齐全。
4.有重危病人安全防护工具(床栏、约束带等),功能良好。
未严格执行
未按规定操作
不符合医院统一要求
病区内无安全防护工具
10分/项
10分/项
10分/项
10分/项
注:
1.青霉素阳性标记必须包括:
体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡
检查者签名
护理质控标准(护士长管理)
医院科室日期分数
项目
分值
内容和要求
评分标准
扣分
得分
质
量
管
理
50
分
1.有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点
2.有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等,有专科疾病护理常规,并及时修订,严格执行。
3.实施护理质量自控,有监控内容,有改进。
4.有护理差错防范措施,有报告、处理、登记、讨论制度。
5.有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实。
6.每月召开公休座谈会(含健康教育和意见反馈)不少于一次。
无与目标匹配的计划或重点
制度、常规、规程制定不齐全、未严格执行
自控项目不全,无改进
无质量讲评
无防范措施、报告、处理、登记
有差错无记录或无讨论记录
无评估、预报、监控制度
查看病人和记录有不符之处
未召开公休座谈会无记录
10分/项
10分/项
10分/项
5分/项
5分/项
5分/项
3分/项
2分/项
业
务
培
训
30
分
1.每月业务学习不少于一次。
2.每月护士长业务查房不少于一次。
3.定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训、考核。
无业务学习、无记录
无业务查房、无记录
无“三基”培训、考核
无专科技能培训、考核
10分/项
5分/项
5分/项
10分/项
资
源
管
理
20
分
1.按要求排班,合理应用人力资源。
2.定期对护理人员进行综合考评。
3.作息时间符合病人要求,6:
00、13:
30后进行常规护理工作.
4.常用物品如血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好。
排班不合理
未定期进行考评
未做到(听取病人反映)
功能缺损
5分/次
5分/次
5分/项
5分/项
检查者签名
护理质控标准(分级护理)
医院科室日期分数
项目
分值
内容和要求
评分标准
扣分
得分
床
单
位
10
分
1.床单位清洁、平整、无污迹。
2.床旁柜清洁整齐。
床单位不整洁
床单位不干燥
床单位有污迹
床旁柜不整洁
2分/处
3分/处
2分/处
3分/只
病
人
卫
生
15
分
1.病人衣、裤整洁,无污迹。
2.头发清洁、整齐,无臭味,胡须短。
3.口腔清洁无残渣,有与病情相适应
的护理次数。
4.皮肤、会阴清洁无污迹。
5.指、趾甲无污垢。
一级护理病人未穿医院衣裤
衣裤不洁有污迹
头发不清洁
胡须长
口腔不清洁
口腔护理次数不符
皮肤不清洁
会阴不清洁
指、趾甲有污垢
2分/次
2分/处
2分/项
2分/次
1分/项
2分/次
1分/项
1分/项
2分/处
导
管
护
理
15
分
1.导管应妥善固定无扭曲,保持通畅。
2.管壁清洁。
导管固定不稳妥
导管扭曲、引流不畅
管壁不清洁
引流袋着地
5分/根
5分/根
3分/根
2分/根
褥
疮
预
防
15
分
1.易发生压疮者有预报,有预防措施,
并落实。
2.翻身卡记录正确。
3.体位放置正确
有护理不当发生的压疮
易发生者无预报
无预防措施、无落实
未按时翻身
病人体位与记录不符
体位按置不正确
10分/人
1分/人
1分/人
1分/人
1分/人
1分/次
安
全
护
理
20
分
1.对特殊病人有安全防范措施。
2.病人使用的抢救用具、器械运作良
好。
3.危重病人、大手术病人有运转交接
程序和记录。
无安全防范措施
功能缺损
无安全防护标识
无运转交接程序或记录
5分/项
5分/项
5分/项
5分/项
掌
握
病
情
25
分
1.掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施。
2.了解并发症、潜在危险及预防措施。
3.按时巡回病房,观察病情,解决病人需求,发现病情异常及时汇报处理,并做好记录。
4.做好补液巡视、观察,输液卡项目记录准确,一级护理病人至少1小时观察记录一次,内容正确,滴速相符。
5.做好健康宣教,包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安全等指导。
姓名不了解
诊断不了解
主要病情不了解
主要并发症不了解
主要治疗不了解
饮食不了解
护理措施不了解
潜在危险及预防措施不了解
未按时巡回
未及时解决病人所需
未按时记录、内容
一级护理滴速不符
健康宣教不到位
3分/人
2分/人
2分/人
2分/人
2分/人
2分/人
2分/人
2分/次
2分/人
2分/人
2分/次
2分/次
检查者签名
护理质控标准(抢救物品)
医院科室日期分数
项目
分值
内容和要求
评分标准
扣分
得分
氧
气
设
备
20
1、氧气筒有支架车。
2、氧气各部分功能完好。
3、备用物品齐全,消毒灭菌符合要求。
氧气筒无支架车
氧气各部分功能不完好
湿化瓶不清洁
湿化瓶未定器消毒
备用物品不全
5分/只
5分/处
5分/只
3分/只
2分/件
吸
引
器
20
1.表面清洁无积灰
2.吸引瓶、管道用后清洁消毒
3.各部件功能良好
吸引器表面有积灰
吸引器玻璃接口未置套管
吸引瓶、管道用后未消毒或有
污垢、霉点
吸引管老化、有漏气
吸引器功能不良
5分/只
5分/只
5分/只
3分/只
2分/只
抢
救
车
50
1.抢救车有物品示意图,标记清楚
2.抢救药品、器械等按医院统一要求定量定点放置。
3.抢救车内用品、器械质量保证,功能良好
4.严格执行五定制度(定期核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒)
抢救车不清洁
抢救车无物品示意图..
抢救车物品放置与示意图不符
抢救车内物品标记不清楚
药品数量不符
药品及无菌物过期
用物缺少
血压计、接线板、手电筒等功能不良
为做到五定
清点有遗漏或不准确
5分/只
5分/只
5分/只
5分/处
5分/件
5分/件
5分/件
5分/件
5分/项
5分/次
抢
救
仪
器
10
1.抢救仪器定点放置
2.备件齐全,功能良好
3.护士能及时启动抢救仪器
未定点放置
备件缺少
功能不良
3分/件
2分/件
5分/件
检查者签名
护理质控标准(消毒隔离)
医院科室日期分数
项目
分值
内容和要求
评分标准
扣分
得分
无
菌
操
作
20
分
1.严格执行无菌操作规范
2.治疗车上层为清洁区,下层为污染区,清洁物品和污染物品区分放置,治疗车进病室备快速消毒剂(病室内无洗手池)。
操作前后未洗手
操作时未戴口罩或佩带不规范
无菌操作不符合要求
注射未做到一人一针一消毒
治疗车上清洁和污染物品未分区放置
静脉推针、肌肉针未放无菌盘
治疗车进病房未备快速消毒剂
3分/次
2分/次
5分/次
2分/项
3分/件
2分/次
3分/车
无
菌
物
品
保
管
30
分
1.无菌物品专柜放置(离地20cm,距墙5cm),柜内清洁、无积灰,标记明显。
2.无菌物品按灭菌日期依次排列,无菌包清洁、干燥、无破损,无过期,包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名(指示带封在开口处)。
3.储槽筒关闭严密,开启后注明日期、时间、签名(有效期不超过24h)。
4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名,有效时间≤2小时;启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时。
5.一次性无菌物品集中定点放置,无过期、无破损。
6.无菌持物钳(镊)罐加盖,罐镊配套,消毒液面高于镊子1/2,低于2/3,采用干镊罐有启用时间,有效时间≤4小时。
无菌柜放置不符合要求
无菌柜内不整洁
无菌物品未专柜放置
无菌物品未按顺序放置
无菌包布不整洁、潮湿、有破损
无菌物品过期
无菌物品外无物品名称、有效期、签名
无菌物品外无灭菌指示带
指示带未在封口处
储槽筒关闭不严密
无菌物品、无菌液开启后未注明日期、时间、签名
抽出的药液、开启的无菌液体>2小时
启封抽吸的溶媒>24小时
一次性物品未专柜定点放置
一次性物品过期
罐镊不配套或消毒液容量不符合要求
干罐镊无启用时间或启用时间>4小时
1分/只
1分/只
1分/件
1分/只
1分/只
5分/只
2分/只
2分/只
1分/只
1分/只
1分/只
2分/只
2分/只
1分/只
5分/件
1分/只
2分/只
消
毒
隔
离
40分
1.实行一床一巾湿性扫床,一桌一巾湿擦床头柜。
2.污被、污物入袋放置,不落地。
3.床单位终末消毒符合要求。
4.床边隔离有标记,感染的物品、器械进行特殊消毒处理。
5.吸氧管每人一套,连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换,吸氧
引流管每周消毒一次,用毕作终末
消毒;备用氧气湿化瓶每周消毒一
次(一次性按说明使用)。
6.治疗室、换药室整洁,台面无积灰,物品放置有序,清洁、污染物品分开放置。
7.治疗床单位整洁。
8.治疗室、换药室每日空气消毒,紫外线灯管定期清洁,无尘埃,强度测定符合要求并记录(其他空气消毒方法符合相应要求)。
9.各种消毒液配制正确,标识清晰。
10.各类物品浸泡时间、浓度、方法正确,浸泡物品应全部浸没在消毒液中,加盖,关节打开,消毒液定期更换。
11.治疗室、换药室有非手触式龙头。
12.肥皂保持清洁干燥,有条件的使用液体肥皂。
13.掌握洗手指征,不便洗手应配备快速消毒剂。
未做到一床一巾、一桌一巾湿扫(擦)
污被、污物未入袋放置
床单位终末消毒不符合要求
床边隔离无标记
隔离病人用过物品、器械未进行特殊消毒处理
氧气湿化瓶、湿化液未按要求更换消毒
2分/次
2分/件
2分/只
2分/只
2分/件
2分/次
病人吸氧结束未作终末处理
治疗室、换药室不整洁
清洁物、污染物未分开放置
诊疗床床单位不洁
治疗室、换药室空气未定期消毒
紫外线灯管不清洁
紫外线强度测定不符合要求
消毒液配制不正确
消毒容器标识不清
各类物品浸泡时间、浓度、方法不正确
浸泡物品未全部浸没,关节未打开
浸泡容器未加盖或不清洁
未使用非手触式水龙头
肥皂或皂缸不洁
未掌握洗手指征
不便洗手处未使用快速消毒剂
2分/次
2分/室
2分/处
1分/只
1分/次
1分/只
1分/支
5分/次
1分/件
5分/项
2分/件
1分/件
1分/只
1分/只
1分/人
1分/次
污
物
处
理
10
分
1.污洗室地面保持整洁。
2.废弃物分类放置,处理规范。
3.拖把有标识,并悬挂。
地面不整洁
一次性污物未毁型
废弃物未分类放置
拖把无标识或未悬挂
2分/处
2分件
3分/件
3分/把
检查者签名
护理质控标准(护理部工作)
医院科室日期分数
项目
分值
内容和要求
评分标准
扣分
得分
护理
管理
组织
体制
20
分
1.实行院长领导下护理部主任负责制(护理人员调配、使用、培养、奖惩、晋升、聘任等)。
2.建立和完善护理管理体系和运行机制,实行二级护理管理制(二级:
护理部—病区护士长)。
3.各级护理人员有相应技术职称和学历(二级医院50%。
4.全院护理人员编制占卫技人员比例应符合要求(二级医院为45—50%;)。
5..有紧急状态下护理人力调配方案。
护理部主任有职无权(人事调动、奖惩、晋升等)
护理部主任未参与
护理部准人未达到大专以上学历或中级以上职称
护士长达到大专以上学历比例<50%
未达标
5分/项
2分/项
3分/项
5分/病房
5分/病房
护理
管理
制度
20
分
1.根据相应的法律法规和护理专业要求,制定护理规章制度,岗位职责、护理常规,并作适时修订。
2.各项规章制度必须落实,员工接受相关培训,对制度内容及本人岗位职责应知晓。
3.护理工作有目标,有年计划和总结。
4.有健全的会议制度(科护士长或护士长会议每二周一次,全院护士大会每年不少于一次。
5.有各级护理人员考核制度并落实。
未按文件规定
护理常规不全
制度未落实
知晓率不知
无目标,计划、总结或计划落实率〈85%
未按时召开或记录不全
无考核制度或未落实
4分/项
4分/项
5分/项
2分/人
2分/项
1分/项
2分/项
护理
质量
管理
20
分
1.有健全的质控管理组织。
2.有质量管理制度和运行程序,质量抽查每有1次,普查每季1次。
3.全院护理质量讲评分析会每季一次,参加人数>30%。
4.质量管理有实效(有奖惩措施、有信息反馈、有改进)
质控制度及网络不健全
未按期活动
未按时召开或记录不全
无奖惩、无反馈、无整改
5分/项
5分/项
5分/项
5分/项
安全管理
20分
1.有护理差错报告、登记、处理讨论制度并落实。
2.对严重护理不安全事件及时讲评、讨论、整改。
3.对易跌倒、压疮、管路滑脱等患者有评估、预报、监控制度。
4.有院内紧急意外事件的应急预案、护理危险因素预案和处理流程。
有重点护理环节和对象的安全管理措施。
(院内紧急意外时间如停电、停水、停气、火灾等;护理危险因素如跌倒、褥疮等:
重点及药物不良反应等,
5.重点护理对象主要指危重病人、围手术期病人、诊断不明的病人、生活不能自理的病人等)。
未按规定实施或记录不全
未组织
未按规定实施或记录不全
预防措施、应急处理、上报制度、处理方法等未按要求进行管理
4分/次
4分/次
4分/次
4分/次
4分/次
院感质控管理
20分
1.有院感质控记录,登记检查记录。
有无落实
2.操作前洗手、戴口罩、帽子
3.无菌物品必须放置无菌盘内,棉签,碘伏,酒精必须标明开启日期。
4.用一消毒;使用中的湿化瓶每天更换,备用时干燥保存湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等一人一
5.紫外线灯管每周酒精擦拭一次,保持清洁,大于1000小时停止使用;
6.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法
7..每日病房臭氧消毒均达到98%以上
无上报、无登记
未洗手或者口罩、帽子戴的不规范
未注明者扣分
未做到均扣分。
湿化瓶要求消毒后用保鲜袋独立包装。
现场查看,查记录
未能掌握者或掌握不全者均扣分
查看记录及调查为准,未做或未达到标准的
5分
3分
3分
2
2分
2分
3分
护理质控标准(手术室)
医院科室日期分数
项目
分值
内容和要求
评分标准
扣分
得分
仪表
10
分
1.护士仪表端庄,着装整洁,符合要求。
2.出入手术室(产房)更衣、换鞋,定点放置,分区明显。
仪表不符合要求
4分/人
出去科室未更衣、换鞋
4分/人
外出衣、鞋未定点放置
2分/人
卫生管理
20分
1.布局合理,严格区分无菌、清洁、污染区、生活区域,人流、物流、洁物、污物通道符合要求。
2.环境清洁整齐、安全,各室台面、地面清洁无积灰。
3.接送病人车床单位清洁,有消毒措施。
4.内外交换车有标识,无交换车,有消毒措施。
5.拖把标识明显,分开清洗、悬挂,每周消毒。
未严格区分无菌、清洁、污染区域
2分
无三通道或污物出手术室未呈封闭状态
2分/次
室内不整洁,台面、地面、物品表面有积灰或血迹
2分/处
接送车床单位有污迹、破损
2分/处
交换车无标识或无消毒门垫
2分
消毒垫无消毒液
1分
拖把无标识或未分类悬挂
1分/把
无专用拖把使用容器
2分
拖把未每周消毒
2分
各区区分不严
2分
待产陪伴家属未换鞋、未穿隔离衣、未戴帽
2分/人
护理管理
20
分
1.各项规章制度健全*,并严格执行。
2.各室物品定点、定位,标识明显,放置有序。
3.外用药、消毒剂等各类药品标签清晰,专用盛器,专柜放置,专人保管,无过期变质。
4.仪器、器材有专人保管,定点放置,呈备用状态。
5.各类气体分类定点放置,有明显标识(包括气体种类、空满)。
6.停水、停电、停气等突发时间有应急预案。
7.有规范的术前访视和征求手术科室意见。
制度不齐全
1分/项
物品放置无序、未定位、定点、标识不清晰
2分/件
各类药物未专柜、专盛器放置
2分/项
药品标识不清晰
1分/只
药品过期
5分/只
器材、急救用物未呈备用状态
2分/只
贵重仪器无专人保管
2分
气体未定点放置或无标识、标识不清
2分/件
仪器使用后未登记
1分/次
无应急预案
1分/项
无术前访视和征求手术科室意见。
1分/项
消毒隔离
50
分
1.严格执行无菌操作和各项操作规程。
2.无菌物品专柜放置(离地20cm,距墙5cm),柜内清洁、无积灰,标记明显。
3.无菌物品按灭菌日期依次排列,无菌包清洁、干燥、无破损,规格符合要求(下排气30×30×25cm,预真空30×30×50cm),包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带(高危险性包内有化学指示剂)及签名(指示带封在开口处),无过期。
4.储槽桶关闭严密,开启后注明日期、时间、签名(有效期≤24h)。
5.一次性无菌物品集中定点放置,无过期。
6.各种消毒液配制正确,标识清晰。
7.各类物品浸泡时间、浓度、方法正确,浸泡物品应全部浸没在消毒液中,加盖,关节打开,消毒液定期更换。
8.术后器械处理符合要求。
9.手术室、无菌物品存放室每日空气消毒,每周总消毒一次,连台手术消毒符合要求,有层流装置的定期清洗更换层流装置。
10.每月进行空气、无菌物品(不少于4种)、物体表面(不少于2种)、手术者手细菌检测,合格率100%。
11.吸引等装置处理规范。
12.压力蒸汽灭菌锅专人负责,持证上岗,监测符合要求,并记录。
13.隔离病人手术室外有标识,敷料、器械、物体表面、空气处理符合要求。
操作不符合要求
2分/人
无菌手术台铺置不规范或无菌台面潮湿
2分/台
无菌柜不清洁
2分/只
无菌物品未专柜放置
1分/只
无菌物品未按顺序放置
1分/处
无菌物品过期
5分/只
无菌包大小不符合要求
2分/只
无菌包布不洁,有破损
2分/处
无菌包外标签不符合要求
1分/处
无菌包外灭菌指示带或指示带未变色
2分/只
高危险性包内无化学指示剂或指示带未变色
5分/只
无菌包内物品不洁
2分/件
储槽桶关闭不严密
1分/只
无菌物品打开无启封时间或超过有效时间
2分/只
一次性物品未定点放置
1分/只
消毒容器标识不清
1分/件
各类物品浸泡时间、浓度、方法不正确
2分/项
浸泡物品未全部浸没,关节未打开
2分/件
浸泡容器未加盖或不清洁
1分/件
术后器械未按要求处理
1分/件
未定期空气消毒或连台手术之间未再消毒
2分/次
空气、无菌物品、手术者手细菌检测不符要求
2分/次
吸引装置未做到一人一套
2分/次
消毒员无证上岗
2分/人
压力蒸汽锅未按要求监测或未记录
2分/次
隔离病人手术处理不符合要求
2分/次
检查者签名
*手术室制度必须包括:
各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。
护理质控标准(供应室)
医院科室日期分数
项目
分值
内容和要求
评分标准
扣分
得分
环境卫生
20
分
1.护士仪表端庄,着装整洁,符合要求。
2.各项制度齐全*,并严格执行。
3.环境、地面及台面清洁、整齐、安全,墙面无渗水、无霉点、无缝隙,供应室周围环境应无污染源。
4.布局合理,“四区”分清,区域间有实际屏障,标记明显,人流、物流由污到洁不逆行,设收、发二窗口。
5.拖把标签明显、分开清洗。
6.清洁区、无菌区空气每日消毒(层流洁净除外)。
7.下送下收车洁、污分开标识明显,每日清洗消毒,分区存放。
仪表不符合要求
1分/人
未挂牌
1分/人
制度不全或有制度未严格执行
1分/项
环境不洁不整齐
2分/项
墙面有霉点、有渗水或有缝隙
1分/项
有污染源
2分
“四区”不清或标记不明
1分
人流物流逆行
1分
操作时未按收发