三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款.docx
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三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款
三甲综合医院评审标准及实施细那么48项核心条款
序号
核心条款
级别
评审要点
达标与否
问題
整改措施
章节
内容
1
小：
章
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生效劳匸作纳入院长目标责任制与医院年度丄作方案，有实施方案，专人负责。
（★）
C
1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理.有方案和具体实施方案。
2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3.针对受援医院的需求.制订重点扶持方案并组织实施，在一、二级专业中选择2〜3个重点.实施系统的技术描导、人才培养及管理帮扶。
4・参与支援下级医院效劳纳入各级人员晋升考评内容。
B
主管部门加强对口支援工作监督管理.尤其是医院管理.学科建设.医疗质量与平安等方面，定期对受援情况进行实地检査总结.提高帮扶效果。
A
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体到达二级甲等医院水平。
原來受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶.其重点专科建设取得显著成效。
2
小：
1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统.负责医院应急管理工作。
（★）
C
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2.有医院应急抬挥系统.院长是医院应急管理的第一责任人。
3.主管职能部门负责日常应急管理工作。
4・有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6.有应急队伍，人员构成合理.职责明确。
7.相关人员知晓木部门.木岗位的履职要求。
B
1.有院内、外和院内各部门.各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和信息发布相关制度。
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰.跨度合理，覆盖应急反响的幹个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
A
1.有应急演练或应急实践总结分析.对应急指挥系统的效能进行评价，持续改良应急管理工作。
2.有新闻发言人制度•根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
3
1.4.3・1开展灾
C
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序•明确应对的重点。
吿脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发爭件及应对策略。
（★）
B
有灾書脆弱性分析报告.对突发爭件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
A
定期进行灾害脆弱性分析.对应对的重点进行凋整，对相应预案进行修订•并开展再培训与教育。
•1
托
1.4・3・2编制各
类应急预案。
（★）
C
1.根据灾吿脆弱性分析的结果制订各种专项预案.明确应对不同突发公共爭件的标准操作程序。
2.制订医院应对幹类突发爭件的总体预案和部门预案•明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反响行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关匸作预案.配备充分的应急处理资源.包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
B
编制医院应急预案于•册，方便职匸随时査阅，各部门各级各类人员知晓木部门和木岗位相关职责与流程。
A
定期并及时修订总体侦案和专项预案.持续完善。
5
章
2・3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（知
C
1.有专人负责急诊检诊、分诊工作.有效分流非急危重症患者。
2.落实首诊负责制.急危重症患者实行“先抢救、后付费"c
3•落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4・建立急危重症患者抢救协作协调机制.保障患者优先收住入院.制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗.保持绿色通道畅通。
B
急诊抢救登记完善.病历资料完整.入院.转诊.转科有病情交接。
A
有急诊信息网络支持系统.有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接.急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息.院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。
6
小：
章
2・3.2・2建立急性创伤.急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊效劳流程与标准。
（★）
C
1.建立急性创伤、急性心肌梗死.急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊效劳流程。
2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3.重点病种相关科室及医务人员熟悉木科室重点病种急诊抢救流程和职责。
B
有重点病种急诊抢救登记.总结.分析.反响及持续改良措施。
A
持续改良重点病种急诊效劳有成效。
7
章
2・6・1.1患者或其近亲屈、授权委托人对病情、诊断、
C
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时.能提供不同的诊疗方案。
医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
B
1•患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中表达。
2.职能部门对上述工作进行督导.检査、总结.反响.有改良措施。
A
持续改良有成效。
8
章
2・7.1.1贯彻落实?
医院投诉管理方法（试行）?
.实行“首诉负责制"•设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉.及时处理并答复投诉人。
（★）
C
1.有专门部门统一受理.处理投诉。
2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
B
1.实行“首诉负责制"，科室.职能部门处宜投诉的职责明确.有完善的投诉协调处宜机制。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检査.总结、反响.有改良措施。
A
持续改良有成效。
9
2・7・1.2妥善处
理医疗纠纷。
（★）
C
1.有医疗纠纷范碉界定.处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2.有法律参谋、律师提供相关法律支持。
3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。
B
1.以多种形式对相关职工进行医疗纠纷案例教育。
2.职能部门对上述工作进行督导.检査、总结.反响.有改良措施。
A
1.建立发言人制度。
2.持续改良有成效。
10
■■
3・1・2・1在诊疗活动中，严格执行“査对制度”•至少同时使用、年龄两项等工程核对患者身份.确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）
C
1.有标木采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
孩对时应让患者或其近亲属陈述患者。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如.年龄.出生年丿X年龄.病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）o
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
B
1.各科室严格执行査对制度。
2.职能部门对上述工作进行督导、检査.总结、反响.有改良措施。
A
査对方法正确，诊疗活动中査对制度落实.持续改良有成效。
11
第
3.3.3.1有手术
C
1.有手术平安核査与手术风险评估制度与流程。
平安核査与于•术风险评估制度与流叽（★）
2.实施“三步平安核查"，并正确记录。
3•准备切开皮肤前.于•术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“于•术风险评估"制度规定的流程，实施再次核对患者身份.手术部位.手术名称.麻醉分级等内容，并正确记录。
4・手术平安核査工程填写完整。
B
职能部门对上述工作进行督导.检查.总结.反响.有改良措施。
A
手术核査.手术风险评估执行率100%o
12
■■•
章
3・6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★）
C
1.医技部门相关人员知晓木部门“危急值"工程及内容，能够有效识别和确认“危急值^O
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息.按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告•并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪.处迓并记录。
B
信息系统能自动识别、提示危急值.相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
A
有网络监控功能，保障危急值报告.处宜及时、有效。
13
■■•
3・9・1.1有主动报告医疗平安（不良）爭件的制度与工作流程。
（★）
C
1.有医疗平安（不良）爭件的报告制度与流程。
2・有对职工进行不良爭件报告制度的教育和培训。
3.有途径便于医务人员报告医疗平安（不良）爭件。
4・每百张床位年报告N10件。
5.医务人员对不良爭件报告制度的知晓率100%。
B
1.有指定部门统一收集.核査医疗平安（不良）事件。
2.有指定部门向相关机构上报医疗平安（不良）事件。
3.对医疗平安（不良）事件有分析.采取防范措施。
4・每百张床位年报告左15件。
5.全院职工对不良爭件报告制度的知晓率100%。
A
1.建立院内网络医疗平安（不良）事件直报系统及数据库。
2.每百张床位年报告£20件。
3・持续改良平安（不良）事件报告系统的敏感性.有效降低漏报率。
14
第
四
4・3.5.1实行高
风险技术操作的卫生技术人员授权制
C
1.有实施于•术、麻醉、介入.腔镜诊疗等岛风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术工程的目录。
隊（★）
B
1.主管部门履行监管职责•根据监管情况，定期更新授权工程。
2.相关人员能知晓木部门、木岗位的管理要求。
A
有医疗技术工程操作人员的技能及资质数据库.定期更新。
15
四
4・3.5・2建立相应的资格许可授权程序及考评标准.对资格许可授权实施动态管理。
（★）
C
1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2.有资格许可授权诊疗工程的考评与复评标准。
3.申请资格许可授权.应通过考评认定•根据分级管理原那么.经过主管部门审核批准。
4・有复评和取消.降低操作权利的相关规定。
B
主管部门履行监管职责•根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
A
医疗技术分级分类管理执行良好，无越级于•术或XX擅自开展手术的案例。
16
四
章
4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的
要求。
（★）
C
1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
2.有缩短平均住院日的具体描施。
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的描施（如患者预约检查、院内会诊.检査结果、术前准备等）。
（2）有提升医院信息化建设.合理配宜和利用现有医疗资源的措施。
3.应用“临床路径"缩短患者平均住院日。
B
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
A
平均住院日到达控制目标。
17
四
4・5.7・5对住院
时间超过30天的患者进行管理弓评价。
（★）
C
1.对住院时何超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2.科室将住院时间超过30天的患者，作大査房重点.有评价分析记录。
3.有主管部门监管c
B
主管部门履行监管职责.有定期监管检查•并有分析.反响和改良措施。
A
根据对超过30天住院患者的分析持续改良住院管理质虽。
18
小：
四
章
4・6.8・2医院对于•术科室有明确的质fit与平安指标.
医院与科室能定期评价.有能够显示
C
1.医院对于•术科室有明确的质虽与平安抬标，建立于•术质虽管理的数据库。
（1）住院重点于•术总例数、死亡例数、术后非方案重返再次于•术例数。
（2）于•术后并发症例数。
（3）于・术后感染例数（按“于•术风险评估表"的要求分类）。
（4）困术期侦防性抗菌药的使用。
（5）巾•病种过程（核心）质址管理的病种。
2.定期分析木科室手术质量与平安指标的变化趋第，衡虽木科室的于•术治疗能力与质量水平。
持续改良效果的记
录。
（★）
B
根据数据分析，采取有针对性的改良措施。
A
各项质虽与平安抬标呈正向变化趋势。
19
四
4・6.8.3有“非方案再次手术"的监测.原因分析、反响、整改和控制
体系。
（★）
C
1.有“非方案再次手术"相关管理制度与流程。
2.将控制“非方案再次手术初作为对手术科室质虽评价的重要指标。
3.把“非方案再次手术林指标作为对手术医师资格评价.再授权的重要依据。
4・对临床手术科室医师与护理人员培训。
B
主管部门对“非方案再次手术"有监测.原因分析、反响.整改。
A
有效控制非方案再次手术.持续改良有成效。
20
四
章
4・7.5.1麻醉后
复苏室合理配逍，管理措施到位。
（★）
C
1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:
3。
2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。
3.复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血乐和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。
B
1.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。
2・对设施设备进行定期维护。
A
配宜符合规定要求.管理措施到位。
21
四
章
4・7.5.2有麻醉
复苏室患者转入、转出标准与流程。
（★）
C
1.有麻醉复苏室患者转入.转出标准与流程。
2•患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
3.转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。
4・有患者转入.转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
B
1.科室定期自査、分析、整改。
2・主管部门进行检査.反响，有改良措施°
A
患者的监护和处理记录真实.准确、完整.病历记录完整率100%。
22
四
章
4・8.4・3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急
C
1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。
2.有明确的会诊时限规定。
3・相关科室与人员均能知晓与遵循。
B
主管部门履行监管责任.对存在问题与缺陷有改良措施。
A
有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质.会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改良会诊质址。
23
24
4・9・1・1重症医学科布局.设备设施、人力资源配宜符合?
重症医学科建设与管埋抬南
（试行）？
的根本要
求。
（★）
C
1.重症医学科布局合理.病房配迓设备设施符合?
重症医学科建设与管理指南（试行）？
的根木设备要求。
2.信息系统有检验、影像等医技检査信息的及时传递。
B
1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一
个单间。
2.有专人负责设备维护，设备.设施处于备用完好状态。
3.信息系统有支持医疗质址管理和医院感染监控的功能。
A
重症医学科与于•术室.输血科.彩像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
4・9.2・1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术标准、操作规程。
重症监护患者入住、岀科符合捋征，实行“危重程度评分"O（★）
C
1.有重症医学科各项规草制度、岗位职责和相关技术标准、操作规程。
2.有重症医学科收住患者的范囤、转入和转出标准及转出流程。
3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4・有抗菌药物使用与管理的相关规定。
5.有储藏药品、一次性医用耗材管理和使用的标准与流程。
6.有对上述制度.职责、标准及标准、流程的培训。
1：
作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
B
1.科室内有定期质址评价。
2・主管部门履行监管职责。
A
1.转入转出患者与标准的符合率左90悅
2.抗菌药物合理使用率290%。
3・疾病严重程度评估率达100%^
4・9.3有分级査房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，到达“重症医学科医护人员根木技能耍求":
严格执行核心制度.对重症疑难患者实施多学科联合査房制度：
患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
4.15.5.1抗菌药物管理有适、的组织•并制定总程.
明确职责,对抗菌药物的不合理使用
C
1.药爭管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
2.石开抗菌药物管理小组会议£4次/年。
3.有全院抗菌药物临床应用的管理.监测与评价制度。
4・对医务人员进行抗菌药物合理应用培训°
第
四
草
第
四
草
第
四
有检査、干预和改
良措施c（★）
B
1.有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。
2.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质址管理考核抬标。
A
1•根据木院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。
（1）门诊患者抗菌药物使用率^20%
（2）住院患者抗菌药物使用率^60%
2.有干预前后分析报告，表达改良效果。
26
四
章
4・15・5.2根据？
指导原那么？
结合木院实际情况制定
“抗菌药物临床应用和管埋实施细那么"和“抗菌药物分级管理制度"•并检査落实情况。
（★）
C
1.有“抗菌药物临床应川和管理实施细那么"•“抗菌药物分级管理制度"•有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序.实行责任制管理。
2.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持°
3.有木院检验、院感.药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个丿］一次。
B
1.有“特殊管理的抗菌药物"临床应用评价标准.并实施监控和干预，临床应用根木合理。
2・抗菌药物治疗住院患者微生物样木送检率＞30%0
3.药学部会同医务处、质址管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。
每丿］至少抽査门急诊处方100张、住院病历30份，发现问題.及时整改。
A
抗菌药物合理应用情况作为院.科两级综合目标考核的重要指标。
27
小：
四
章
4.15.5.3落实各类于•术（特别是I类淸洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。
（★）
C
1•手术室管理标准，认真落实?
外科于•术部位感染预防和控制技术指南（试行）?
.做好感染侦防控制工作。
2.有隔术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对幹类于•术用术期预防性应用抗菌药物进行标准管理。
3.对外科系统圉术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理•并有丿J报告制度。
B
I类切口（手术时间W2小时）手术.侦防性抗菌药物使用率W30%。
A
“困术期预防感染"标准，符合指导原那么等要求。
28
小：
四
章
4・15.5.4加强抗菌药物购用管理。
（★）
C
1.医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其?
医疗机构执业许可证?
的卫生行政部门备案。
2.有特殊感染患者治疗需使用木院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。
B
对抗菌药物购用有专项监督。
A
根据监督结果.分析.改良工作•无违规购用。
29
四
章
4.15.6.1实施药品不良反响和用药错误报告制度,建
C
1.有药品不良反响与药害爭件监测报告管理的制度与程序。
2.医师、药师.护七及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。
重点监测非预期（新发现）的.严重的药物不良反响。
有原始记录。
立有效的药害爭件调査.处理程序。
（★）
3.发生严重药品不良反响或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品.物品的留样，并对事件进行及时的调査.分析.按规定上报卫生行政部门和药品监俗管理部门。
4・将患者发生的药品不良反响如实记入病历中。
B
1.有鼓励药品不良反响与药害事件报告的措施。
2.对严重用药错误报告有分析.有整改措施。
A
建立药品不良事件报告信息平台.与医疗平安（不良）事件统一管理。
30
四
4.15.6.2有完善的突发事件药爭管理应急预案，药学人员可熟练执行。
（★）
C
1.有完善的突发爭件药事管理应急侦案，组织层次清晰.人员分工明确.表达良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发爭件善后工作及复原应急能力有明确规定。
2.有木院的突发事件医疗救治药品目录。
B
1.有突发爭件药事管理应急预案执行培训.相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。
2・应急药品具有可及性和质址保证。
A
有针对重大突发爭件，大规模调集应急药品的保障方案。
31
第
四
章
4・19.4・3建立输血标木采集流程.执行输血前核对制
度。
（★）
C
1.有采集血标木的流程。
2.采集完成后必须核对标木标识与受血者是否相符。
3.输血前.按照规定的流程检査从输血科领出血液.做到准确无误。
（1）血液发出前.必须核对用干输血的血液.其标签标记的血型与受血者的血型无误。
（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符.确认受血者是否正确。
（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。
（4）血液发出前.还婆检査全血和成分血是否发生溶血.是否有细菌污染迹象.以及其他肉眼可见的任何异常现彖。
4.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。
5.有相关流程的培训与教育，并有记录。
B
输血科与临床科室按照制度和流程要求检査落实情况，对存在问题及时整改。
A
职能部门按照制度和流程落实监密检査.对存在的问题与缺陷追踪评价.有改良成效。
32
四
章
4.19.5.1有血液贮存质虽监测与信息反响的制度。
（★）
C
1.有血液贮存质虽监测与信息反响的制度C
2.使用血液存放环境符合规定.有监测记录。
（1）不同血型的全血.成分血分型分层存放或在不同冰箱存放.标识明显。
（2）储血冰
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