医院肝病病例分享杭州市第二人民医院陈公英组分享病例.docx

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医院肝病病例分享杭州市第二人民医院陈公英组分享病例

病例分享

病例介绍

病史

患者:

李**，男，64岁，农民。

主诉:

胸闷不适10天，发现肝内占位6天。

现病史：

患者于10天前无明显诱因下，自觉胸闷不适，偶有咳嗽。

无畏寒发热，无盗汗、咳痰，不伴胸痛、气促、呼吸困难等情况；不伴乏力纳差、腹痛、腹泻、上腹部饱胀不适等症状；不伴心悸、头晕等。

6天前至当地医院就诊查CT示“左肺舌段及右肺中叶见少许纤维灶，附见右肝肿块”。

2天前进一步MRI检查示“肝右叶异常信号影，考虑胆管细胞癌可能”。

为求进一步诊治，拟“肝内占位，性质待查”收住入院。

起病以来二便正常，体重无明显改变。

近1月有荨麻疹样皮疹反复出现伴瘙痒。

患者有“高血压病”病史10年，最高血压150/100mmHg，长期服用“利血平0.1mgqd”控制血压，现血压控制可。

既往史:

既往体质良好。

疾病史：

有高血压病史10年，否认糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史。

否认肝炎、肺结核病史。

否认药物及食物过敏史。

否认手术史。

否认外伤史。

否认输血史。

否认中毒史。

否认长期用药史。

个人史：

出生地：

浙江宁海，居住至今。

长期在家务农。

否认疫区居留史，否认冶游史，否认毒物接触史。

患者曾吃过蛇肉，有饮酒习惯，酒类：

啤酒，每天250ml，已饮30年，已戒3年。

入院后体格检查:

P 60次/分 R 18次/分 BP 123/76mmHg T 36.4℃，体重70kg,身高160cm,神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，全身未见皮疹，颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及肿大。

心脏听诊无殊，双肺呼吸音粗，未闻及散在湿性罗音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy＇s征阴性，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，病理征阴性。

辅助检查：

2014-12-24 CT示“左肺舌段及右肺中叶见少许纤维灶，附见右肝肿块，建议增强检查。

”2014-12-26 MRI检查示“肝右叶异常信号影，考虑胆管细胞癌可能。

”（当地未查血常规、肿瘤指标、生化等）

初步诊断：

1.肝内占位（性质待查）2.高血压病1级高危

入院后诊疗经过：

（1）完成相关检查

2014-12-27血常规：

白细胞11.5610^9/L，中性粒细胞百分数25.8%，淋巴细胞百分数17.7%，单核细胞百分数4.3%，嗜酸粒细胞百分数51.6%，嗜碱粒细胞百分数0.6%，红细胞计数3.9010^12/L，血红蛋白119g/L，血小板计数33510^9/L，高敏C反应蛋白＜5.00mg/L。

2014-12-27生化检验：

总胆红素7.9ìmol/L，直接胆红素2.2ìmol/L，间接胆红素5.7ìmol/L，总蛋白66.9g/L，白蛋白38.7g/L，球蛋白28.2g/L，谷丙转氨酶46U/L，谷草转氨酶44U/L，碱性磷酸酶411U/L，谷氨酰转肽酶178U/L，亮氨酰氨基肽酶84U/L，乳酸脱氢酶228U/L，胆碱酯酶10518U/L。

2014-12-29乙肝三系：

HBsAb,HBeAb,HBcAb均阳性

2014-12-29肿瘤筛查（男性）：

甲胎蛋白1.49ng/ml，癌胚抗原2.29ng/ml，糖类抗原19-910.57U/ml，糖类抗原72-410.07IU/ml，细胞角蛋白19片段3.18ng/ml，神经元特异性烯醇化酶2.40ìg/L，鳞状细胞癌相关抗原0.80ng/ml，总前列腺特异性抗原0.99ng/ml，游离前列腺特异性抗原0.14ng/ml糖类抗原-505.99U/ml，糖蛋白抗原2424.75U/ml。

影像学检查:

2014-12-31B超示肝实质回声改变，提示慢性肝病肝内低回声团，首先考虑占位性病变（见图1）。

图1：

肝实质回声改变，提示慢性肝病肝内低回声团，首先考虑占位性病变。

2015-01-0610:

21:

48查上腹部平扫＋增强（见图2），诊断结果：

肝内多发病变，胆管细胞Ca？

，感染类病变待排，建议进一步检查。

图2：

CT上腹部平扫＋增强结果：

肝内多发病变，胆管细胞Ca？

，感染类病变待排，建议进一步检查

2015-01-14在CT引导下行肝脏肿块穿刺活检术（见图3）。

图3：

2015-01-14CT上腹部平扫图片。

2015-01-16常规病理诊断结果（见图4）：

（肝穿活检）肝组织3条，合长约3.5cm，肝实质内及汇管区周围见大量嗜酸性粒细胞浸润，提示寄生虫感染/过敏性疾病，请结合临床。

图4.肝实质内及汇管区周围见大量嗜酸性粒细胞浸润，提示寄生虫感染/过敏性疾病。

（2）抗寄生虫治疗过程（治疗过程中血常规的变化见附表）

2014.01.04疾控中心报告曼氏裂头蚴抗体强阳性后，于2015-01-06予以吡喹酮片 1200mgTID驱虫治疗，并予以地塞米松磷酸钠（众益美松）5mg静推QD减轻药物副作用，疗程2天，停2天后，再重复1疗程。

吡喹酮总剂量240mg/kg。

2014.01.14复查上腹部B超及CT，病灶有增大趋势；白细胞总数、嗜酸性细胞百分比及绝对值反弹（详见图3.及附表1.）。

2014.01.14在CT引导下行肝脏肿块穿刺活检术后，2015-01-16再次予以患者吡喹酮片 400mgTID（20mg/kg/d）驱虫治疗。

当日出现发热，最高体温39.9℃。

查血常规+SCRP+血沉：

白细胞 5.97 10^9/L，中性粒细胞百分数 30.0 %，嗜酸粒细胞百分数 41.0 %红细胞计数 4.22 10^12/L，血红蛋白 129 g/L，高敏C反应蛋白 11.12 mg/L。

2015-01-18患者胸腹部出现散在红色斑丘疹，考虑吡喹酮治疗后的副反应（吡喹酮服用后经过致敏期后，有引起药物热可能，许多文献均有过报道）。

加甲基强的松龙片（美卓乐）12毫克口服QD抗过敏治疗。

2015-01-21出院，继续吡喹酮片400mgTID（疗程拟3-6个月，具体结合血常规、肝功能及肝脏影像学表现），建议患者长期随访，半月复查血常规、肝功能，1-3月复查上腹部B超/CT等。

附表1：

诊治过程中血常规变化图

时间点

白细胞总数（10^9/L）

中性粒比例（%）

中性粒细胞绝对值（10^9/L）

嗜酸性粒细胞比例（%）

嗜酸性粒细胞绝对值（10^9/L）

2014-12-27

11.57

25.8

2.97

51.6

5.97

2015-1-5

10.28

23.6

2.42

56

5.76

2015-1-7

5.54

67.2

3.75

6.3

0.35

2015-1-9

10.8

23.5

2.54

44.4

4.81

2015-1-10

11.55

22.5

2.6

48.5

5.6

2015-1-11

6.19

49.3

3.05

14.4

0.89

2015-1-12

9.77

35.3

3.45

35.4

3.46

2015-1-13

10.37

30.9

3.2

44.5

4.61

2015-1-16

5.97

30

1.8

41

2.45

2015-1-20

8.48

35.6

3.02

25.9

2.2

出院诊断:

1.裂头绦虫病（曼氏）2.高血压病1级

2015-2-5随访结果：

CT示，B超示肝内可见数个低回声团，较大的大小约2.4*3.5cm（占位较前变小，对比2015-1-13B超低回声团最大4.3*3.6cm）。

思考:

1.常见肝内实质性占位的诊断及鉴别诊断

（1）.原发性肝癌:

多有肝病背景,病情进展迅速,AFP多升高明显,CT低密度灶“快进快出”，肝动脉造影脉畸“血湖”涂染。

（2）.继发性肝癌：

原发病灶可寻，肝炎病史基本无，进展相对缓慢，肝功能损害较轻，AFP大多阴性，“牛眼”是其特征。

（3）.肝海绵状血管瘤：

往往健康如常，多无临床症状，缺乏肝病背景，AFP正常，CT“快进慢出”，造影“早出晚归”。

（4）.肝脂肪瘤：

肥胖女性为多，血脂代谢异常，除非增大压迫，一般不具临床症状，B超边界清晰，CT密度下降。

（5）.肝结核：

临床表现缺乏特异性，诊断十分困难，多数病例通过肝穿刺活组织检查，诊断性腹腔镜或剖腹探查才能做出诊断。

临床上可伴有贫血，长期发热，球蛋白增加、碱性磷酸酶增高及血沉增速。

（6）.肝错构瘤：

是种罕见的先天性肿瘤样畸形，婴幼儿童多见，上腹包块可现，影像特征缺乏，往往为多囊病变或囊实相见。

（7）.肝寄生虫病：

有相关的流行病史，大多缓慢起病，一般情况良好，相关实验或循环抗体阳性。

最近宁波地区报道多例罹患曼氏裂头病例。

该例患者为宁波地区人氏、曾进食蛇肉、近1月频繁荨麻疹样皮疹伴瘙痒、血常规嗜酸性粒细胞明显增高，首先考虑为寄生虫病。

结合患者肝内多发占位、曼氏裂头蚴抗体强阳性，考虑肝寄生虫病。

但患者有长期饮酒史、乙肝三系三抗体阳性、肝内回声改变（增粗不均匀）有慢性肝病基础，虽AFP正常，但不能排除肝癌（尤其胆管细胞癌）的可能，需肝占位穿刺活检，病理结果佐证。

该患者肝实质内及汇管区周围见大量嗜酸性粒细胞浸润，考虑寄生虫感染，排除了胆管细胞肿瘤。

该患者我们同时请皮肤科、眼科及神经科会诊，通过全面检查，排除了皮肤、眼睛及脑部的寄生虫感染。

2.肝穿刺活检时机的选择？

肝细针穿刺活检HCC的灵敏度87-95.6%，特异性100%。

继发性肝癌的诊断率为91%。

肝腺瘤、肝错构瘤等需行手术切除的疾病、肝泡状棘球蚴病、肝肺吸虫病等易致种植扩散不易穿刺活检。

该患者首先考虑寄生虫病，不能排除肝恶性肿瘤，遂选择肝穿刺活检以明确。

本例为防止寄生虫种植转移，选择在理论上足量抗寄生虫药物治疗后再进行穿刺。

这种穿刺时机的选择是否妥当或是否可以在抗寄生虫药物治疗前也可，目前没有明确的专家共识。

我们希望通过扩大范围的病例讨论，给我们启示。

3.关于裂头蚴感染及抗寄生虫药的疗程、预后

裂头蚴学名为曼氏迭宫绦虫裂头蚴，其成虫寄生在猫、狗的肠道中，偶寄生于人的肠道。

虫卵随粪便排出，并在水中孵出幼虫，幼虫被剑水蚤吃后，便继续发育成原尾蚴，原尾蚴寄生在青蛙、蛇等野生动物体内。

内脏裂头蚴病：

罕见。

裂头蚴可寄生于腹腔、膀胱、尿道、卵巢、消化道、呼吸道等部位，其临床表现各异。

寄生于深部组织而无明显临床表现者则很少被发现。

有不明原因的眼部及皮肤游走性硬结或慢性感染和流行病史的患者，应考虑本病的可能。

从粪便中查到本虫虫卵为诊断曼氏迭宫绦虫病的依据，从病灶处查到裂头蚴为诊断曼氏裂头蚴病的依据。

脑裂头蚴病的诊断较为困难，其所致的肉芽肿难以和各种脑瘤如脑膜瘤、胶质瘤的症状相区别，CT、MRI及免疫学检查有助于鉴别。

裂头蚴病最主要的治疗手段是手术摘除。

手术时应摘除完整的虫体，以防因虫体头节断裂遗留而继续生长造成的复发。

对不能手术摘除的虫体，可向硬结内注射40%乙醇普鲁卡因以杀死裂头蚴。

用á-糜蛋白酶溶液进行结节内注射可有效治疗颌面部和眼部裂头病，用法为每次5~10ml，隔5~10天注射1次，共2~3次。

对于不能手术或内脏裂头蚴病，可用药物临时加以控制，口服吡喹酮60~70mg/（kg·d）顿服或2/d，连服2~4d。

一般病例手术后可给予吡喹酮巩固，同时用激素类药物以减轻因虫体破坏所致的过敏反应。

也有报道是：

吡喹酮治疗600mg/次，一日3次，连续服用7天为1疗程，间隔1周重复1个疗程，共3个疗程。

该患者可能因为多发、病灶大的缘故，我们在使用吡喹酮总剂量240mg/kg后，病灶继续增大，复习文献后给20mg/（kg·d）维持治疗。

疗效判断主要：

肿块缩小、皮疹消退、嗜酸性粒细胞下降等。

目前随访，病灶明显缩小，已再预约近期复诊。

回顾该病例的诊治，给了我们不少启示和教育

1.切勿疏漏病史，有时候，鉴别诊断的钥匙在于一个重要的病史。

（如该患者的皮疹、进食蛇肉）

2.全面系统的体检（如该患者全身淋巴结和皮疹）。

3.对化验资料的综合分析。

（如该患者血常规中的嗜酸性粒细胞、CT结果、免疫学循环抗体及肿瘤指标等）

4.对难以确诊的肝占位病变的处理要连续密切的检查和观察、及时果断的取得病理学结果。

5.目前状态下还需对寄生虫感染做好预防宣教工作

应加强宣传教育，改变不良习惯，不用蛙肉、蛇肉、蛇皮贴敷皮肤、伤口，不生食或半生食蛙、蛇、禽、猪等动物的肉类，不生吞蛇胆，不饮用生水等是预防本病的有效措施。