山东省建筑起重机械.doc
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山东省建筑起重机械
产权备案申请表
设备名称
登记注册数量（台）部）
使用性质
塔式起重机
租赁
施工升降机
物料提升机
高处作业吊篮
申请单位：
申请日期：
2013年11月21日
山东省建筑工程管理局制
填写说明
1、申请单位：
即建筑起重机械产权单位，应填写全称，并且名称与公章必须一致。
2、使用性质：
填写出租、自用。
3、单位地址：
填写申请单位的详细地址，包括省（自治区、直辖市）、市（地）、县（市、区）、路（街道、社区、乡）、号（村）等。
4、企业法人营业执照注册号：
工商部门发放营业执照上的统一编制注册号。
5、经济类型：
按照国家有关规定填写单位的经济类型。
6、组织机构代码：
由质量技术监督部门制发的根据代码编制规则编制、赋予每一个组织机构在全国范围内唯一的始终不变的识别标识码。
7、固定资产：
与申请单位相关的厂房、设备等固定资产。
8、注册资金：
在工商注册的资金。
9、法定代表人：
填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。
10、申请单位应向备案登记机关提交以下资料：
（1）建筑起重机械产权备案申请表；
（2）产权单位企业法人营业执照副本和组织机构代码证（原件及复印件）；
（3）企业岗位安全责任制、设备安全管理制度及事故应急救援预案；
（4）企业生产经营场所土地产权证明、房屋产权证明或租用合同、协议等；
（5）设备购销合同、发票原件、复印件或相应有效证明文件；
（6）特种设备制造许可证（原件及复印件）；
（7）监督检验证明（原件及复印件）；
（8）产品设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、有关型式试验合格证明等文件（原件及复印件）；
（9）备案登记机关规定的其他资料。
设备购销合同、发票复印件资料不齐全的，由产权单位或生产制造单位提供有效证明文件；未实行制造许可的，应提交省级以上建筑工程管理部门组织的产品鉴定证明；2006年10月1日以后生产制造以及2009年4月1日以后改造的，应提交监督检验证明。
2007年6月1日以后生产制造的，应提供产品设计文件和有关型式试验合格证明。
达到国家和省规定使用期限的，应提交省级及以上有资质评估机构出具的评估报告；出租的设备，应出具检测合格证明；进口的设备，提供国家规定的相关文件。
资料复印件应当加盖产权单位公章，产权单位对所提供资料的真实性负责。
11、产权备案编号由备案登记机关统一编号并填写。
申请单位法定代表人申明
本人为（单位）法定代表人，身份证号码为，在此郑重声明,本单位填报的《山东省建筑起重机械产权备案申请表》及附件材料的全部内容是真实的,无任何隐瞒和欺骗行为,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法违规行为,本单位和本人愿意承担相关法律责任。
申明人（签名）:
（申请单位公章）
年月日
受理编号：
受理时间：
申请（产权）单位名称
企业注册地
省
市
县（市、区）
单位地址
邮编
企业法人营业执照注册号
经济类型
组织机构代码
传真
网址
电子信箱
固定资产（万元）
注册资金（万元）
法定代表人
职务
联系
电话
技术负责人
职务
职称
联系人
职务
联系
电话
企业简介和业务范围
（包括起重机械设备拥有量、设备安全管理体系及保证措施，设备维修保养制度、自检制度等各项起重机械管理制度的建立和落实情况，内容可另附页）
18
起重机械设备管理检验维护保养人员花名册
序号
姓名
性别
出生年月
岗位（隶属部门）
文化程度
所学专业
现从事专业（工种）
专业技术职称
（职业资格技术等级）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
建筑起重机械产权备案明细表
（塔式起重机）
填报单位：
年月日
序号
产权备案编号
规格型号
制造监督检验证明编号
产品合格证编号
生产厂家
制造许可证编号
出厂日期
购置日期
设备原值
（万元）
额定起重量（kN）
工作幅度
（m）
独立起升高度
（m）
设备改造
次数
是否为原购产品
已使用台班数
已安装次数
备注
负责人：
制表人：
填写说明：
产权备案编号由登记备案机关统一填写，企业不填写。
规格型号 应与出厂合格证标注一致。
制造监督检验证明编号质量技术监督部门出具的监督检验证明编号。
产品合格证编号生产厂家提供的产品合格证编号。
生产厂家本产品生产企业名称。
制造许可证编号企业取得国家特种设备制造许可证编号。
出厂日期产品铭牌标注的生产日期。
购置日期产品购置日期，以原始发票日期为准。
设备原值产品购买价值，以原始发票金额为准。
额定起重量设备允许的最大起重量。
工作幅度额定载荷下小车行走的距离。
独立起升高度没有附着时的起升高度。
设备改造次数使用过程中对该产品进行改造、大修的次数。
是否为原购产品应注明该产品购置时是否为全新产品。
已使用台班数指旧设备登记注册时已经使用的台班数。
已安装次数登记注册时已经安装的次数。
建筑起重机械产权备案明细表
（施工升降机）
填报单位：
年月日
序号
产权备案编号
规格型号
制造监督检验证明编号
产品合格证编号
生产厂家
制造许可证编号
出厂日期
购置日期
设备原值
（万元）
额定载重量（kN）
最大提升高度（m）
设备改造
次数
是否为原购产品
已使用台班数
已安装次数
备注
负责人：
制表人：
填写说明：
产权备案编号由登记备案机关统一填写，企业不填写。
规格型号 应与出厂合格证标注一致。
制造监督检验证明编号质量技术监督部门出具的监督检验证明编号。
产品合格证编号生产厂家提供的产品合格证编号。
生产厂家本产品生产企业名称。
制造许可证编号企业取得国家特种设备制造许可证编号。
出厂日期产品铭牌标注的生产日期。
购置日期产品购置日期，以原始发票日期为准。
设备原值产品购买价值，以原始发票金额为准。
额定载重量工作工况下吊笼允许的最大载荷。
最大提升高度吊笼运行至最高上限位位置时，吊笼底板与底架平面间的垂直距离。
设备改造次数使用过程中对该产品进行改造、大修的次数。
是否为原购产品应注明该产品购置时是否为全新产品。
已使用台班数指旧设备登记注册时已经使用的台班数。
已安装次数登记注册时已经安装的次数。
建筑起重机械产权备案明细表
（物料提升机）
填报单位：
年月日
序号
产权备案编号
规格型号
制造监督检验证明编号
产品合格证编号
生产厂家
制造许可证编号
出厂日期
购置日期
设备原值
（万元）
额定载重量（kN）
最大提升高度（m）
设备改造
次数
是否为原购产品
已使用台班数
已安装次数
备注
负责人：
制表人：
填写说明：
产权备案编号由登记备案机关统一填写，企业不填写。
规格型号 应与出厂合格证标注一致。
制造监督检验证明编号质量技术监督部门出具的监督检验证明编号。
产品合格证编号生产厂家提供的产品合格证编号。
生产厂家本产品生产企业名称。
制造许可证编号企业取得国家特种设备制造许可证编号。
出厂日期产品铭牌标注的生产日期。
购置日期产品购置日期，以原始发票日期为准。
设备原值产品购买价值，以原始发票金额为准。
额定载重量工作工况下吊笼允许的最大载荷。
最大提升高度吊笼运行至最高上限位位置时，吊笼底板与底架平面间的垂直距离。
设备改造次数使用过程中对该产品进行改造、大修的次数。
是否为原购产品应注明该产品购置时是否为全新产品。
已使用台班数指旧设备登记注册时已经使用的台班数。
已安装次数登记注册时已经安装的次数。
建筑起重机械产权备案明细表
（高处作业吊篮）
填报单位：
年月日
序号
产权备案编号
规格型号
制造监督检验证明编号
产品合格证编号
生产厂家
制造许可证编号
出厂日期
购置日期
设备原值
（万元）
额定载重量（kg）
吊篮尺寸（mm）
安全锁标定日期
设备改造
次数
是否为原购产品
已使用台班数
已安装次数
备注
负责人：
制表人：
填写说明：
产权备案编号由登记备案机关统一填写，企业不填写。
规格型号 应与出厂合格证标注一致。
制造监督检验证明编号质量技术监督部门出具的监督检验证明编号。
产品合格证编号生产厂家提供的产品合格证编号。
生产厂家本产品生产企业名称。
制造许可证编号企业取得国家特种设备制造许可证编号。
出厂日期产品铭牌标注的生产日期。
购置日期产品购置日期，以原始发票日期为准。
设备原值产品购买价值，以原始发票金额为准。
额定载重量悬吊平台允许承受的最大有效载重量。
吊篮尺寸用长×宽×高表示。
安全锁标定日期安全最近锁标定日期
设备改造次数使用过程中对该产品进行改造、大修的次数。
是否为原购产品应注明该产品购置时是否为全新产品。
已使用台班数指旧设备登记注册时已经使用的台班数。
已安装次数登记注册时已经安装的次数。
设备管理、检验、维护保养人员名单
序号
姓名
性别
出生年月
文化程度
专业
现从事专业（工种）
专业技术职称（职业资格技术等级）
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
审批情况
申请（设备产权）单位意见
我单位对申请提交的资料进行了全面的审查，认为是真实准确的，申请产权备案的设备符合有关规定，现予申报。
（申请单位盖章）
年月日
县（市、区）备案登记机关意见
（盖章）
年月日
设区的市备案登记机关意见
（盖章）
年月日
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