浅析《伤寒论》类方在妇科中的临床应用.docx

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浅析《伤寒论》类方在妇科中的临床应用

浅析《伤寒论》类方在妇科中的临床应用

张仲景所著《伤寒论》含方剂113首，虽为一部以阐述外感病为主的专著，但理法方药的原则和所含方剂亦可广泛应用于妇科。

笔者在何嘉琳老师（国家级名中医、浙江“何氏妇科”第四代传人）、连建伟老师（国家级名中医、著有《三订通俗伤寒论》）指导下，结合两位导师多年临证经验，按清代徐大椿《伤寒论类方》的归类法对《伤寒论》类方在妇科中的应用阐述如下。

1桂枝汤类方

桂枝汤类方为调和营卫发汗剂，包括桂枝汤、桂枝加附子汤、小建中汤等。

桂枝汤全方辛散、甘补、酸收合用，具有解肌发表、滋阴和阳、调和营卫、补脾胃养肝血之效。

徐忠可《金匮要略论注》认为桂枝汤“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”。

当女子外感风寒，见桂枝汤证而用之时，需谨记女子在经期、产后多阴血亏虚的特点，外感解后应加四物汤等调补气血之品，使气充血足、卫阳得固、腠理得密、体健经调，方不致复发。

女子孕后阴血下聚胞宫养胎，易胃失和降而致恶阻，或营卫不和、肌肤失养而发为身痒（如妊娠合并荨麻疹），用桂枝汤调和营卫时应加入寿胎丸之属补肾安胎。

小建中汤功在温中补虚、和里缓急、营建中州，用以治疗脾胃虚弱、中阳不振之月经失调、痛经、产后腹痛、不孕等妇科疾病均颇有成效。

若血虚甚者，可加当归化裁为“当归建中汤”温补气血；气虚甚者，加黄芪、太子参等化裁为“黄芪建中汤”益气温中、缓急止痛。

盆腔炎性疾病往往病程迁延，其特点为“久病必瘀、必虚”，故常常表现为正虚邪实或虚实夹杂，治疗可以黄芪建中汤配合红藤、蒲公英、延胡索等清热解毒、理气散瘀解痛。

诸药合用，健脾补中、鼓舞正气，以扶正祛邪。

2麻黄汤类方

麻黄汤类方为发汗解表祛邪剂，包括麻黄汤、麻黄附子细辛汤等。

麻黄汤乃开表逐邪发汗之第一峻剂，具有辛散发汗、宣肺平喘功效。

女子体质阴柔，以血为本，尤其新产后、妊娠期、崩漏者阴血亏虚，过于辛散易伤阴耗血，故麻黄汤在妇科病中应用较少。

若女子外感风寒见麻黄汤证者，在应用时亦需加入养血和血之品以调和气血。

麻黄附子细辛汤本为《伤寒论》治疗太少两感证而设，全方温散宣通，具有利水消肿、温经定痛、通阳复脉等功效。

临床常加入三棱、莪术、红藤、败酱草等活血化瘀、清热解毒之品，用以治疗阴寒内盛、气血瘀滞而致女性盆腔炎性疾病、输卵管梗阻性不孕等。

麻黄、附子性味较热，除口服外，还可浓煎后保留灌肠，通过直肠吸收，增加盆腔血液循环中的药物浓度，内外同治，双管齐下，事半功倍。

3葛根汤类方

葛根汤类方为解表和里剂，包括葛根汤、葛根芩连汤等。

葛根汤中“葛根乃阳明经药，兼入脾经，可治身大热”，故用于治疗太阳阳明合病。

现代研究认为，葛根具有雌激素样作用，可促进乳腺、子宫发育。

因此，葛根汤配合补肾养血之品尤擅治疗雌激素水平偏低、阴虚火热型的围绝经期综合征、卵巢早衰等。

葛根芩连汤，徐大椿赞其“治疗发热下利效如神”。

方中葛根辛凉解表，为君药；黄芩、黄连苦泻，配伍甘草意在专解阳明之肌表，兼清胃中之里热。

临床常在本方中加入苎麻根、黄芩、白术等安胎之品治疗妊娠期协热下利者。

此外，葛根芩连汤配伍黄柏、苍术等治疗湿热下注之黄带，亦可获得满意疗效。

4柴胡汤类方

柴胡汤类方为和解剂，包括小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。

小柴胡汤为和解剂第一方，上可及头目，中可至胸腹，下可达血室、膀胱；外可解太阳之表，内可和阳明之里。

本方临床可用于治疗如下妇科诸疾。

①经行感冒，邪入少阳者，可用小柴胡汤和解少阳，但注意顺应月经周期变化，经期酌情加用桃红四物汤等活血通经。

②妇人中风，往来寒热，经水适断之“热入血室”者，《金匮要略》以小柴胡汤和解少阳、调畅气血之郁。

在临床应用时，常加赤芍、牡丹皮、丹参等凉血活血药，使邪热解而瘀血行，方能经水如常。

③产后亡血复汗、寒多而致郁冒，伴大便坚、呕不能食、头汗出者，可先予小柴胡汤解风寒之邪，宣通内外，疏利三焦，再行补血养阴法以调治之。

④女子素性忧郁，若产后或围绝经期情志抑郁，肝郁胆虚，魂不归藏，表现为神情抑郁、胸闷纳呆、时发太息等，可予小柴胡汤疏利肝胆之郁，推动气机而使六腑通畅、五脏安和、阴阳平衡、气血调谐。

小柴胡汤在妇科中的应用不胜枚举，临证时但凡见小柴胡汤证者，不必一一悉俱，即可用之，常获即效。

柴胡加龙骨牡蛎汤，《伤寒论》用于治疗误下伤正，邪已入里，复外扰三阳，导致表里俱病、虚实互见，以胸满烦惊为主的病证。

徐大椿谓其“能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”。

围绝经期综合征者往往因肝胆气郁、痰浊内阻、中气虚损、升降不调而致胸胁胀满不舒、惊悸、多梦、头晕目眩、嗳气泛呕等，此时尤其适合以柴胡加龙骨牡蛎汤清热化痰、和解枢机、镇惊安神治之。

5栀子汤类方

栀子汤类方为吐剂，包括栀子豉汤、栀子柏皮汤等。

栀子豉汤为清宣胸膈热郁之方，全方宣降相因、清透并举，可达透邪泄热、除烦解郁之功。

无论胎前、产后，还是围绝经期，只要是热邪郁于胸膈、心神被扰而见虚烦不得眠、心中懊恼，或者气机阻滞而见胸中窒闷、心中结痛等虚烦证，均可用之。

栀子豉汤药味简单，故常常与他药合用，以获良效。

如与甘麦大枣汤合用治疗围绝经期妇人脏躁，与酸枣仁汤合用治疗失眠，与逍遥散合用治疗经行情志异常、产后抑郁。

若少气者用栀子甘草豉汤，若呕者用栀子生姜豉汤，若大便稀溏、微烦者用栀子干姜汤，若烦而腹满、卧起不宁者用栀子厚朴汤、枳实栀子汤。

加减用药，奥妙非常。

栀子柏皮汤功在清热利湿，为治湿热黄疸常用的方剂。

在妇科除常用于治疗妊娠期湿热并重之黄疸外，还可用于母婴血型不合、妊娠期胆汁淤积综合征等，确有良效。

6承气汤类方

承气汤类方为攻下剂，包括大承气汤、桃核承气汤、抵挡汤等12首方剂。

由于妇女经、孕、产、乳的生理特殊性，所以攻下法常被列为经期、妊娠期、产褥期之禁忌。

《素问·六元正纪论》载:

“有故无殒，亦无殒也。

”若由实邪内结而导致，亦可使用攻下法。

《金匮要略》中记载新产后瘀血内阻（恶露不尽、少腹坚痛），兼有阳明腑实证，虽“产前宜凉，产后宜温”，但此时“热在里，结在膀胱”，亦可用大承气汤攻下，通腑泄热以治之。

此外，《金匮要略》还记载新产妇人患郁冒病解后饮食过量，脾胃不运、宿食停留、腑气不通，胃家实而致发热。

虽产后气血虚弱，但此时仍需以大承气汤急下邪实。

女子以血为本，体质不如男子壮实，故应用时需注意经期、妊娠期、产后多阴血亏虚等生理特点，攻下应以利为度，不必尽剂。

桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸擅破血下瘀，在瘀血内阻而致妇科疾病中用之甚广。

例如，瘀血阻滞胞宫脉道而致的冲任不调、经候失常（如闭经、崩漏、不孕等），血瘀内阻、不通则痛之痛证（如痛经、产后腹痛等），瘀血内结、扰乱神明之蓄血证（如产后抑郁等），气滞血瘀、积聚而成之癥瘕（如盆腔炎性包块、陈旧性异位妊娠、子宫内膜异位症等）。

三方在临床应用时，需辨明燥热、血瘀之孰轻孰重，权衡用之。

7泻心汤类方

泻心汤类方为消痞剂，包括半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等，主治脾胃气虚、气机壅滞、寒热并存、虚实夹杂之“心下痞”证。

三泻心汤均有黄连，以其苦寒入心肝胆胃大肠经，功在泻心火、解热毒、清热燥湿。

三泻心汤适用之指征亦以心下痞硬、呕利为主。

但根据患者脾胃虚弱的程度和兼夹邪气的不同，三方临床治疗各有侧重:

半夏泻心汤主治“痰气痞”，如心下痞、呕而肠鸣、腹痛下利之经行泄泻，以及痰湿型多囊卵巢综合征等；生姜泻心汤因生姜为呕家圣药，温胃止呕效果显著，故主治“水气痞”，如脾胃虚弱、水气上泛之妊娠剧吐；甘草泻心汤加强补气作用，主治“虚气痞”，如中焦虚寒更甚、胃虚气逆之水谷不化、干呕心烦、痛经呕吐等。

8白虎汤类方

白虎汤类方为清热剂，包括白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤等。

白虎汤具有清热生津之功。

急性盆腔炎、妇科术后感染、产后发热等妇科疾病，但凡具备大热、大汗、大烦渴、脉洪大“四大”症，用之皆效。

若汗多而脉大少力，具有津气皆伤之证，可用白虎加人参汤清热益气、生津止汗、息火解烦；若津伤更甚、胃液干涸，可用竹叶石膏汤滋养肺胃之阴以复津液。

应用白虎汤类方时要注意气血虚寒者不可用，用之则腹痛下利。

血虚忌白虎，故崩漏者、产后者、血崩者用之当慎。

9五苓散类方

五苓散类方为利水剂，包括五苓散、茯苓甘草汤等。

五苓散以其利水渗湿、温阳化气功效，用于治疗经行浮肿、胎水肿满、妊娠小便不通、产后癃闭、卵巢过度刺激综合征（腹水）等因肺、脾、肾三脏功能失调，导致三焦决渎无权、膀胱气化不利，影响人体水液正常代谢而致的妇科疾病，应手即效。

在治疗产后恶露不行，大便泻而小便闭者，可加赤芍、红花、延胡索等行血之品；治疗妊娠小便不通者，可加阿胶、菟丝子、巴戟天等补肾养血安胎之品。

10四逆汤类方

四逆汤类方为回阳温阳剂，包括四逆汤、四逆散等。

四逆汤为治疗里虚寒证之主方，具有回阳救逆功效。

虽然四逆汤可用于治疗阴寒内盛导致的痛经、闭经、不孕等妇科疾病，但由于附子、干姜均为大热之品，易耗伤阴血。

尤其附子有毒，为妊娠禁忌药，在应用时需慎之又慎。

曾有一白崩病患，带下如水，缠绵年余，导致阴损及阳，收敛固涩之法一概无效。

何师以四逆汤重振元阳，并配合收敛固摄之品治疗，患者药后白崩渐止，带下如常。

当归四逆汤以其温阳与散寒并用、养血与通脉兼施、温而不燥、补而不滞的特点，更适用于阳气不足而又血虚的闭经、痛经、产后身痛、不孕症、慢性盆腔炎等。

四逆散为调和肝脾的基础方。

女子有余于气、不足于血，又易情绪激动或抑郁，每致肝失条达、疏泄无度、冲任不调致经带胎产诸病。

因此，四逆散对于治疗肝气郁滞导致的妇科疾病疗效显著。

对于肝郁化火、经脉壅阻乳络导致的经行乳房胀痛，可加香附、郁金、路路通等；肝郁血瘀、胞脉受阻而致的月经后期、闭经、痛经、产后腹痛、癥瘕，可加益母草、鸡血藤、三棱、路路通等；肝郁血虚、冲任不充而致的月经后期、闭经、不孕，可加四物汤、紫河车、菟丝子、覆盆子等；肝郁湿热、循经下注而致的带下过多，可加四妙丸、海螵蛸等；肝郁气滞、不通则痛而致的痛经、产后腹痛，可加制香附、郁金、失笑散等；偏寒者加乌药、艾叶、小茴香，甚者加桂枝、炮姜；偏热者加牡丹皮、栀子之属。

11理中汤类方

理中汤类方为温中补虚剂，包括理中丸、真武汤、附子汤等。

理中丸功在温中散寒、补益脾胃。

脾胃属土，位居中州，具有统血、运化、升降的功能。

若中阳虚衰、运化失职、升降失常，则寒湿内生，百病由生。

故明代王肯堂曰:

“理中汤（丸）治疗新产血气俱伤，脾胃不调，百日内宜常服。

”临床用其治疗寒湿之邪侵袭冲任、胞宫，与气血相结、血行不畅导致的慢性盆腔炎，效果显著。

真武汤旨在温阳补肾，对于肾阳不足、命门火衰、冲任不固、胞宫虚冷导致的月经不调、痛经、胎漏、不孕等妇科诸疾，多能应手取效。

应用时，对寒湿内阻、气血瘀滞导致的痛经，可加用香附、五灵脂、蒲黄、桃仁、红花等活血化瘀止痛；对于肾阳不足、阴寒内盛导致的带下过多，可加鹿角霜、补骨脂、金樱子等温阳补肾、收敛固涩；对于肾虚宫寒、冲任失调导致的不孕症，可加淫羊藿、紫河车等峻补精血，当归、丹参等养血活血。

附子汤因附子辛甘大热、有毒，故临床应用较少。

附子虽温燥，但“有故”当亦“无陨也”。

《金匮要略》中就有记载:

“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇。

所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。

”附子汤虽大热，为妊娠所不宜，但只要辨证准确，亦有温阳散寒以达暖宫安胎之功效。

对于命门火衰、冲任虚寒、封藏失司，不能制约经血而成崩漏者，可加黄芪、阿胶等益气养血止血；对于产后元气亏损，百脉空虚，腠理不密，风寒湿邪乘虚而入，凝滞于筋骨、肌肉而致的痹证，可加黄芪、白术等健脾益气，当归尾、赤芍补血活血，五加皮、鸡血藤祛风通络止痛。

12小结

除上面所述11类方药，《伤寒论》杂方类中茵陈蒿汤治疗母婴血型不合之黄疸，吴茱萸汤治疗经行头痛，黄连阿胶汤治疗阴亏火盛、心肾不交之子烦、围绝经期综合征等均有良效，在此不一一赘述。

《伤寒论》方剂虽为外感病而设，但不独治外感病。

“有是证，用是方（药）”，方为医家治病之本。

但需注意，妇科病多为脏腑、气血、经络功能失调性疾病，内治以“调”为主，补肝脾肾、充养气血、调冲任督带为主要治法。

而发汗、攻下、利小便等治法虽可辨证用之，但要中病即止，不可过量。

唯辨证论治，方可获桴鼓之验。

【本文来源:

马景.浅析《伤寒论》类方在妇科中的临床应用[J].上海中医药杂志.2015,49（11）:

24-27.】