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邯刑116事故通报

中国五矿河北邯邢西石门铁矿炮烟中毒事故

中国安全生产网今天

武安市矿山镇矿山村东家沟铁矿“11·6”火灾事故调查报告

68人被追责！

越界开采+瞒报火情，毒气涌入邻矿致8死1伤，这起事故教训深刻！

2017年10月30日3时左右，武安市矿山镇矿山村东家沟铁矿井下着火后隐瞒不报，且采取压风等不当措施，至2017年11月6日14时30分左右，大量有毒有害气体涌入相邻的五矿邯邢矿业有限公司西石门铁矿中采区-40米水平，造成8人死亡、1人受伤，直接经济损失约996万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府迅速成立了由市安监局、市监察局、市公安局和市总工会等有关单位人员组成的五矿邯邢矿业有限公司西石门铁矿“11·6”中毒窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市检察院派员参加，先后聘请了8位省级安全生产专家组成专家组，全面开展事故调查工作。

初期调查发现，导致人员伤亡的原因是燃烧引起的一氧化碳中毒窒息，西石门铁矿井下事发现场和相关区域未发现燃烧痕迹和着火迹象，与西石门铁矿相邻的武安市矿山镇矿山村东家沟铁矿有着火燃烧痕迹。

11月11日，市政府成立西石门铁矿“11·6”中毒窒息案件公安专案组（以下简称“公安专案组”），同时对东家沟铁矿展开调查。

事故调查组结合公安专案组侦破情况，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、示踪实验和专家论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及防范整改措施意见。

现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位概况

（一）武安市矿山镇矿山村东家沟铁矿

武安市矿山镇矿山村东家沟铁矿（以下简称“东家沟铁矿”）成立于2000年12月25日，经营期限至2018年2月3日，统一社会信用代码为911304817540453362，法定代表人甘启海，住所位于河北省邯郸市武安市矿山村，经营范围：

铁矿石开采销售。

采矿许可证有效期为2015年1月7日至2020年1月7日，证号C130********32120059457，生产规模3万吨/年，矿区面积：

0.2173平方公里。

矿区边界距西石门铁矿矿区边界最近处约300米。

安全生产许可证编号：

（冀）FM安许证字[2015邯延]010472，有效期2015年2月4日至2018年2月3日。

东家沟铁矿设计采用竖井、盲竖井开拓，地面建有主井、副井和风井。

主井标高+324米至+72米，井筒直径3.5米；副井标高+305米至+65米；风井标高+303米至+65米。

据公安专案组侦查：

东家沟铁矿从2014年开始实施非法盗采行为，初步查实的盗采铁矿约为24万吨。

（二）五矿邯邢矿业有限公司西石门铁矿

五矿邯邢矿业有限公司西石门铁矿（以下简称“西石门铁矿”）隶属于五矿邯邢矿业有限公司，类型为有限责任公司分公司，统一社会信用代码91130400805528793M，负责人苏锡安，营业场所位于河北省武安市西石门村，经营范围：

地下铁矿开采和铁矿石、铁精粉销售及铁精粉洗选等；安全生产许可证编号：

（冀）FM安许证字［2017］邯延001623号，有效期自2017年8月31日至2020年8月30日；采矿许可证证号：

C130********22120103246，有效期自2011年7月28日至2020年12月28日。

下设三个采区（北采区、中采区、南采区），采矿方法为无底柱分段崩落法。

二、事故发生经过及救援过程

（一）事故发生经过

11月6日白班，中采区-40米水平共有作业人员11人，其中在-40米水平3号溜井放矿作业3人；-40米水平卸矿溜井掘进作业2人；17号进路掘进作业2人，21号、22号进路出渣作业4人。

11月6日14时30分左右，西石门铁矿运输车间职工解志军，在-40米水平维修硐室发现有不明烟雾，感觉头痛，就用维修硐室电话向井下调度员刘长亮汇报了异常情况。

刘长亮得知情况后，用电话向矿总调度室值班员田树旺进行了报告，田树旺立即向调度主任霍彦顺进行了汇报。

14时55分左右，调度主任霍彦顺先后向副矿长兼总工程师汪光德、安全矿长吴成房和矿长苏锡安进行汇报，并通知中采区调度员史彦军，组织-40米水平作业人员迅速撤离，要求在保证自身安全的前提下查明原因。

随后电话通知安全科于天宝、生产技术科刘德祥、地质测量科文孝贵、保卫部贾海峰、职工医院霍强立即到调度室集合，对调度员刘长亮报告的信息和解志军的症状进行分析，初步研判为有毒有害气体中毒，涉险区域为中采区-40米水平。

（二）事故救援过程

15时左右，矿长苏锡安启动《西石门铁矿中毒窒息事故专项应急预案》，成立应急救援指挥部，通知全矿停止生产，井下人员立即升井，集合应急救援队员，由副矿长吴成房带领下井救援。

15时30分左右，副矿长吴成房带领安全总监张爱学、生产技术科长刘德祥、安全科副科长于天宝和应急救援队员，配备正压呼吸器、气体检测仪、担架等器材下井救援。

综合分析事发区域情况后，确定两条救援路线：

一是从中采区0米水平进入涉险区域搜救；二是从电梯井由+40米水平进入-40米水平运输巷搜救。

7名救援队员携带正压氧气呼吸器、气体检测仪，从中采区0米水平进入涉险区域搜救，在中采区0米水平至-40米水平斜坡道入口检测到一氧化碳浓度超过1000PPM（爆表），正压呼吸器报警,被迫返回0米水平安全地点。

17时左右，经对升井人员核实确认，当班井下作业人员278人，有269人安全升井，9人失联。

17时10分左右，按照《西石门铁矿中毒窒息事故专项应急预案》紧急处置措施，决定对事发区域进行局部反风，以利于救援。

17时50分至18时40分，救援人员先后在-40米水平主溜井50米、-40米水平中区运输巷道三角岔各救出1人，第3名人员自己逃生到31米水平中采区调度室被救出。

由于烟雾太大不能深入救援，18时48分，西石门铁矿向邯郸市矿山救护队请求救援。

19时40分左右，邯郸市矿山救护队到达西石门铁矿，了解情况，确定搜救方案后，随即下井救援。

21时7分至23时39分，邯郸市矿山救护队先后搜救出其余6名人员。

9名被困人员全部位于中采区-40米水平，其中1人获救，8人经抢救无效死亡。

三、事故调查经过

（一）西石门铁矿调查情况

11月8日，在具备入井条件后，事故调查组组织专家5人、邯郸市公安局4人、邯郸市矿山救护队5人、西石门铁矿13人（含摄像、照相）组成的现场勘查组，对西石门铁矿中采区-40米水平运输巷道、回采分层联巷和所有进路、-30米水平回采分层联巷和所有进路、-20米水平回采分层联巷和所有进路、-40米水平至-50米水平斜坡道进行了现场勘查。

经现场勘查，所有勘查区域未发现着火燃烧迹象。

11月11日，事故调查组组织相关人员对中采区-50米水平联络巷和进路、南采区以及北采区进行了现场勘查；

11月14日，专家组又对中采区-60米水平进行了勘查，均未发现着火燃烧迹象。

经现场勘查和调查询问，调查组认定：

本次事故是因燃烧引起的一氧化碳致人中毒窒息死亡的事故，西石门铁矿井下事故现场和相关区域未发现燃烧痕迹和着火迹象，有毒气体来源不明，应调查西石门铁矿周边矿井采矿活动，进一步调查和核实-40米水平与外部空区的连通情况。

（二）西石门铁矿周边矿井调查情况

为查清涌入西石门铁矿有毒气体来源，11月11日，事故调查组和公安专案组对西石门铁矿周边6个小铁矿逐一进行了排查。

经排查，事故调查组发现东家沟铁矿有着火迹象，其余5个小铁矿未发现着火迹象。

公安专案组根据有关线索于11月14日控制了东家沟铁矿法人代表甘启海、矿长李维田等相关人员。

经审讯，甘启海、李维田等人供述了东家沟铁矿除了采矿范围内合法工程外，还存在隐蔽工程越界进入西石门铁矿采矿范围；且2017年10月30日，东家沟铁矿值班员李乃河发现其中的1号盲井有浓烟冒出；隐蔽工程入口在西石门铁矿事故发生后，人为爆破坍塌并封堵。

事故调查组和公安专案组立即对东家沟铁矿展开全面调查。

（三）东家沟铁矿调查情况

11月23日，被控制的东家沟铁矿生产总管闫火林指认了隐蔽工程入口。

11月23日至12月20日，事故调查组组织施工人员对隐蔽工程特别是人为破坏处进行了修复，共动用人员4500人次，清理、排险、支护巷道2000余米，搬运坑木700余根，使隐蔽工程入口至2号盲竖井的运输巷道具备了人员通行条件。

12月8日和12月20日，专家组对隐蔽工程进行了多次勘察取证。

1、隐蔽工程情况

（1）隐蔽工程布设情况

东家沟铁矿在副井井底+65米水平水泵房设置了一个隐蔽工程入口，用张贴规章制度的钢板伪装遮挡，其内部有长约5米的巷道，由此向下掘进一个盲竖井至+61米水平。

向前20米处巷道顶板破碎严重，以坑木搭设垛架支护。

继续前行100米处巷道分为左右两条，长度约400米，分别行驶运输矿石的空车和重车。

两条巷道会合后延伸约1200米，在巷道沿线依次布置有5号、新2号、1号、2号、3号共5条盲竖井。

（2）隐蔽工程勘察情况

隐蔽工程入口内部的巷道人为爆破崩塌，清理后人员到达+61米水平。

向前20米巷道顶板破碎处搭设的坑木支护垛架底部被人为锯断并拉倒，冒落的岩石将巷道堵塞。

向前延伸的巷道顶板局部破碎，间断以工字钢架梁木质背板接顶支护。

距离1号盲竖井500米以外巷道的电缆和木支护基本完好；400米范围内的巷道多处冒顶片帮，支护的工字钢接顶木质背板燃烧后掉落；200米范围内的高压铠装电缆间断性外皮烧蚀脱落、缆芯裸露；160米范围内塑料排水管间断性高温熔化；60米范围巷道顶板整体冒落，厚度约0.7米，电缆橡胶表皮、变压器和高压开关柜等所有可燃物烧蚀殆尽。

1号盲井绞车硐室过火毁坏严重，顶板大面积冒落，绞车被冒落的渣石掩埋；提升钢丝绳、稳绳损坏无法使用。

1号盲竖井通往2号盲竖井的巷道内可燃物烧蚀情况逐渐递减，2号盲竖井绞车等电器设备完好。

在2号盲井绞车硐室发现遗存5箱炸药、549枚雷管。

通过东家沟铁矿隐蔽工程测绘数据与西石门铁矿测绘数据比对确认：

东家沟铁矿在+61米水平的隐蔽工程，其许可采矿范围内巷道长度约50米，而后越界300米进入西石门铁矿采矿范围。

在西石门铁矿采矿范围内的巷道延伸长度约1350米。

1号盲竖井距西石门铁矿中采区-40米水平水平距离约50米，井壁过火后损毁严重；下部是西石门铁矿采空区，井底距离采空区顶部约3.7米。

2、1号盲竖井火灾调查询问情况

通过对被控制的东家沟铁矿1号盲竖井值班员等人调查询问：

东家沟铁矿1号盲竖井井深80米，井底标高-20米，井底有长度约200米的巷道和4个采场。

巷道顶板破碎，以坑木架棚密排支护，已有支护及存放坑木共计3000余根。

距离井底约100米处设置有一个卸矿台，卸矿台采用碘钨灯（俗称“小太阳”，易引起火灾，为禁用设备）照明，碘钨灯距离支护木架最近处约20～30厘米。

巷道采用白炽灯照明，巷道内有牵引用拖拉机2台，柴油三轮车2台，废旧轮胎若干。

2017年10月25日起，1号盲竖井井下停止了采矿施工作业，但因排水等需要，仍保持正常照明。

经公安专案组审讯：

2017年10月30日3时左右，东家沟铁矿值班员李乃河发现1号盲竖井有烟雾冒出。

10月31日上午，接到报告的矿长李维田、副矿长李海英等指挥工人在1号盲竖井井口安装了一台直径0.6米的风机，连接100余米风筒至井底向井下压风，防止烟气顺井筒向上扩散影响人员进入2号、3号盲竖井作业。

闫火林下到井底整理风筒时，因烟熏窒息昏迷，被送到武安市民心医院治疗2日后出院，证实了1号盲竖井井下当时正在着火燃烧。

11月6日，烟雾明显增大，人员无法靠近。

11月6日20时左右，得知西石门铁矿发生事故后，李维田、李海英等指挥工人在+61米水平运输巷的空车巷道、重车巷道各筑一砖砌封堵墙；将巷道一处支护的木质垛架破坏致使顶板冒落堵塞巷道；用炸药将隐蔽工程入口内的巷道炸毁；将高压电缆锯断后隐藏；用水泥灌注将风井井底封死，高度约8米。

（四）气体示踪实验情况和专家论证意见

1、气体示踪实验情况

因通往火灾现场的1号盲竖井位于西石门采空区上方，损毁严重，随时有塌落的可能，继续施工存在重大安全风险。

为查明东家沟铁矿1号盲竖井井下巷道与西石门铁矿中采区-40米水平连通情况，从12月22日至2018年1月9日，事故调查组和专家组通过多次论证，制定了多个方案，最终确定对东家沟铁矿1号盲竖井与西石门铁矿及周边5个小铁矿井下是否存在连通进行气体示踪实验。

2018年1月20日至1月26日，河南理工大学和洛阳菲利尔特种气体有限公司具体实施了示踪实验，提供了实验总结报告。

2、专家论证意见

专家组通过东家沟铁矿和西石门铁矿现场勘查、调阅相关人员询问笔录、结合气体示踪实验结果，从技术角度进行了独立分析判断并得出结论：

东家沟铁矿发生火灾且处置不当是导致西石门铁矿“11·6”中毒窒息事故的直接原因。

（五）武安市政府及有关部门回复西石门铁矿报告反映的周边小铁矿越界盗采情况

2014年以来，西石门铁矿向武安市政府及有关部门先后两次复函、两次紧急报告，反映周边小铁矿存在非法越层越界开采问题，武安市政府及有关部门相应地组织了包括西石门铁矿参加的对周边小铁矿联合下井检查，并采取了停供火工品和推后复工时间等措施，有关情况向西石门铁矿作了通报。