湖北专科护理学敏感指标计划.docx
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湖北专科护理学敏感指标计划
专科护理质量监测敏感指标
一、儿科ICU
序号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
气管插管脱出例数
过程指标
科内中所有置入气管插管的患儿
依据等级医院评审标准
单位时间内科内发生的气管插管脱出总例数
指标下降
2
中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）
结果指标
所有使用中心静脉置管的患者
依据等级医院评审标准：
中心静脉置管患者中血流感染人数/患者使用中心静脉置管的总床日数×1000‰
指标下降
中心静脉置管相关血流感染是指感染前48小时内使用过中心静脉导管。
留置中心静脉导管患者的细菌血症（真菌血症）和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。
3
呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（%）
结果指标
所有使用呼吸机的患者
依据等级医院评审标准：
ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数/ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数×100％
指标下降
呼吸机相关肺炎定义：
感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。
4
新生儿臀红发生率（%）
结果指标
所有住院新生儿
新生儿臀红：
是婴儿臀部皮肤长期受尿液、粪便以及漂洗不净及
新生儿发生臀红的例数/住院新生儿的总数×100％
指标下降
湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起皮肤潮红、溃破甚至糜烂及表皮破脱。
5
新生儿误吸发生率（%）
结果指标
所有住院新生儿
新生儿发生误吸的例数/住院新生儿的总数×100％
指标下降
新生儿误吸：
误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。
当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。
患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。
6
新生儿身份识别项目不齐全/不清楚发生率（%）
结果指标
所有住院新生儿
依据等级医院评审标准
新生儿身份识别项目不全/不清楚的例数/住院新生儿的总数×100％
指标下降
7
住院新生儿烫伤、烧伤发生率（%）
结果指标
所有住院新生儿
新生儿发生烫伤、烧伤例数/住院新生儿的总数×100％
指标下降
新生儿烫伤、烧伤：
是指单纯由热液体，蒸气、火焰等高温所造成的热烧伤。
皮肤发红或发生水疱、出现休克等。
8
鹅口疮发生率（%）
结果指标
所有住院新生儿
新生儿发生鹅口疮例数/住院新生儿的总数×100％
指标下降
鹅口疮：
鹅口疮又名雪口病、白念菌病，由真菌感染，是儿童口腔的一种常见疾病。
在口腔黏膜表面形成白色斑膜。
好发于颊、舌、软腭及口唇部的黏膜，白色的斑块不易用棉棒或湿纱布擦掉。
在感染轻微时，白斑不易发现，也没有明显痛感，或仅在进食时有痛苦表情。
严重时宝宝会因疼痛而烦躁不安、胃口不佳、啼哭、哺乳困难，有时伴有轻度发热
9
新生儿坠床发生率（%）
结果指标
所有住院新生儿
依据等级医院评审标准：
公式1：
住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数×100%
公式2：
住院期间发生跌倒/坠床人次/住院时评估属高风险患者例数
指标下降
按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：
①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。
2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。
10
鼻中隔压伤发生率（%）
结果指标
所有住院新生儿
住院期间鼻中隔压伤发生人次/住院患者总人数×100%
指标下降
鼻中隔压伤：
是指来患儿在使用经鼻持续呼吸道正压通气或鼻塞式吸氧等过程中造成鼻中隔压伤。
局部皮肤发红或紫红，甚至发黑。
二、儿科AB区
序号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
患儿身份识别项目不齐全/不清发生例数
过程指标
所有住院患儿
依据等级医院评审标准
项目不齐全、不清楚发生例数/住院患者总床日数×100%
指标下降
2
用药错误发生率（‰）
结果指标
有口服药、静脉用药及外用药的所有患者
护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。
药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：
调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。
用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数×100‰
指标下降
3
住院患者跌倒/坠床伤害率（%）
结果指标
住院期间跌倒/坠床患者
根据等级医院评审标准，医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度分级（试行）：
指标下降
1级：
不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。
2级：
需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。
住院期间跌倒或坠床造成伤害（1级、2级、3级）人数/住院期间跌倒或坠床总人数×100%
3级：
需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。
三、儿科门诊
序号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
急救设备器材及药品完好率（%）
结构指标
所有的急救设备、器材或药品
等级医院评审标准
急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％
指标上升
2
接诊护士分诊不准确发生率（%）
结果指标
接诊护士接诊分诊的总例数
1.分诊准确是指分诊护士对急诊患者的病情分级或疾病隶属专科的判断准确，使患者在合适的时间到达合适的区域获得恰当的治疗；2.依据卫生部《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》、当地卫生行政部门分诊标准和医院的分诊标准。
接诊护士分诊准确的例数/急诊护士接诊分诊的总数×100％
指标下降
3
急诊护士急救技术考核不合格率（%）
结果指标
所有急诊护士
急救技术考核标准
急救技术考核不合格人次/参加考核人次×100％
指标下降
四、妇科
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
宫腔镜引流管脱出率
结果指标
所有宫腔引流的患者
1.管道脱出是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出
2.依据《临床护理技术规范》P461判断危险程度分类。
宫腔引流管道脱出患者总例次/宫腔引流患者总人
指标下降
2
病理标本送检及时率
结果指标
所有诊刮患者
《妇科科护理学》张新宇主编
活检、诊刮标本及时送检
病理标本未及时送检数/所有病理标本数×100%
指标上升
3
阴道擦洗漏擦率
结果指标
所有阴道擦洗患者
护士未严格按医嘱执行操作
阴道擦洗漏擦患者人数/所有阴道患者擦洗数×100%
指标下降
五、消化A
序号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
胃肠引流意外脱管率（%）
过程指标
所有留置胃管患者
意外脱管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；
留置胃管病人非计划性拔管例次/胃管留置总床日数1000‰
指标下降
2
消化内镜治疗后出血/穿孔的发生率（%）
结果指标
消化内镜治疗患者
临床技术操作规范
住院期间发生治疗后出血（或穿孔）人次/住院患者总人数×100%
指标下降
六、皮肤科
序号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
急救设备器材及药品完好率（100%）
结构指标
所有的急救设备、器材或药品
等级医院评审标准
急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％
指标上升
2
住院患者跌倒/坠床风险评估率（100%）
过程指标
所有住院患者
依据《临床护理技术规范》P455，使用Morse跌倒风险评估量表
单位时间内行跌倒/坠床风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100%
指标上升
3
住院患者压疮风险评估率（100%）
过程指标
所有住院患者
1.《临床护理技术规范》P441压疮危险因素评估表进行评估；
单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100%
指标上升
2.压疮危险因素评估表：
包括Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表和Norton压疮危险因素评估表。
4
用药错误发生率（‰）
结果指标
有口服药、静脉用药及外用药的所有患者
护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。
药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：
调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。
用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数×1000‰
指标下降
5
患者饮食知识正确掌握合格率（95%）
过程指标
所有住院患者
皮肤科疾病护理常规
正确掌握饮食知识患者例数/住院患者总人数×100%
指标上升
七、骨科
序号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
急救设备器材及药品完好率（%）
结构指标
所有的急救设备、器材或药品
等级医院评审标准
急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％
指标上升
2
住院患者跌倒/坠床风险评估率（%）
过程指标
所有骨科住院患者
Morse跌倒风险评估量表
单位时间内行跌倒/坠床风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100%
指标上升
3
住院患者压疮风险评估率（%）
过程指标
所有骨科住院患者
Braden压疮危险因素评估表
单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100%
指标下降
4
住院患者跌倒/坠床发生率（‰）
结果指标
所有骨科住院患者
按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类
住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数×100%
指标下降
5
下肢无效牵引/牵引针移位/针眼感染发生率（%）
结果指标
所有骨科住院患者
骨科护理质量标准
骨牵引针移位/针眼感染例数/单位时间内牵引患者总人数×100%
指标下降
6
下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%）
结果指标
所有骨科住院患者
骨科护理质量标准
腓总神经受压/损伤例数/同期住院手术患者总人数×100%
指标下降
7
髋关节置换术后假体脱位发生率（%）
结果指标
所有骨科住院患者
骨科护理质量标准
髋关节置换术后假体脱位例数/单位时间内髋关节置换患者总人数×100%
指标下降
8
颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）
结果指标
所有骨科住院患者
骨科护理质量标准
颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻例数/同期手术患者总人数×100%
指标下降
9
下肢深静脉血栓发生率（%）
结果指标
所有骨科住院患者
深静脉血栓形成（DVT）标准
骨科患者住院期间诊断为下肢深静脉血栓的例数/骨科住院患者总数×100％
指标下降
八、呼吸科
序号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
呼吸机相关性肺炎发生率（‰）
结果指标
所有使用呼吸机的患者
感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。
所有发生呼吸机相关肺炎的例数/所有患者使用呼吸机的总日数×100％
指标下降
2
吸氧患者规范氧疗的执行率（%）
过程指标
所有吸氧患者
吸氧用于纠正缺氧，以提高动脉血氧分压和氧饱和度的水平，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。
所有不规范吸氧的患者/所有吸氧患者×100％
指标下降
九、内分泌
序号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
严重低血糖发生率（%）
结果指标
所有住院糖尿病患者
检验科血糖值或患者临床表现：
饥饿、心慌、出汗手抖、面色苍白甚至昏迷
住院患者发生低血糖的例数/住院糖尿病患者总数×100％
指标降低
2
低血糖正确处理执行率（%）
结果指标
所有发生低血糖的患者
专科应急预案：
低血糖的处理流程
住院低血糖正确处理的例数/住院低血糖发生处理的总数×100％
指标上升
3
胰岛素皮下泵意外脱管率（%）
结果指标
所有使用胰岛素泵的患者
意外脱管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出
胰岛素皮下泵脱管例数/胰岛素皮下泵使用总数×100％
指标降低
4
胰岛素皮下泵堵管发生率（%）
结果指标
所有使用胰岛素泵的患者
堵管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而管道意外堵塞，使药物无法正常输注。
胰岛素皮下泵堵管例数/胰岛素皮下泵使用总数×100％
指标降低
5
糖尿病患者胰岛素规范注射率（%）
结果指标
所有注射胰岛素的患者
专科疾病护理操作规程
糖尿病患者胰岛素规范注射例数/糖尿病患者胰岛素注射总数×100％
指标上升
6
胰岛素注射不正确发生率（%）
结果指标
所有注射胰岛素的患者
专科疾病护理操作规程
胰岛素注射不正确例数/注射胰岛素患者的总数×100％
指标降低
7
患者糖尿病知识掌握合格率（%）
结果指标
所有住院糖尿病患者
等级医院评审标准
糖尿病知识已掌握患者的例数/所有住院糖尿病患者数×100％
指标上升
8
护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）
结果指标
所有报血糖“危急值”的患者
等级医院评审标准
护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数/血糖“危急值”报告处理总例数×100％
指标降低
9
甲亢眼突患者眼部防护正确执行率（%）
结果指标
使用甲亢突眼的患者
专科疾病护理操作规程
甲亢眼突患者眼部防护正确例数/所以甲亢突眼患者的例数×100％
指标上升
十、疼痛科
序号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
疼痛评估符合率
结果指标
所有住院患者
①现场查看全院10%有疼痛患者（包括术前有疼痛患者中急腹症疼痛原因未明者除外，术后患者、晚期癌症患者）的病历或直接访谈此类患者：
②收集疼痛评估正确人数，疼痛评估项目包括：
疼痛评分分值、部位、性质、频次、工具及再评估的正确性
疼痛评估正确例数
被抽查的患者总数
×100%
指标上升
十一、消化B
序号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
PICC意外脱管率
结果指标
所有置管患者
置管患者住院期间发生脱管例数/住院置管患者总人数×100%
指标下降
2
PICC置管局部感染发生率
过程指标
所有置管患者
PICC置管局部感染发生率/维护总人数
指标下降
3
疼痛患者满意度
结果指标
所有疼痛住院患者
疼痛患者不满意例数/疼痛住院患者总数
指标下降
4
住院患者跌倒/坠床发生率（‰）
结果指标
所有住院患者
按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：
①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。
2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。
公式1：
住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数×100%
公式2：
住院期间发生跌倒/坠床人次/住院时评估属高风险患者例数
指标下降
5
住院患者压疮发生率（%）
结果指标
住院期间发生压疮患者
依据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮定义与分期
公式1：
住院期间发生压疮的患者人数/住院患者总人数×100%
公式2：
住院期间发生压疮的患者人数/入院时评估属高风险患者例数×100%
指标下降
6
化疗药物静脉输液外渗发生率（‰）
结果指标
所有化疗静脉输液治疗的患者
依据中国卫生计生委发布的《静脉治疗护理技术操作规范（2014）》：
外渗：
静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。
化疗静脉输液外渗患者总例次/化疗静脉输液治疗患者总人次×1000‰
指标或例次下降
十二、整形外科
序号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
烧伤
结果指标
所有整形外科住院患者
烧伤的严重程度与面积大小、伤势深浅有关。
可用病人手掌面积粗略估计，即五指并拢后的一手掌约等于本体表面积的1%。
特重烧伤：
占人体总面积90%以上。
Ⅲ度烧伤：
占人体总面积50%以上。
重度烧伤：
占人体总面积31%～50%。
整形外科患者住院期间诊断为烧伤的例数/整形外科院患者总数×100％
指标下降
2
断肢再植
结果指标
所有整形外科住院患者
断肢（指）再植是指失去血液供应的离断肢体，通过骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢（指）体获得再生的手术。
⑴按肢体离断的程度分类：
①完全断离。
断离的肢体完全与人体分开、无任何组织相连，或断肢（指）上有少许组织相连，但在清创过程中必须将这部份组织切断再植。
②不完全断离。
断离的远端肢（指）体虽有量皮肤与软组织与近端相连，但主要血管断裂或栓塞，只有吻合血管才能使离断的肢体存后。
整形外科患者住院期间诊断断肢再植的例数/整形外科院患者总数×100％
指标下降
3
肺栓塞
结果指标
所有整形外科住院患者
肺栓塞有创伤、骨折、长期卧床、血栓性静脉炎以及妊娠和分娩等病史。
有远端静脉发生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤栓、空气栓的可能性，常有久病卧床后突然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。
整形外科患者住院期间诊断肺栓塞例数/整形外科院患者总数×100％
指标下降
4
下肢静脉曲
结果指标
所有整形外科住院患者
1、患肢小腿浅静脉逐渐出现隆起、扩张，有时可卷曲成团状，尤以站立后明显，抬高腿后消失。
2初起可无明显症状，有些患者常感患肢沉重、胀痛、易疲劳，休息后可缓解。
3病程长者，小腿下端及踝部可有皮肤色索沉着、瘙痒、淤积性皮炎。
部分患者可并发血栓性浅静脉炎，曲张静脉易损伤而发生出血，踝关节周围易出现皮肤破溃感染，形成溃疡。
整形外科患者住院期间诊断下肢静脉曲例数/整形外科院患者总数×100％
指标下降
5
血栓闭塞性脉管炎
结果指标
所有整形外科住院患者
血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，下肢多见。
表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。
整形外科患者住院期间诊断血栓闭塞性脉管炎的例数/整形外科院患者总数×100％
指标下降
6
皮瓣移植
结果指标
所有整形外科住院患者
皮瓣移植是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。
在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。
整形外科患者住院期间皮瓣移植的例数/整形外科院患者总数×100％
指标下降
十三、肿瘤血液
序号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
住院患者压疮发生率（%）
结果指标
住院期间发生压疮患者
依据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮定义与分期
公式1：
住院期间发生压疮的患者人数/住院患者总人数×100%
公式2：
住院期间发生压疮的患者人数/入院时评估属高风险患者例数×100%
指标下降
2
住院患者跌倒/坠床发生率（‰）
结果指标
住院期间跌倒/坠床患者
按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：
①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。
2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。
公式1：
住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数×100%
公式2：
住院期间发生跌倒/坠床人次/住院时评估属高风险患者例数
指标下降
3
化疗药物外渗发生率（‰）
结果指标
住院期间所有化疗的患者
依据中国卫生计生委发布的《静脉治疗护理技术操作规范（2014）》：
外渗：
静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织
化疗外渗患者总例次/化疗患者总人次×1000‰
指标下降
4
用药错误发生率（‰）
结果指标
有口服药、静脉用药及外用药的所有患者
护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。
药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：
调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。
用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数×1000‰
指标下降
5
PICC置管局部感染发生率（%）
结果指标
所有置PICC管的病人
依据等级医院评审标准：
PICC置管相关血流感染是指感染前48小时内使用过PICC静脉导管。
留置PICC导管患者的细菌血症（真菌血症）和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。
PICC置管患者中血流感染人数/患者使用PICC置管的总床日数×1000‰
指标下降
6
PICC患者意外脱管率（%）
结果指标
所有置PICC管的病人
1.非计划拔管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；
2.依据《临床护理技术规范》P461判断危险程度分类。
PICC意外脱管病人/所有PICC置管病人×100%
指标下降
十四、产科
序号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
产后出血发生率
结果指标
所有产后超过2h未超过24h的产妇
产后出血的概念及产科病区工作流程
同期所有产后超过2h未超过24h的产妇/同期所有产后产妇×100%
指标下降
2
产后乳房胀痛发生率
结果指标
所有产妇
乳房胀痛的临床表现
同期发生乳房胀痛的产妇/同期所有产妇×100％
指标下降
3
阴道分娩尿潴留发生率
结果指标
所有阴道分娩的产妇
产后尿潴留的概念
同期阴道分娩发生尿潴留的产妇/同期所有阴道分娩的产妇×100％
指标下降
4
新生儿疾病筛查漏采率
过程指标
所有本院出生的新生儿
疾控中心关于新生儿疾病筛查的相
升级会员 