三级综合医院评审标准2011版(评审版)Word格式.docx
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5、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
所有专业技
术人员应具备法定上岗资格。
5、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣20分。
6、不按规定申请医疗机构校验不得申报。
7、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣20分。
8、查相关部门培训计划、受训名单、实施等原始资料，未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分，抽考院、科
两
级领导10名 ，临床医生、护士各5名法律法规知识，
80分为合格，1人不合格扣1分。
9、三级医院按时按质完成指令性任务和社会公益性活动
（万名医师支援农村、卫生下乡、对口支援、防盲、青年志愿者等），一项未完成扣1分；
查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣2分；
查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。
6、按规定申请医疗机构校验。
7、无虚假、违法医疗广告。
8、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。
医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。
9、100%完成政府指令性任务和社会公益性活
动。
按照卫生行政部门的要求，组建应急救援
2
队伍，接受卫生行政部门的调遣。
（二）组织机构、制度管理、党务工作、院务公开
1、管理机构设置合理，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求，各部门职责明确，相互协调。
1
1.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分；
2、实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制。
建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善；
职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规章制度。
2、院长及副院长分工及职责不明确不得分；
抽查院级领导，不能正确回答职责的，不得分。
院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。
职责不明确或无考核记录不得分；
抽查1名副院长、1名
科主任，不能正确回答不得分；
考核记录不完整，不得
3．医院设有党委工作部门或配有专门从事党务工
分。
按照卫生部医院工作制度和岗位职责及时修订本单位工作制度和职责，每缺一项或内容不符合要求扣1分；
抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣
0.5分。
3、未有专门部门或专人的扣0.2分。
少于一次扣0.5分，未能定期研究的不得分。
无制度和定期考核的不得分。
未正常开展教育工作扣0.5分。
无规
划、方案的扣0.2分。
4.未建立相关会议制度扣1分；
调阅6项涉及“三重一大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项，未经集体讨论并按程序报批的一项扣1分。
5.查阅收、发文登记等资料，对上级部署贯彻落实不及时、不到位的扣1分。
6、无中、长期发展规划扣1分，院、科（处）发现1部
门无年度工作计划和总结的扣1分。
7、查阅资料有一项不落实扣1分。
8、未建立职代会制度扣1分，医院重大事项未提交职代
会讨论和职工民主管理的扣1分.
9、无督查方案扣0.5分,未开展督查扣0.5分,督查无记
录和整改内容扣1分。
作人员。
医院党委定期专题研究党建和医院文化工
作，每年不少于两次。
建立支部管理制度，定期对
3
支部工作进行考核。
定期对党员进行教育。
制定医
院文化建设规划、方案、计划，并不断完善医院理
念、视觉和行为系统。
4.建立有各项会议制度，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
5. 各职能部门之间建立良好协调机制，有落实任
务分解、检查、改进的记录，贯彻上级和医院部署
应及时到位。
6.有3—5年发展规划和年度工作计划，并有效组
织实施。
7.建立院务公开领导小组，制定院务公开具体的
制度、内容、方式和责任部门，并按要求组织实
施。
8. 医院建全职工大会或职工代表大会等医院民主
管理制度，重大事项应提交职代会讨论通过。
9. 建立院务公开实施的督查机制,不定期对实施情
况进行检查。
10、院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。
10、公开形式不能体现便利和有效或不能及时公开的扣
1分。
（三）人力资源管理
15
1① 有人才引进、使用、培养及考核等管理制度;
人力资源配置应符合《医疗机构基本标准（试行》要求和临床需要。
卫技人员数与床位数比：
为1.03：
1；
药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称。
2（建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系。
3.建立并落实新职工岗前培训制度；
规范住院医师培训；
制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度。
4.建立重点学科建设和人才培养方案，完善学科带头人选拔机制，有两个以上省、市级重点学科，学科带头人应享受政府津贴或系，省级专业委员会常委以上的正高专业技术职称人员，一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任医师以上职称。
5.建立奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
1.无制度扣1分，专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣1分；
人员缺编每大于10%扣1分；
学历、资格和职称与其专业技术岗位要求不符1人扣1分。
2.查阅相关原始资料，无准入、考核、评价体系的扣1
分。
3.缺一项制度各扣1分,未开展培训和开展继续教育工作的1项扣1分；
4.无相应的方案和机制扣1分，查重点学科、一级学科和二级学科学科负责人的条件，1科不达标扣1分；
5.无综合目标考核机制，未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分配的扣1分，有与收入直接挂钩的不得分。
（四）信息系统管理
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1.有信息化建设领导小组及管理职能部门，有相应的规章制度及操作规程；
有信息化建设年度预算。
2.按照《医院信息系统基本功能规范》，信息系统必须覆盖临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析、外部接口等部分，并能满足医院管理和临床工作需要。
3.必须建立核心设备，如HIS服务器、存储、核心交换机等冗余备份机制；
中心机房的防雷、消防、监控等安全措施；
建立容灾机房。
有医院信息系统的应急预案。
实行医院信息系统操作权限分级管理。
4.能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政府部门需要的法定统计信息。
5.具有长期运行的技术保障体系或措施，技术人员具有计算机技术相关专业学历或国家权威部门认可的技术证书等。
6.严格执行国家和医院的保密制度，保护患者的
隐私，信息发布与利用规范有效。
6
1.无领导小组、专门管理职能部门各扣0.5分，无制度及操作规程各扣0.5分，无预算或有预算未能有效执行扣0.5分。
2.不能全覆盖每缺一部分扣0.5分，能覆盖但不能有效
开展工作或不能满足需要的缺一项扣0.5分。
3 未建立机房安全设施一项扣0.5分，未建立容灾机房的扣0.5分，未建立应急预案或无应急故障处置记录的各扣0.5分，未实行分级管理的扣0.5分。
4.不符合要求的扣3分；
5.无保障措施扣1分，随机抽查操作人员，无培训、无
上岗证每人扣0.5分。
6.无保密制度扣0.5分，信息发布与利用不规范扣0.5
（五）应急管理与建筑设备、设施安全
（六）计财与价格、绩效管理
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1.有突发公共事件应急处置的组织，有供电、
供水、供气、供氧、台风、暴雨、地震、房屋倒塌等事件和自然灾害处置的有效应急预案。
2.相关工作人员熟悉应急知识和工作程序
和易发和重要事件的预案，每年至少组织1次演练。
3按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣，100%完成政府指令性的抗灾抢险任务。
4`医院建筑和各科室设置做到医患分流、洁污分流，功能检查科室布局合理，流程便捷，设有无障碍通道。
5医院无使用危房和有安全隐患的建筑设施开展
医疗和其他活动。
6. 医院必须建立医疗、行政总值班和通讯值班制度，及时有效处理各种应急事件。
7医院建筑和设施应符合《消防法》相关要求，有消防安全组织和专门队伍，建立了消防安全责任制和消防预警系统；
有火灾事故的应急预案和巡查制度。
8有必备的消防救援应急工具和物资储备，消防设备、器材齐全有效，疏散路径、标示清晰，安全通道畅通。
1. 未建立组织扣0.5分，无相应的应急预案或有预案但
操作性不强的每一项扣0.2分；
2．抽查相关工作人员应急预案的掌握情况，1人不能基
本准确（准确率<
60%）回答扣0.1分，查原始记录，未
开展应急演练的一项扣0.2分。
3．查相关资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政
部门调遣的扣3分；
查完成指令性任务有关资料，1项
未完成扣1分。
4.不能满足临床工作需要和保证病人医疗安全、流程不
合理的每处扣1分，查消防通道不畅一处扣0.1分。
5 发现有在危房或安全隐患的建筑物中开展医疗等活动
的扣1分。
6 检查值班记录，未建立总值班制度的各扣1分.未及
时按程序处理的不得分。
7 不满足消防要求一处扣1分，无预警系统或不能正常
运行扣1分，无安全管理组织和专门队伍各扣一分，未
建立责任制和应急预案的各扣1分，或记录不真实的不
得分。
8无消防应急工具、物品或不齐全扣0.5分，消防设施、
标示等不齐全一处扣0.5分，安全通道有障碍一处扣
0.2分。
1.按照《会计法》、《医院财务制度》及《医院会计制度》规定，建立相应的医院财务管理制度并落实到位。
医院设置一个财务管理部门一切财务收支及核算工作均纳入财务部门统一管理、统一核算，严禁医院、部门和科室设立账外账及小金库。
2.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目及大额资金使用应实行集体讨论并按规定程序报批，并对重大经济事项实行领导负责制和责任追究制。
3.实行成本核算，降低运行成本．有专门机构或专人负责医院国有资产安全，建立医院国有资产管理制度，并按规定程序配置、使用及处置医院国有资产。
定期开展国有资产清查盘点制度。
4.建立医院奖金分配综合目标考核制度，奖
金分配方案应以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，不得有开单提成，药品收入不得纳入绩效考核基数，个人收入分配不得与医疗服务收入直接挂钩。
5.建立医疗收费价格管理及公示制度，显著位置应设置触摸屏或滚动屏、公示栏等并正常运行。
严格按照省物价收费标准执行收费，无自立项目、分解项目、比照项目、重复收费及多收费现象；
住院病人实行费用日清制，
出院时能提供具体费用的总清单。
到物价管理部门查询患者对费用价格投诉接待、处理及整改情况。
6.严格执行国家药品集中招标采购政策，且集中招标采购量占总采购量＞80%；
高值耗材采购应在国家规定目录中执行采购；
抽查药品、
，
２
1.缺一项制度的扣1分；
随机抽检20份会计凭证，查
看相关制度落实情况，落实不到位的扣1分；
财务收支及核算工作未纳入财务部门统一管理、统一核算的扣１分；
检查发现医院、部门及科室有账外账或私设小金库的扣２分；
2.查阅有关资料及会计凭证，了解重大项目报批程序，重大项目及大额资金使用审批程序不到位的扣１分，未实行领导责任追究制的扣1分。
3.未实行成本核算和成本分析的或实施后未达到降低运行成本的扣１分，未建立国有资产管理制度的扣１分；
抽查相关凭证查看执行情况，未按规定程序配置、使用处置医院国有资产的扣１分。
抽查资产盘点表，未定期开展资产盘点的扣１分。
4.无奖金分配方案、分配方案不合理或落实不到位的扣
１分；
抽查奖金发放清单，发现有开单提成的不得分，药品收入纳入绩效考核基数的扣１分；
个人收入与医疗服务收入直接挂钩的扣１分。
5.无物价管理及公示制度的扣1分；
在医院显著位置未设置触摸屏或滚动屏、公示栏的或设置不能正常运行的扣１分。
查出院或在院病人清单10-20份，未实行住院病人费用日清制的扣1分；
出院不能提供费用明细总清单的扣2分；
有自立项目、比照项目收费、分
解项目收费、重复收费或多收费现象的各扣1分；
到物价管理部门查询病人因收费投诉情况，投诉不能及时接待处理的扣1分；
处理后仍不整改的扣1分，以上扣分直至扣完为止。
6.检查相关账薄记录，计算药品集中采购金额占比，小于80%的扣１分；
高值耗材采购不在国家规定目录中的扣１分；
药品、值耗材的加价不符合规定的扣１
分．
高值耗材的定价是否严格按规定比例加成。
7．建立和完善医院财务会计内部控制制度，并落实到位，加强财会岗位责任制，科学合理设置会计岗位，建立财会人员定期轮岗及不相容岗位分离制度．从事会计人员要有从业资格证书．
８.设立独立的审计科，并配有专职的审计人员，审计人员数量至少２人以上（包括２人），制定相应的审计管理制度，按规定独立开展内部审计工作，并对医院经济运行情况进行定期评价与监督。
９.按照《预算法》规定，科学合理编制财务收支预算，加强医院二级预算管理，定期开展预算的执行、监督、考评制度．
10.定期开展财务收支及财务状况分析，并对医院偿债能力、营运能力、盈利能力及可持续发展能力进行分析，相关指标均在合理范围之内；
其中药品收入比例三级医院控制在45%以下（包括45%）．
３
7．未有内控制度扣１分，未落实的扣１分，无岗位责任制的或岗位设置不合理的各扣１分，未实行财会人员岗位轮换及不相容岗位分离制的扣１分，会计人员无从业资格证书的扣１分．
８.无独立的审计科扣２分，无专职审计人员扣或审计人员数量不能达到至少２人的扣１分，无审计工作管理制度的扣１分，未按规定独立全面开展审计工作或未对医院经济运行情况定期评价与监督的扣１分．
９.未按规定开展医院预算的扣２分，未实行医院二级预算管理的扣１分，未定期开展对预算的执行、监督、考评管理制度的扣１分．
10.未定期开展财务分析的不得分，相关财务分析指标不在合理范围之内，造成医院经营风险及财务风险过大的视情况扣分；
药品收入比例不在控制范围之内的每超1个点扣１分．直至扣完为止
（七）后勤保障与安全生产
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1．应建立院、科室或班组的安全生产管理组织，
1.未建立相关组织扣1分；
无制度、岗位职责以及操作
规范各扣1分；
无值班扣1分，未开展经常性检查、巡查或无真实记录不得分。
2.抽查各设备、设施运转、操作、维护记录以及现场管理情况，有一项不满足要求扣1分；
发现漏电、漏气、
漏水等有一处扣1分；
无可操作性的应急预案扣1分，
非双路供电扣1分。
3.查看提供的餐饮设施和食品、食物的储存等情况不符合要求的各扣1分。
发生饮食卫生安全事件不得分。
4.处置设备.设施达不到条例要求不得分;
无制度、专职
人员和规范管理、检验报告各扣1分。
5.无组织、制度、应急预案和岗位职责各扣1分；
无安全保卫巡查和记录扣1分，记录不真实不得分，人员配置、安全设备、设施不能满足要求各扣1分；
6.未接受培训一人扣0.2分，无证上岗发现一人不得分
7、无相应管理制度扣0.2分，无原始材料扣0.5分，物
资、物品不符合要求的扣0.5分。
8.未达到要求不得分。
各相关科室对可能发生的非医疗
因素引起的意外伤害无防范制度和应急预案不得分。
有相应的规章制度、岗位职责及操作规范。
有
后勤值班制度，开展经常性的安全督查和安全
巡查、保障服务工作。
2. 水、电、气、冷、暖、氧、电梯、锅炉、压
力容器等设备、设施安全运转，有安全管理制度
做到定期检查、检修并有记录。
医院双回路供电
建有切实可行的突发事件应急预案。
3.有符合员工餐饮的服务设施，餐饮设施及分
区合理，严格执行食品卫生管理规定和要求。
4.生活垃圾和污水管理符合相关规定；
有规章制
度、操作规范，设置有监控部门或者专（兼）
职人员，负责处置、记录、监督、检查工作。
5.安全保卫组织健全，有相关制度、应急预案和
岗位职责，人员配置、设备、设施满足要求。
6.电工、锅炉工、电梯维修服务人员等应持证上
岗，其他人员上岗前应经过专业培训并有上岗操
。
作证。
7．健全后勤物品招标采购、验收、登记、发放、
保养、报修、报废与使用情况反馈制度和档案
保障后勤物品处于完好使用状态。
8.有防范非医疗因素引起的伤害制度及应急预案。
各类防止患者意外伤害的措施落实情况到位。
（八）、医疗仪器设备管理
10
1．建立医疗仪器设备管理保障部门、健全相关
1.未成立管理保障部门的扣2分；
无制度和职责各扣1
分；
现场实地考察并随机询问医护人员，有1处影响
医疗服务流程需要的扣1分；
2.随机抽查相关记录资料，一项不符合要求扣0.5分；
3.查阅甲、乙类大型医院设备，无论证和配置许可相关
资料缺一项扣1分；
随机抽查4台设备的分析报告资
料，一台不符合要求扣0.5分；
4.现场模拟演练，应急调配机制未能落实到位扣2分；
随机抽查相关仪器设备2台，未能保持良好待用状态的，
一台扣1分；
配置不全或不能满足应急需要的扣1分。
制度、岗位职责，积极主动开展各项优质服务
措施，满足医疗服务流程需要。
2．建立建全设备、设施及卫材招标采购、验收、
登记、发放、保养、报修、报废等制度和档案
3．购置大型设备有可行性论证报告。
属于《大
型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、
乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置
许可，对100万元以上设备运行情况的分析报
告主要包括设备使用率、阳性率、财务分析、
合理使用情况分析、改进意见和措施等。
4．建立健全全院应急调配医用设备的机制，急
救生命支持系统仪器设备配置齐全且保持良好的
待用状态。
（九）科研、教育管理
1、承担教学、科研和人才培养工作。
（1）查资料缺一项扣1分；
（2）查临床教学和实习教学安排资料，少开展一项扣1分
（3）查相关资料，无制度和办法扣1分；
无实施记录档案
扣1分；
院内未开展全院性学术活动及讲座（三级医院
≧24次/年）每缺一次扣1分。
（4）查相关资料，每少开展一项扣1分；
（5）查资料，一项不达标扣1分；
（6）无省级三等以上奖扣2分。
（7）每少5篇扣1分。
2、⑴无培训记录扣1分；
随机抽查医护人员4人，一人
不了解患者合法权益扣1分；
（2）查宣传教育记录，无记录扣0.5分，发现一处（例）
违反民族风俗、宗教信仰的扣1分。
3、院内实地查看并查阅其它相关资料，一项未落实扣1
（1）医院有相应的教学、科研管理部门和健
全的管理制度；
（2）三级医院能承担高等医学院校本、硕以
上临床理论教学和实习教学任务；
（3）重视全员继续医学教育工作，落实《关于
印发继续医学教育实施细则（试行）等五个文
件的通知》；
医院建立继续医学教育管理制度
升级会员 