江西省省级临床重点专科建设项目.docx
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江西省省级临床重点专科建设项目
江西省省级临床重点专科建设项目
申报书
申报项目名称：
申报项目类别：
中医□
中西医结合□
申报单位名称：
（盖章）
申报单位类别：
政府举办□非政府举办□
项目负责人：
单位负责人：
单位通讯地址：
单位邮政编码：
电话：
单位传真：
电子邮件：
江西省中医药管理局
年月
一、医院综合情况
一般情况
医院等级
人员总数
人
医师总数
人
副高以上人员数
人
床位总数
张
医疗设备总值
万元
临床科室数
个
医技科室数
个
重点专科数
国家级个，省级个，市级个
服务量及服务效率
年门诊人次
人次
平均门诊费用/人次
元
年出院人次
人次
病床使用率
%
病床周转次数
次/年/床
平均住院费用/人次
元
平均住院日
日
中医治疗率
%
年业务收入
__万元，其中医疗收入占％，药品收入占％
年药品收入
__万元，其中中药饮片占％、中成药占％、西药占％
主要诊疗、实验设备
编号
设备名称
价格（万元）
购买日期
产地
型号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
医院信息化管理
医院信息系统基本功能
是否建立及建立时间
门诊医生工作站系统
是□，否□；年月
住院医生工作站系统
是□，否□；年月
护士工作站系统
是□，否□；年月
药品管理系统
是□，否□；年月
门急诊挂号系统
是□，否□；年月
门急诊划价收费系统
是□，否□；年月
住院收费系统
是□，否□；年月
财务管理和经济核算管理系统
是□，否□；年月
病人咨询服务系统
是□，否□；年月
指导基层医疗机构情况
（请写出指导县级中医医院、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构在中医临床诊疗、适宜技术应用、人才培养等方面的情况）
二、专科基本情况
专科名称
一般情况
是否是地市级重点专科
或建设单位
是□
否□
定点建设时间
年月
验收时间
年月
床位数
张
人员数
人
专科设备总值
万元
专科建设经费
投入情况
来源
数量
来源
数量
政府
万元
医院
万元
主管部门
万元
其他
万元
合计
万元
服务量及服务效率
年门诊人次
人次
平均门诊费用/人次
元
年出院人次
人次
病床使用率
%
病床周转次数
次/年/床
平均住院日
日
中医治疗率
%
平均住院费用/人次
元
收治急危重症比例
%
区域外病人数比例
%
年业务收入
万元，其中医疗收入占％、药品收入占％
年药品收入
万元，其中中药饮片占％、中成药占％、西药占％
专科专用设备
仪器设备名称
型号规格
生产厂家
购买日期
金额（万元）
运行状况
专科中医诊疗设备
三、申报项目中医药特色优势
中医优势病种
（请写出1～3个本专科中医优势病种名称）
优势病种名称
年出院人数
门诊人次
1、
人
人次
2、
人
人次
3、
人
人次
优势病种
中医诊疗方案
请写出1～3个优势病种的中医诊疗方案，作为申报书的附件1
优势病种
中医疗效分析与总结
请写出1～3个优势病种的中医疗效分析总结情况，作为申报书的附件2
开展的主要中医药特色疗法
种
（注：
简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为申报书的附件3）
专科中草药医院制剂
种
（注：
请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为申报书的附件4）
专科临床经验整理
请写出本院本专科名老中医经验、中医药特色疗法（包括民间疗法）整理等情况，作为申报书的附件5
四、专科学术梯队、继续教育及科研情况
专科带头人
姓名
性别
年龄
学历、学位
硕士生导师
是□，否□
职称
专业类别
在相关专业委员会任职情况
在相关专业期刊编委会任职情况
其
他
人
员
姓名
性别
年龄
学历、学位
职称
专业类别
继续教育情况
1、专科人员进修情况
2、参加学习培训情况
科研论文情况
填写2012—2014年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题；作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果；本专科的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文。
作为该申报书的附件6。
五、专科建设计划及实施方案（详细可作附件7）
时间
建设内容
具体指标
六、专科建设经费预算
项目
经费预算
人才培养
设备改善
中医临床路径、诊疗方案的实施管理
临床经验整理
其他
匹配经费
投入计划
所在医院投入
负责人签名：
单位印章
1、地（市）级主管部门投入
负责人签名：
单位印章
2、县（市）级主管部门投入
负责人签名：
单位印章
经费使用年度计划（%）
第一年度
第二年度
七、初审意见
设区市卫生计生委（卫生局）、省直中医医疗机构初审意见
（注：
1．说明所填写内容的真实性。
2．对申报项目的中医药特色、建设计划与实施方案的可行性等进行审核，并提出具体的意见。
3．对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及自2012年2月以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。
）
负责人签名：
部门（单位）印章
年月日
附：
一、优势病种的中医诊疗方案
二、优势病种的中医临床疗效分析与总结
三、开展的主要特色疗法
四、专科中草药医院制剂
五、专科临床经验整理
六、科研课题、科研成果与学术论文情况
七、专科建设计划及实施方案
备注说明
附：
《江西省省级临床重点专科建设项目申报书》填表说明
总体要求
1．本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。
2．表中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，以下简称TCD）中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版（以下简称ICD-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至4位码）。
3．填写内容需打印。
封面部分
1．申报项目名称——填写申报项目具体专科名称。
2．申报项目类别、申报单位类别——请选择在相应的类别后打“√”。
3．申报单位名称——在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。
4．项目负责人——应填写申报项目所在科室的主要负责人。
5．单位负责人——应填写申报单位的主要负责人。
一、医院综合情况
1．医院等级——填写通过医院分级管理评审所确定的等级，如三级甲等、二级甲等，等等；如未进行分级管理评审的，填写未评审。
2．人员总数、副高以上人员数、床位总数、医疗设备总值、临床科室数、医技科室数、专科（专病）——填写2014年底的数据。
3．服务量及服务效率——各项数据填写2012—2014年三年的平均数。
4.主要诊疗和实验设备——填写医院现有主要诊疗、实验设备。
5.医院信息化管理——根据建立情况在“是□、否□”的相应栏内“√”，如“是”则在后面填写建立时间。
6.支援农村情况——填写本医院指导县级中医医院、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构在中医临床诊疗、适宜技术应用、人才培养等方面的情况。
二、专科基本情况
1．是否是地市级重点专科或建设单位——根据申报项目情况在“是□、否□”的相应栏内“√”，如“是”则在后面填写定点建设时间和/或验收时间。
2．床位数、人员数、专科设备总值——填写2014年底的数据。
3．专科建设经费投入情况——填写2012—2014年三年的情况，包括各级政府拨款、医院自身积累、主管部门支持、其他等来源和数量。
4.服务量及服务效率——各项数据填写2011—2013年三年的平均数。
5.专科专用设备和中医诊疗设备——填写专科的主要专用设备和中医诊疗设备。
三、申报项目中医药特色优势
1．中医优势病种——填写专科收治的1～3个优势病种名称、年出院人数、门诊人次。
2．优势病种中医诊疗方案——写出1～3个本院本专科临床实际应用的中医诊疗方案。
要求中、西医诊断明确；理法方药完整；治疗方法具有中医特色，作为该申报书的附件1。
3．优势病种中医疗效分析与总结——对中医诊疗方案中的临床疗效进行分析和总结，主要包括临床主症、体征、理化指标的改善等，作为该申报书的附件2。
4．开展的主要中医药特色疗法——简要说明各疗法的名称、主要适应症及效果等，作为该申报书的附件3。
5．专科中草药医院制剂——填写品种数，并列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为该申报书的附件4。
6．临床经验整理——请写出本院本专科名老中医经验、中医药特色疗法（包括民间疗法）整理等情况，作为该申报书的附件5。
四、专科学术梯队、继续教育及科研情况
（一）专科学术梯队情况
1．专科带头人——填写专科带头人的详细信息。
2．其他人员——填写专科其他人员信息。
（二）继续教育情况
1．专科人员进修情况——填写2012—2014年专科人员赴院外进修的人次、人均进修时间、进修专业等。
2．参加学习培训情况——填写2012—2014年专科人员参加学习、培训班、学术会议情况。
（三）学术论文情况
填写2012—2014年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题；作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果；本专科的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文。
作为该申报书的附件6。
五、专科建设计划和实施方案
填写2016—2017年二年的专科建设计划和具体实施方案，要写出详细的建设计划和实施方案，可作为该申报书的附件7。
六、专科建设经费预算
填写人才培养、临床经验整理和规范、质量管理、设备改善、其他等方面的经费预算。
匹配经费投入计划要求相应主管部门填写盖章。
计费使用年度计划按照二年执行的百分率填写。
七、初审意见
在纸质文本上必须按要求由负责初审的设区市卫生计生委（卫生局）、省直中医医疗机构分管中医药工作负责人签名并加盖部门（单位）公章。
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