【医院管理分享】：全病程服务管理模式的构建与实践-湘雅医院实践PPT推荐.pptx

【医院管理分享】：全病程服务管理模式的构建与实践-湘雅医院实践PPT推荐.pptx

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公勇勤慎诚爱谦廉愿景：

国际影响力的高水平研究型医院和国家区域医疗中心,中南大学湘雅医院简介,2023/4/30,1,项目背景,2023/4/30,省城,县城,家门口,三级医院,二级医院,基层,省城,县城,家门口,三级医院,二级医院,基层,省城,县市,家门口,三级医院,二级医院,基层,资源配置,医疗需求,资源配置,医疗需求,资源配置,医疗需求,矛盾焦点,现状,目标,优质资源下沉,加大资源投入,政策引导,医疗改革成绩斐然，但仍然面临诸多挑战,现状,2023/4/30,需求分析,深化医药卫生体制改革大力改善医疗服务：

提升医疗服务水平，改善就医感受，提升医患友好度加快推进分级诊疗：

提高慢病患者规范化诊疗和管理率，建立医疗联合体2030健康中国规划提供公平可及、系统连续的健康服务；

建立信息共享、互联互通机制；

实现全人群、全生命周期的健康管理,各级医院、医生在每个患者病程节点上发挥了重要的作用，但都是片段式的、分散式的,国家政策要求,人民健康需求,全生命周期,全生命周期,成长,关注健康教育适时干预连续照护有品质有尊严,衰老,出生,临终,全程闭环管理,2023/4/30,分级诊疗政策,2015年9月11日，国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见正式发布。

基层首诊,双向转诊,急慢分治,上下联动,诊疗量占总诊疗量比例65%；

县域内就诊率提高到90%左右；

居民2周患病首选基层比例70%；

由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上；

高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上；

全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系。

利用远程医疗等信息化手段,促进区域医疗资源共享和纵向流动，完善分级诊疗服务体系,落地,到2017年，分级诊疗试点工作应当达到以下标准：

2023/4/30,1,医联体协作,搭建连续服务平台实现快捷的互联互通连接院内外资源构建良性医疗生态和协作体系各机构合作各司其职、各服所需满足人民群众需求,2,提质增效,完善院前准备、出院准备提高运行效率和效益快捷全程个性化服务保障优质病源，改善病种结构提供远程延伸服务创造服务价值,3,积累健康大数据,联接院前院中院后健康数据为科研及医院管理积累基础数据,医院发展战略部署,患者,1,流程化管理,2,个性化管理,3,远程化管理,5,全程化管理,4,延伸化管理,全病程管理所要实现的目标,2023/4/30,HIS系统,LIS系统,自助服务系统,后勤管理系统,电子病历,院前服务系统,院中服务系统,院后服务系统,PACS系统,4%,1%,95%,药品管理,体检系统,医生工作站,OA办公,传统医疗信息化都以管理为主，医院信息化建设大部分集中在院中管理，难以支撑医患友好关系要求。

“互联网+”助力服务延伸,2023/4/30,互联网+是否可以更多的运用？

2023/4/30,2,项目设计与实施,2023/4/30,患者获得院前、院中至院后的整合性全程照护。

医护、个管师院内外协作，实现全程闭环管理。

“全病程管理”（HealthCareCaseManagement，HCCM）是由专业团队涵盖院前准备、院中服务、出院准备、双向转诊、院后追踪随访，对患者提供连续性整合照护的全程闭环管理模式。

医生开具住院证,门诊就医,预约挂号,转门诊,远程会诊,转住院,病人入院,评估,出院准备,病人资料上传,医生开具住院证,门诊,居家自护,远程健康管理,居家随访,转诊他院,院后追踪随访,个案管理师全程介入,完整的健康电子档案,双向转诊,医院客户关系管理系统,院前准备中心,全病程闭环管理新模式,院外,下转,上转,全病程管理流程,HCRM,HCCM,2023/4/30,HCCM全病程管理平台架构,全病程管理平台是一个多方共享、连通院内外、多途径收集数据的健康服务平台。

2023/4/30,双向转诊流程,远程会诊,2023/4/30,全程化管理,远程健康管理,双向转诊,出院准备,出院追踪随访,居家随访,来源,病友会就诊病友体检会员,联动院内外多团队，为患者提供多方式、全程化的闭环管理,2023/4/30,延伸化管理,2023/4/30,合作服务提供商,全程化健康管理云平台,远程化管理,APP健康数据,2023/4/30,管理病人电子健康档案健康宣教解释沟通工作,个性化管理,实现,创新服务模式,跨团队合作闭环管理服务模式；

个案管理师，实现患者全程、全人管理；

创新协作生态,借助云平台，整合院内外资源，形成医疗协作生态圈。

创新服务内涵,提供社区医疗资源信息与支持个案评估并执行转诊流程追踪随访病人后续治疗及康复情况,2023/4/30,转出申请列表,2023/4/30,转出申请表单,2023/4/30,2023/4/30,2023/4/30,2023/4/30,1.生命体征2.血检,x片，心电图,1.生命体征2.抗感染、止痛出血观察、预防下肢静脉血栓，穿“丁”字鞋。

1.生命体征2.血检、复查X片3、止痛、进行踝关节和趾关节运动4、饮食,1.生命体征2.膝部按摩或踝关节静力性背伸、跖屈收缩练习。

3.预防下肢静脉血栓,1.股四头肌运动2.肱二头肌运动3.助行器或拐杖之使用4.教导预防跌倒的重要性5.采坐姿训练，髋关节角度小于90度,1.生命体征2.ADL评分3.出院准备4.转诊至*医院居家随访,右髋关节骨关节炎人工髋关节置换术,案例：

全病程路径管理,院内：

医护、个管师,入院评估入院宣教,1、术后访视2、评估患者需求3、帮助联络康复师/心理咨询师/营养师，指导康复运动/心理/膳食营养,1、指导康复运动2、评估需求3、制定出院计划,1、出院前访视2、出院照护需求评估3、出院健康教育4、联系*医院提供居家随访服务,2023/4/30,*康复医院居家随访：

伤口照护、预防下肢静脉血栓、进行康复治疗,短期随访计划出院后第一个月,1、规律体育锻炼；

2、每半年门诊复查一次；

3、harris关节评分90分，能自我照护、无跌倒,长期随访计划出院后四个月至三年,中期随访计划出院后第二、三个月,1、每日卧位抬腿法锻炼2、个管师随访3、提醒个案门诊复查,伤口换药,测量腿围,康复训练,移动马桶,出院后计划,参与人员湘雅医院个案管理师*康复医院康复治疗师、护士,参与人员个案管理师,参与人员个案管理师医护团队,2023/4/30,患者健康数据收集完整,院后,院前,院中,电话/在线咨询数据,门诊/住院病历资料个案管理师院内访视记录出院准备计划资料,追踪随访数据个案管理师定期电话/微信随访转诊医院/居家随访机构反馈的后续康复/治疗资料远程健康管理用户手动输入或通过可穿戴设备自动上传的个人健康数据，及在线咨询资料,APP,2023/4/30,3,成效,2023/4/30,提效率,平均住院日减少再入院提高使用率快捷转诊通道,升品质,减成本,满意度忠诚度病种比例增值服务,科研随访成本医保成本病人负担成本时间成本,-提效率-升品质-减成本-增满意-,2023/4/30,双向转诊,目前全病程系统已上线与医院签约的省内双向转诊、定点指导医院46家，长沙市社区服务中心16家；

2016年4月至12月，10个试点病房数据：

上转门诊12人、上转住院4人，下转664人；

转社区居家随访18例。

内科病房,外科病房,各病房下转率明显上升，并维持在6%左右,2023/4/30,4,展望,2023/4/30,整合多方资源，上下联动，服务患者,2023/4/30,全面照护指导“床对床”转诊连续照护完整档案节约支出,优质医疗,轻松转诊,稳定优质病源高忠诚度高效运行共享资源降低成本积累科研数据,信息共享，快捷转介合作共赢，拓展外延,优化医疗服务体系完善分级诊疗模式缩减医疗费用支出缓解“看病难、看病贵”建立良好的医患友好生态体系,病人,医院,政府,实现三方共赢,2023/4/30,客服团队、健康管理团队、医疗团队跨团队合作，利用电子病历系统、HCCM、HCRM、微信、APP等互联网工具，联接线上和线下诊疗服务，让健康和疾病人群获得全程化的健康照护和完整的健康档案。

注：

HCCM全病程管理系统HCRM客户关系管理系统,全程化健康管理云平台,2023/4/30,thanks,2023/4/30,