医师变更执业注册申请审核表模板.docx

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医师变更执业注册申请审核表模板

　　　　医师变更执业注册申请审核表

姓　　　　　　　名：

医师资格　　　级别：

类别：

医师资格证书编码：

原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

填表时间：

年月日

中华人民共和国卫生部监制

填　表　说　明

1.本表供变更医师执业注册事项使用。

2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。

采用A4纸打印。

表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中

填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。

11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机

构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医

疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，

参照公共卫生医师职业分类填写。

12.如填写内容较多，可另加附页。

姓　　名

性　别

贴近期二寸白底免冠正面半身照

出生年月

民　族

学　　历

所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业

机构名称

及登记号

原执业

机构地址

邮　政

编　码

原执业类别

原执业级别

获得执业

助理医师

资格的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个　　人　　工　　作　　经　　历

时　间

单　　　　　　位

技术职务

证明人

身体和健

康状况

其他要说

明的问题

申请人签字：

　　　　　　　　年月日

拟变更

注册事项

变更

注册理由

申请人签字：

　　　　　　年月日

原执业

机构意见

负责人：

　　　　　　　年月日

原执业机构上级主管部门审批意见

负责人：

　　　　　　　年月日

原注册

卫生行政

部门审批

意　　见

负责人：

　　　　　　　　　　　年　　月　　日

拟执业

机构意见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

负责人：

年　　月　　日

拟执业

机构上级

主管部门

意　　见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

负责人：

　　　　　　　　　　　年　　　月　　日

卫生行政

部门审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

负责人：

　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备

注

注：

本表是医师变更执业注册专用，下载打印的表格格式应与网上的表格格式完全相同，不得自行更改。

采用A4纸打印。