四会困难群众医疗救助实施细则.docx

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四会困难群众医疗救助实施细则

四会市困难群众医疗救助实施细则

（征求意见稿）

第一条为贯彻实施《广东省困难群众医疗救助暂行办法》（粤民发〔2016〕184号）及《肇庆市实施<广东省困难群众医疗救助暂行办法>细则》（肇府规〔2017〕21号），结合我市实际，制定本实施细则。

第二条本实施细则规定的医疗救助，是指与职工（城乡居民）基本医疗保险、职工（城乡居民）大病保险等医疗制度相衔接，对救助对象参加基本医疗保险给予资助；对救助对象在经医疗机构减免，再经职工（城乡居民）基本医疗保险、职工（城乡居民）大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销赔付及其他补助后的自付合规医疗费用，给予适当比例的救助。

第三条医疗救助实行各级人民政府分级负责制，四会市人民政府是我市医疗救助工作的责任主体，各镇人民政府、街道办事处是所辖区域内医疗救助工作的责任主体。

市民政局负责本市医疗救助的组织实施工作和医疗救助“一站式”结算信息系统建设，并做好民政医疗救助对象的认定及信息管理工作，协助市财政局、市卫生和计划生育局进行医疗救助资金的复核、结算和拨付工作。

市财政局负责落实和检查本级医疗救助资金的筹集和预算，配合市民政局做好医疗救助资金的复核、医疗救助资金拨付，并对下一年度医疗救助资金预算进行审核，对医疗救助资金的管理使用情况进行监督检查。

市社会保险基金管理局负责配合市民政局开展医疗救助“一站式”即时结算信息系统与医保信息系统的对接工作，配合民政局做好医疗救助对象治疗及其费用确认工作。

做好救助对象参加基本医疗保险、大病保险等服务管理工作。

市社会保险经办机构及商业保险机构负责及时提供救助对象的基本医疗保险费用、大病保险医疗费用及各类商业保险报销赔付相关证明材料。

市卫生和计划生育局统筹开展疾病应急救助的各项工作；负责对定点医疗服务机构进行指导、督促，规范和监督相关医疗机构的医疗服务行为，协调定点医疗服务机构做好医疗救助“一站式”结算平台与医疗保险信息平台的管理与衔接，指导各定点医疗服务机构掌握医疗救助保障政策，特殊救助对象减免住院押金和优先诊疗政策，做好医疗救助与平价医疗服务等惠民政策的衔接工作，为医疗救助对象就医提供便捷的服务，负责“一站式”结算定点医疗机构对医疗救助对象实施合理治疗的管理和监督工作，督促各定点医疗机构做好医疗救助对象实施“一站式”结算服务后资料“一户一档”的整理归档及保存管理工作。

市扶贫开发领导小组办公室负责统筹开展全市精准扶贫建档立卡贫困对象（非城乡特困供养人员、城乡最低生活保障对象、孤儿部分，以下类同）的医疗救助工作。

市扶贫办负责本市建档立卡贫困对象的认定、复核和年度纳入职工（城乡居民）基本医疗保险等相关工作，并报市人力资源社会保障局纳入参保范围及报市财政局划拨参保资金。

每月向市民政局提供本市建档立卡贫困对象（非特困供养人员和城乡最低生活保障对象部分）最新增减变动情况（纸质版和电子版），用于城乡困难群众医疗救助“一站式”结算服务系统建档立卡贫困对象信息更新。

市审计局负责对医疗救助资金使用情况进行监督检查和审计工作。

市统计局负责统计、公布并提供全市居民消费价格指数、上年度全体居民人均可支配收入等统计数据。

市公安（车辆管理）、国土（不动产登记）、税务、金融管理部门（人行、银监）等部门，及时提供医疗救助申请人汽车、房产、税收、家庭财产和经济收入等有关资料和信息，配合市民政局逐步建立信息资源共享机制。

镇人民政府、村（居）民委员会要主动发现并及时核实辖区居民罹患重病等特殊情况，帮助有困难的家庭或个人提出救助申请。

各镇人民政府、街道办事处负责及时正确录入和更新动态变化的城乡特困供养人员、城乡低保对象、孤儿“一站式”结算系统的基础信息。

第四条医疗救助对象享受的医疗服务，与我市职工（城乡居民）基本医疗保险制度和职工（城乡居民）大病保险制度相衔接，原则上由户籍所在地的定点医疗服务机构提供。

具体医疗服务形式、范围和程序，参照职工（城乡居民）基本医疗保险办法和职工（城乡居民）大病保险制度相关规定执行。

第五条医疗救助对象为本市户籍的下列人员：

（一）特困供养人员，是指无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人或其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年、残疾或者未满16周岁的城乡居民；

（二）城乡最低生活保障对象；

（三）孤儿；

（四）精准扶贫建档立卡贫困对象，是指在规定享受政策期间内，参照城乡最低生活保障对象予以医疗救助的低收入家庭，不包括城乡最低生活保障对象和特困供养人员；

（五）低收入救助对象，是指家庭人均收入在本市户籍收入在最低生活保障标准1.5倍以下，且家庭财产总值低于我市规定上限的低收入家庭中60周岁以上的老年人、未满16周岁的未成年人、重度（一、二级）的残疾人和重病患者；

（六）因病致贫家庭重病患者：

是指当年在定点医疗机构住院治疗疾病和诊治门诊特定项目，个人自付合规医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的60%，家庭资产总值低于户籍所在地规定上限，且其赡养、抚（扶）养义务人赡养、抚（扶）养能力有限，导致家庭基本生活出现严重困难的重病患者；

（七）市人民政府确认的其他特殊困难人员。

包括：

包括尘肺病在内职业病患者、患重病自付医疗费超1万元驻四会军兵、患重病无法就医的四会以外户籍人员和流浪乞讨人员等等。

第六条除城乡特困供养人员、城乡最低生活保障对象、精准扶贫建档立卡贫困对象、孤儿外，低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员申请医疗救助的，其家庭财产需同时符合下列所有标准：

（一）共同生活的家庭成员名下产权房屋总计不超过1套；

（二）共同生活的家庭成员名下人均存款（包括定期、活期存款），不超过当地12个月城镇最低生活保障标准；

（三）共同生活的家庭成员名下均无机动车辆、船舶（残疾人代步车、摩托车除外）；

（四）共同生活的家庭成员名下有价证券、基金的人均市值，不超过当地12个月城镇最低生活保障标准；

（五）共同生活的家庭成员名下均无工业、商业、服务业营利性组织的所有权；

（六）本条第

（二）、（四）款所述项目相加总计不超过当地12个月城镇最低生活保障标准。

第七条城乡特困供养人员、城乡最低生活保障对象、精准扶贫建档立卡贫困对象、孤儿、低收入救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由政府医疗救助资金全额资助。

第八条城乡特困供养人员、城乡最低生活保障对象、精准扶贫建档立卡贫困对象、孤儿、低收入救助对象未参加城乡居民基本医疗保险的，按照《关于允许部分特殊人群办理城乡居民基本医疗保险中途参保的复函》（粤人社函〔2015〕1031号）、《关于明确我市精准扶贫脱贫对象参加基本医疗保险有关事项的通知》（肇人社函〔2017〕395号）规定，中途参加城乡居民基本医疗保险，由政府全额资助参保。

第九条门诊救助标准：

（一）城乡特困供养人员、孤儿门诊治疗费用，经基本医疗保险普通门诊、特定病种门诊规定按比例统筹报销后，自付合规医疗费用给予全额救助；

（二）城乡最低生活保障对象、精准扶贫建档立卡贫困对象、低收入救助对象一般门诊治疗费用，经基本医疗保险普通门诊报销后，个人自付合规医疗费用按80%的比例给予救助，每人全年累计不超过1000元；

（三）患有《肇庆市基本医疗保险门诊医疗费用统筹暂行办法》（肇人社发〔2012〕573号）特定病种门诊规定的病种的城乡最低生活保障对象、精准扶贫建档立卡贫困对象、低收入救助对象特定病种门诊治疗费用，经基本医疗保险按比例统筹报销后，个人自付合规医疗费用按80%的比例给予救助，每人全年累计不超过2000元；

（四）患有《肇庆市基本医疗保险门诊医疗费用统筹暂行办法》（肇人社发〔2012〕573号）特定病种门诊规定的病种的因病致贫家庭重病患者及其他特殊困难人员特定病种门诊治疗费用，经基本医疗保险按比例统筹报销后，个人自付合规医疗费用超过3000元的，超出部分按80%的比例给予救助，每人全年累计不超过2000元。

第十条住院救助标准：

（一）城乡特困供养人员、孤儿（指无列入特困供养或低保的对象）住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销赔付及其他补助后，自付合规医疗费用予以全额救助；

（二）城乡最低生活保障对象、精准扶贫建档立卡贫困对象、低收入救助对象住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销赔付及其他补助后，个人自付合规医疗费用不超过大病保险起付线标准部分，按80%的比例给予救助，年救助最高限额为2万元，自付合规医疗费用超过大病保险起付标准部分，按80%的比例给予救助，年救助最高限额为10万元；

（三）因病致贫家庭重病患者和经市人民政府确认的其他特殊困难人员住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销赔付及其他补助后，个人自付合规医疗费用不超过大病保险起付标准部分，按80%的比例给予救助，年救助最高限额为1万元，个人自付合规医疗费用超过大病保险起付标准部分，5万元（含5万元）以下的按40%比例给予救助，5万元以上至10万元（含10万元）以下的按60%比例给予救助，10万元以上的按80%的比例给予救助，年救助最高限额为8万元。

第十一条医疗救助对象经住院医疗救助后，个人自付合规医疗费用超过住院救助年最高限额的5%的，超过部分按80%的比例给予二次救助，二次救助年最高限额为2万元。

各类医疗救助最低比例，按上级有关文件规定进行调整。

第十二条对参加城乡居民基本医疗保险的0—14周岁（含14周岁）儿童治疗白血病和先天性心脏病的限定医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金支付70%，城乡医疗救助基金救助20%。

具体按《转发省人力资源和社会保障厅省民政厅关于开展提高城乡儿童重大疾病保障水平工作的通知》（肇人社函〔2014〕110号）执行。

第十三条严重精神障碍患者救治的救助医疗费用，按肇庆市严重精神障碍患者救治有关规定执行。

第十四条医疗救助对象患特定传染病，国家和省、市对相关医疗费用的负担有明确规定的，按相关规定执行。

第十五条医疗救助结算方式包括即时结算和医后结算两种：

（一）即时结算。

城乡特困供养人员、城乡最低生活保障对象、孤儿、精准扶贫建档立卡贫困对象在户籍所在地定点医疗机构进行门诊或住院治疗的，实行职工（城乡居民）基本医疗保险、职工（城乡居民）大病保险和医疗救助“一站式”同步、即时结算。

（二）医后结算。

没有在我市辖区医疗救助“一站式”定点医疗机构就医的救助对象，或虽在我市定点医疗机构就医，但由于结算系统故障等特殊原因造成无即时结算的医疗对象实行医后结算，即先由个人支付医疗费用后，再提出医疗救助申请。

第十六条医后结算按以下程序办理：

（一）城乡特困供养人员、城乡最低生活保障对象、精准扶贫建档立卡贫困对象到户籍所在地的镇人民政府、街道办事处领取、填写《城乡医疗救助申请审批表》，并按要求提交相关资料，镇人民政府、街道办事处在3个工作日内提出审核意见报市民政局，市民政局在5个工作日内作出审批决定，报市财政局划拨救助金。

1.城乡特困供养人员、城乡低保对象需提交以下材料：

（1）申请书；

（2）城乡特困供养人员、城乡低保对象身份证，户口簿原件及复印件（委托他人申请的，同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件）以及特困人员救助供养证、广东省城乡居民最低生活保障证原件及复印件；

（3）相关医疗机构出具的疾病诊断证明、病历、用药或诊疗项目清单、收费明细清单、基本医疗保险、大病医疗保险报销的医疗费证明材料、有效票据以及获得社会指定医疗捐赠凭证等；

（4）其他需提供的资料、证明。

2.精准扶贫建档立卡贫困对象需提交以下材料：

（1）申请书；

（2）申请人的身份证、户口簿原件及复印件（委托他人申请的，同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件）；

（3）市扶贫办出具的实时在册建档立卡贫困对象证明；

（4）相关医疗机构出具的疾病诊断证明、病历、用药或诊疗项目清单、收费明细清单、基本医疗保险、大病医疗保险报销的医疗费证明材料、有效票据以及获得社会指定医疗捐赠凭证等；

（5）其他需提供的资料、证明。

3.孤儿需提交以下材料

（1）申请书；

（2）申请人的身份证，户口簿原件及复印件（委托他人申请的，同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件）；

（3）有效的儿童福利证原件及复印件；

（4）相关医疗机构出具的疾病诊断证明、病历、用药或诊疗项目清单、收费明细清单、基本医疗保险、大病医疗保险报销的医疗费证明材料、有效票据以及获得社会指定医疗捐赠凭证等；

（5）其他需提供的资料、证明。

（二）低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和市人民政府确认的其他特殊困难人员按以下程序办理：

1.申请。

本人或其监护人向户籍所在地的镇人民政府、街道办事处提出书面申请，填写《城乡医疗救助申请审批表》，并提交以下材料：

（1）申请人身份证、户口簿原件及复印件（委托他人申请的，同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件）；

（2）家庭收入资料。

包括工资性收入、经营净收入、财产净收入、转移净收入及其他应当计入家庭收入的项目；

（3）家庭财产资料。

包括家庭拥有（含接受继承、赠与）的全部货币财产和实物财产，银行存款和有价证券、不动产、机动车辆及其他应当计入家庭财产的项目；

（4）相关医疗机构出具的疾病诊断证明、病历、用药或诊疗项目清单、收费明细清单、转诊证明、转院通知、基本医疗保险审批表及医疗费用的有效票据；

（5）享受职工（城乡居民）医保政策性补偿、补助、大病医疗保险报销的医疗费证明材料，以及获得社会指定医疗捐赠凭证；

（6）其他需提供的资料、证明。

如职业病患者证明、驻四会军兵证明、外来人员户籍证明和救助管理站证明等等。

按本细则第六条规定须核对家庭经济状况的人员，申请时应提交家庭经济状况核对授权书。

2.审核。

镇人民政府、街道办事处自收到全部申请材料之日起10个工作日内，在村（居）民委员会协助下，组织经办人员对申请人家庭的户籍状况、经济收入、财产状况进行核对和入户调查核实，在3个工作日内提出审核意见。

审核结果在村（居）民委员会设置的村（居）务公开栏公示，公示期为7日，公示期内无异议的，3个工作日内将相关材料报送市民政局审批。

公示期内有异议的，镇人民政府、街道办事处应当组织民主评议并作出结论，经民主评议认为符合条件的，镇人民政府、街道办事处应当将申请等相关材料送市民政局审批；经民主评议认为不符合条件的，镇人民政府、街道办事处应当在3个工作日内书面告知申请人并说明理由。

3.审批。

市民政局自收到镇人民政府、街道办事处审核意见和相关材料5个工作日内提出审批意见，符合条件的，核准其享受医疗救助的具体金额，将核准意见通知镇人民政府、街道办事处，并由镇人民政府、街道办事处进行公示，公示内容包括申请人姓名、家庭人数、拟救助金额，公示期为7日。

公示期内无异议的，市民政局应在3个工作日内完成审批；公示期内有异议的，市民政局应当重新组织调查核实，在20个工作日内作出审批决定，对拟批准的申请重新公示，对不予批准的，在作出决定之日起3个工作日内，通过镇人民政府、街道办事处书面告知申请人并说明理由。

4.救助金发放。

市财政局在接到市民政局的医疗救助资金拨付申请后，在3个工作日内将医疗救助金通过金融机构直接支付给救助对象的个人银行账户。

第十七条城乡特困供养对象、城乡最低生活保障对象、精准扶贫建档立卡贫困对象、低收入救助对象、孤儿不设医疗救助起付线；因病致贫家庭重病患者和市政府确认的其他特殊困难人员重特大疾病医疗救助起付线与城乡居民大病保险相衔接。

第十八条对获得医疗救助的对象名单，应当在镇人民政府、街道办事处、村（居）务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等场所和地点进行为期半年的公示。

第十九条下列情形产生的医疗费用不予救助：

（一）未按规定办理相关手续，自行到非定点医疗机构就医或购买药品的费用（急诊、抢救除外）；

（二）因自身违法行为导致的医疗费用；

（三）非疾病产生的医疗费用；

（四）因自杀、自残等发生的医疗费用（精神障碍患者除外）；

（五）交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用；

（六）超出医疗保险基本药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定范围的医疗费用;

（七）市人民政府规定的其他不予救助的情形。

第二十条市财政设立医疗救助专项资金，医疗救助资金的来源主要包括：

（一）上级补助的医疗救助资金；

（二）市财政补充安排的医疗救助资金；

（三）按每年福利彩票公益金地方留成部分20%比例安排的医疗救助资金；

（四）社会各界捐赠的用于医疗救助的资金；

（五）医疗救助资金形成的利息收入；

（六）其他资金。

第二十一条市财政局建立医疗救助资金专帐，用于资金的汇集、核拨、支付和发放等业务。

市财政预算安排的基本医疗救助资金及其他来源的用于医疗救助的资金，应及时转入市医疗救助资金专账核算。

第二十二条医疗救助资金实行专账管理、专项核算、专款专用，不得用于与救助无关的支出，不得用于医疗救助工作经费和人员经费；任何组织、机构、个人不得以任何形式平调、挤占、挪用、骗取救助资金，不得向救助对象收取任何管理费用。

第二十三条医疗救助资金当年结余可转下年度继续使用。

资金累计结余一般应不超过当年筹集资金总额的15%。

第二十四条医疗救助申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助金的，一经查实，由市民政局取消救助，由批准救助的审批机关或负责结算的定点医疗机构追回救助金，相关信息记入有关部门建立的诚信体系；情节严重的，依法追究法律责任；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十五条有下列行为之一的，由上级机关、主管部门或所在单位责令改正，给予党纪或行政处分；构成犯罪的依法追究刑事责任。

（一）骗取、挪用、克扣、截留医疗救助金的；

（二）虚报冒领、故意编造虚假信息，骗取上级补助的；

（三）对符合医疗救助政策条件的申请拒不予受理的。

第二十六条本细则自印发之日起施行，有效期为2年。

《四会市城乡特困居民医疗救助实施细则》（四府〔2014〕40号）同时废止。

第二十七条本实施细则由四会市民政局负责解释。