5 慢性肾脏疾病一体化治疗.docx
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5慢性肾脏疾病一体化治疗
慢性肾病的一体化治疗
慢性肾脏疾病（CKD）是临床一种常见疾病。
据统计,全球因慢性肾功能衰竭进行透析的人数已由1990年的42.6万人增加至2000年的106.5万人,预计到2010年将达到200余万人[1]。
这一人数的增长,造成全球透析费用迅速增长,对发达国家及发展中国家均构成了严重的经济负担。
CKD如此高发，除与环境等外界因素有关外，还与本身结构特点有密切联系。
突出表现在肾单位以毛细血管网结构，允当筛网样的作用，来自体内及体外的异型物质均有可能在此停留引发损害，其次，肾脏有强大的储备功能，早期损害不易出现临床症状，但当临床出现肾脏损害及合并症时，肾脏损害往往难以逆转。
因此，任何原因引起肾脏损害，经过一段时间后均会向损害肾功能的方向发展，最终导致终末期肾功能衰竭（ESRD）及许多合并症的发生（附图）。
故当今对CKD治疗的认识也重点由疾病的诊断及肾病的特殊治疗阶段向重视疾病早期发现、及时的干预疾病的进展、有效地预防合并症的方向发展。
也就是说对CKD的治疗更强调对疾病有一个合理、有效的整体计划，从病人教育、疾病的早期诊断、积极有效地治疗原发病、预防合并的发生等等，目前将其称之为肾脏疾病的一体化治疗（integratedtherapy）。
对于终末期肾衰（ESRD）患者来讲，一体化治疗的核心包括以下方面：
早期诊断ESRD，及时转诊，同时进行有关疾病知识的教育和指导；适时开始肾脏替代治疗（RRT）,保护残余肾功能,延缓病情发展；预防和治疗其并发症；最终达到使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力的目的。
一．肾脏替代一体化治疗内容
1．早诊断早转诊
多数肾脏疾病起病阶段常常隐匿，疾病进展至一定程度即使出现严重的肾功能损害亦很少合并有明显的临床症状。
因此，提高对肾病及可能引起肾脏损害的疾病的认识,早期发现/治疗高危人群、预测危险因素是临床工作的关键。
一旦发现有肾脏病变进展并及早将患者转专科治疗将会对改善肾病预后起到极为重要的作用。
而这些常常被普通临床大夫所忽视。
据北京大学第一医院肾内科左力等[1]对参加北京大学第一医院2003年8月～2004年4月举行的各种研修班的205名肾科医生进行问卷调查,只有10.3%的医师认为大部分患者RRT前看过肾科医生,而68.9%的医生认为RRT前看过肾科医师的不足50%。
首次看病时，24.8%已经达到CKD5期，肾功能正常者仅33%。
由此可见，在我国肾脏病被延误诊断及治疗的现象非常普遍。
这些不仅影响了患者对最佳RRT方案的选择,也直接影响患者的预后。
因此，一旦发现有肾病或肾脏病变有进展,尽快将患者转诊到肾脏专科，使这些慢性肾衰竭患者得到及时的教育、指导及干预的治疗,对延缓慢性肾衰竭的发展将会有很大的帮助。
目前我国普遍存在开始RRT过迟的现象,以致ESRD患者各种并发症（如感染、心力衰竭、营养不良等）发生率增高、住院率增高、总医疗费用增多,患者的生存率和生活质量也得不到保障。
因此早期诊断ESRD,适时开始RRT显得尤为重要。
2．完善RRT前的准备
（1）患者及家属教育 任何一种治疗措施如果没有患者及家庭的密切配合很难达到最佳的效果。
此外，肾衰竭的出现常与严重的社会心理应激有关。
这些应激来自于对阑尾症及治疗的恐惧，及功能健康受限、预期寿命缩短。
因此，一体化治疗强调医护及社会其它人员包括家属对患者的关爱。
适时地进行广泛的宣教，使他们了解及掌握所患疾病的基本知识，知晓如何保护肾脏及延缓肾脏病变进展。
突出体现在如何合理饮食、怎样监测血压、以及科学地安排生活、起居及日常活动量等。
此外，应提前采取RRT的必要性教育，使患者从心理上、生理上对接受RRT做好准备。
（2）纠正加重肾功能损伤的危险因素任何一种肾脏疾病除自身病变复发或持续性进展外,其它一些因素也可以诱发或触发疾病恶化。
其诱因突出表现以下几个方面：
1）有效循环血容量不足；2）组织创伤和大出血；3）急性感染；4）肾毒性药物及造影剂的不当应用；5）泌尿系梗阻；6）严重高血压未能控制；7）其他:
高钙血症、高凝/高粘状态、酸碱平衡失调及电解质紊乱、严重肝功能不全等等。
这些因素不仅诱发正常人群发生急性肾衰，对原有肾脏疾病或已有肾功能减退的患者更加如此。
上述因素往往有不同程度的可逆性,只要发现及时,处理得当,常可使肾功能得到较好恢复,甚至完全恢复到急性损害前的水平。
如诊治不及时或病情过重则往往不可逆，甚至导致肾功能急剧恶化,这种情况称之为慢性肾脏病基础上的急性肾衰（A/C）。
根据我院所收治的这类患者统计发现，以下人群
3．何时开始RRT
ESRD患者通过RRT能缓解病情,延长寿命已是不争的事实。
但是何时实施这种治疗手段受到当地经济、社会因素及患者本人等诸多因素影响，难以达到统一的认识。
目前，对此问题不同的观点突出体现在究竟是饮食控制还是早期透析对ESRD患者更有利,对延缓肾功能恶化更有效。
近来的研究表明,在众多影响RRT患者的预后因素（包括各种功能性或危及生命的合并症或并发症）中,患者开始透析时的临床状态,对预后好坏的影响尤其关键。
但就以往的临床统计资料看,RRT的主要指征是在急诊状态下用于改善患者的临床症状及体征,如体内容量负荷超载、肺水肿,或无法控制的高血压,以及氮质血症所致厌食及其由此引发的营养不良等。
此时,RRT只是作为维持生命的一种手段,而不是治疗疾病的一种常规措施。
其实对于进展性尿毒症患者,临床上有很多安全可靠的方式来监测其病情变化,这些方法如同机场的导航设备一样,随时可以监测病人的临床状况并适时采取透析治疗（表1）。
无需被动地静候这个时刻到达时才实施透析治疗。
表1 慢性肾衰患者开始透析时理想的临床及生化指标
GFR10ml/（min·1.73m2）血钙2.3～2.5mmol/L
残余肾每周尿素清除容积比
（KT/Vurea）2.0
血磷<1.6mmol/L
血PTH（1～84）>60～<150μg/L
容量状态正常血白蛋白>35g/L
血压<18.7/12.0kPaHb100～120g/L
血HCO3>22mmol/L运动神经传导速度（MNCV）>40
血钾<5.0mmol/Lm/s
注:
Ccr：
肌酐清除率;Clurea：
尿素清除率
越来越多的研究显示，当肾功能损害至一定程度，肾小球滤过率（GFR）下降至25～50ml/min时，通过减少饮食蛋白质的摄入虽能暂时地减轻肾脏工作负荷，但随之带来另一个问题就是严重的营养不良。
随着肾功能的不断恶化，蛋白质和热量的摄入也随之进一步下降，最终导致体重下降，脂肪体积、血浆白蛋白、转铁蛋白水平的变化。
从大量的临床实践中发现，慢性肾衰病人开始透析时的营养状态与其预后有明显的关系。
研究亦证明，大多数慢性肾衰的患者在透析初期很难达到充分透析的基本标准。
而且非透析治疗时间愈久、肾衰程度愈重，营养状态愈差的病人，既使是透析治疗，其全身状态也很难纠正，预后较差。
为此，对ESRD患者尽早行透析治疗已达成共识。
较早地开展RRT，不仅可以替代肾脏排泄氮质代谢代物，还可以有助于调节血压，可以防止甚至逆转营养状态的恶化。
更重要的是它能减少或延缓一些合并症的发生，对ESRD患者的残余肾功能（RRF）起很好的保护作用，延缓其衰退的速度，使病人保持良好营养状态及生活质量。
为了进一步统一认识，美国国家肾脏基金会（USNationalKidneyFoundation）专门制定何时开始透析的临床指导纲要（DialysisOutcomes QualityInitiative,DOQI）。
其目的就是为临床医师提供一个慢性肾衰患者何时开始接受透析治疗,以及判断透析质量好坏的标准,更好地提高透析患者的生存质量。
DOQI标准1（Krt/Vurea标准） 当患者的肾脏每周肾尿素清除率（Krt/Vurea）低于2.0时,就应该开始透析治疗。
除非存在以下情况:
1．病人无水肿,体重保持稳定或逐渐增加；
2．无营养不良体征，体重正常化尿素氮表现率（normalizedprotein equivalentofnitrogenappearance,nPNA）>0.8/（kg·d）；
3．完全没有尿毒症的临床症状和体征。
注：
糖尿病患者不适合此标准，应该比其它原因引起的ESRD患者早开始透析。
值得指出的是对于慢性肾衰患者来说,不应该使用血尿素氮（BUN）和血清肌酐（SCr）值监测肾功能的进展,尤其是在糖尿病患者。
因为这些指标受到饮食、身材等外界因素影响较大,蛋白质摄入不足可引起低BUN;而在肌肉体积较少的患者如妇女、老年人以及营养不良的患者,SCr也可以偏低。
所以,上述指标
均不足以作为反映肾功能损害的程度及判断其进展的可靠手段。
而Krt/Vurea则是应用尿素分布容积（V）标准化后的每周总的Clurea来监测肾功能衰竭的进展,残余肾Ccr则是经体表面积（BSA）校正后的数据作为判断肾功能变化的指标,这样可以大大地减少外界因素的干扰,减少临床判断上的误差。
DOQI标准2（nPNA标准） 已知在有充分的营养补充及密切监测的条件下,低蛋白饮食在某些情况下可以延缓肾衰竭的进展。
如果处理得当,这样的饮食不会引起营养不良的表现。
然而,随着肾功能衰竭的进展,其氮质血症本身会导致自发性的厌食和营养不良。
在这种情况下,排除了引起厌食的其它病因,并且经注册营养师干预未成功之后,当成人患者的nPNA自发性地降到0.8/（kg·d）以下时,应开始透析治疗。
很多研究业已证明在肾衰早期,低蛋白饮食可以延缓肾衰竭的进展及推迟对透析治疗的需求。
但随着肾功能衰竭的进展,患者常常会自发性地减少饮食中蛋白质的摄入。
USRDS报告1996年至少有40%的PD患者在开始透析前经历了数月的恶心、呕吐。
通过肾脏的尿素动力学来计算nPNA,可以推算出蛋白质的摄入情况。
营养不良常常在长期蛋白质摄入减少后发生，除非有足够的能量来补偿。
测定nPNA有助于判断是否存在营养不良。
透析开始时存在营养不良,对透析患者的生存率有不良的影响。
所以,在透析前患者监测营养指标可以早期发现营养不良。
定期检测还有助于预防营养状况的进一步恶化。
在排除了除尿毒症外有其它原因引起营养不良后,应及时考虑开始透析。
二．RRT方案的选择
1．腹膜透析
利用腹膜作为半透膜来完成血浆与腹膜透析液间的溶质交换。
PD的技术已经有了非常明显的进步。
表现在技术上越来越成熟，尤其是APD的普及、新型腹透液的出现，腹膜感染率的下降以及透析质量的提高，PD的预后明显改善。
近五年来的腹透患者生存研究表明，在透析开始后的前2至3年内，ESRD腹透患者的生存率类似甚至超过血透治疗（图2）。
综合近年来的文献报道，相比于血液透析治疗腹膜透析的优势集中表现在以下几个方面（表2）。
表2.慢性肾衰患者首选腹透疗法的优势
对残余肾功能的保护优于血透
透析最初的数年内血压及液体控制优于血透，有利于心血管系统功能的稳定
生活质量较高，饮食限制较少
贫血的改善优于血透
腹透转移植后肾功能延迟恢复的发生率较低
血液被污染的机会少
2－3年内的生存率高于HD
大量的临床实践已证明RRF的状态的好坏直接影响透析患者的透析充分性及远期预后。
腹透治疗的特点是其透析过程中机体内的容量状态始终可以保持在稳定状态，很少出现大幅度的波动，因而可以对心血管系统还是残余肾功能还能产生非常好的保护作用。
而RRF的存在和心血管系统功能的稳定，不仅可以增加中分子物质的清除，患者并能更加自由地摄入蛋白质及液体，这更有利于维护机体的代谢及内环境的稳定，减少其它合并症的发生。
近年来大量的研究证明，腹膜透析对RRF的保护作用明显优于血液透析。
美国肾脏登记中心的资料显示，相比于腹膜透析，血液透析患者70%的患者透析后尿量很快丧失亦进一步证明前者对ESRD患者RRF的保护作用。
心血管系统合并症是所有透析患者最常见的死亡原因。
其病因主要分为三个方面：
原发病相关（糖尿病、高血压、高龄）、尿毒症相关（氮质血症、贫血、脂质代谢紊乱、营养不良等）以及透析相关（透析不充分、高容量负荷、透析间歇过长、动静脉瘘等）。
从理论上讲，CAPD在血液动力学方面优于HD，主要是：
无需动静脉瘘，酸碱电解质平稳，对尿毒症毒素清除稳定持续（一些毒素可能是尿毒症心肌病的致病原因），并且腹膜透析无透析中及透析之间的心脏充盈、心肌收缩力及氧需求的波动，上述因素均可致长期心脏功能的损害。
从大量的临床研究结果看，也证明上述理论观点。
CAPD可以更好地保护心血管系统功能，心肌肥厚在血液透析中加重，而通过CAPD可缓解。
血透患者左心室充盈早期功能的进行性损伤在透析过程中得以加重，快速的血液超滤可迅速恶化心血管再充盈，诱导心律失常，导致猝死。
在透析间期，血透患者心房、肺及外周系统充血的危险性增高，房性心律失常的危险性升高。
而CAPD，所有的上述危险都被连续性超滤所消除。
并且不存在动静脉瘘，酸碱平衡状态稳定，钠、钾、钙状态的稳定和持续地清除尿毒症毒素，所有上述优点均有利于控制尿毒症心肌病、高血压。
因此，在RRT治疗过程中，腹膜透析的适应症不能仅局限于改善机体的氮质血症，更重要是要发挥其稳定心血管系统功能，保护机体RRF的功效。
故对ESRD采取一体化治疗时，应尽早使用充分发挥其此方面的作用。
所以，在RRT过程中，一旦病人RRF明显下降或丧失、超滤下降或其它原因无法进行充分透析时，再转为血透治疗或接受肾移植（图3）。
这种治疗模式可以使病人在整个RRT过程中始终能获得每一种治疗手段最佳的治疗效果，使之始终都保持较高的生活质量。
但是，当前还不是所有人都接受这一观点，其中绝大多数是受非医疗性的因素的影响（如医生的偏见、经费不足及政策法规上的限制）。
因此，要想改变这一局面，还有待于肾脏病专业人员去推广、宣传。
血液透析与肾脏移植也是RRT中的重要手段。
前者不仅种类繁多，具有血液透析、血液透析滤过、连续性血液透析滤过等多种模式供不同病情患者选用，可使患者临床情况明显改善。
但血液透析也存在一些问题,如:
①即使是最有效的血液透析治疗也只能相当于10%～20%正常双肾对小分子溶质的清除效率,而对大中分子量溶质的清除并不理想;②透析中存在血压的不稳定,对残余肾功能保护较差;③透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的感染率较高;④血管通路的建立对血流动力学和心功能的影响较大等。
对于ESRD患者来说,肾移植是恢复ESRD患者健康的最佳选择。
成功的肾移植受者在生活的满意度、体力和情感的舒适性,以及重新工作的能力等方面均显著优于透析患者（包括血液透析和腹膜透析）。
随着各种新型免疫抑制药（如：
以环孢素或他克莫司（FK506）加麦考酚吗乙酯（骁悉,mycophenolatemofetil,MMF）、生物免疫抑制药如抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白）的临床应用,大大地减少或逆转了肾移植术后急性排斥反应的发生率，使肾移植病人、肾脏1年和5年存活率分别达到90%和70%以上。
但肾移植也存在一些不足:
①肾源明显缺乏,ESRD患者等待肾脏移植的时间延长,故患者必须在得到合适的供肾之前不要拖延建立血管通路和接受必需的透析治疗;②目前主要的免疫抑制药服用量均接近毒性,因此必须合理使用,并定期测定其血中浓度,以调整用量;③机体的免疫抑制状态引起术后感染、肿瘤的发病率增加;④肾移植术后存在原发病复发、慢性移植肾病等影响移植肾长期存活率。
总之,所以慢性肾脏病的防治是一个系统工程,其措施不仅包括对某些新技术、新方法、新理念的推广应用,还需要专科医生改变医疗观念、工作模式,去主动寻找早期肾病患者,建立对患者的追踪管理与指导,及时调整治疗方案。
逾两成肾病患者选择腹透zz
«于:
一月26,2008,07:
34:
04pm»
逾两成肾病患者选择腹透
2008年1月24日10:
11:
46 来源:
广州日报
如今，越来越多的终末期肾病、尿毒症患者考虑选择腹透。
本报讯（记者涂端玉）日前，在“健康生活，腹透生活”肾友康复活动上，中山大学附属第一医院副院长余学清教授介绍，我国目前40岁以上人群慢性肾脏病的患病率达到9％~10.6%，而广东的终末期肾病患者已经达到27600人，约占全国总数的7%，其中选择腹透的人群已占据总人群22％。
广东省医疗保险研究会会长易洪深介绍，如将腹透率提高到50％，到2010年估计可节省医保基金19.8亿元。
腹透可稳定患者心血管功能
“2001年，腹透患者占透析总人群比例不到10％，现在已经增长超过20％，广州选择腹膜透析的患者就应该超出2000人，越来越多终末期肾病、尿毒症患者考虑腹透。
”余学清介绍，血透和腹透是透析患者最常见的两种方法之一，腹膜透析是利用人体腹膜自然具备的交换能力，通过在腹腔内注入腹膜透析液，在身体里完成毒素、代谢产物和水的排泄。
腹膜透析具有以下优点：
1.腹膜透析对残余肾功能保护更为理想。
进入尿毒症的患者肾脏依然有一定的残余功能，这些残余肾功能虽不足以维持正常人体所需，但对于透析患者的生存质量和生存期仍有相当大的益处。
腹膜透析的治疗模式是每天24小时连续进行的，毒素和水分的清除持续而温和，避免了内环境大的动荡，有效地保护患者残余的肾功能。
2.腹膜透析患者心血管功能更稳定。
腹膜透析比较温和，心血管功能维持稳定。
3.腹膜透析患者的生活更为自由。
腹膜透析由患者自己操作，每月甚至更长时间才需来院进行一次随访，生活和工作的安排更加自主。
此外，腹膜透析患者发生血源性传染病（乙肝、丙肝、艾滋病等）交叉感染的几率也低得多。
同时值得提醒的是，腹透也存在缺点：
自行透析不当有患腹膜炎风险；或可诱发疝气；可能引起肥胖、高脂血症；部分病人嫌操作繁琐；对小分子物质（肌酐、尿素氮）清除不如血透充分。
提高腹透率可节省医保基金
“目前广东情况而言，腹透患者占所有需要透析的患者比例为22％，即参加医保的患者中，10个人有8个为血液透析，剩下2个则选择腹膜透析。
”易洪深介绍，随着近两年患病人数增长较快，医疗保险基金用于对终末期肾病患者的透析治疗费用支付也逐渐增多。
易洪深表示，由于血透治疗和腹透治疗在费用上存在差异，医保支付金额上也随之不同。
他算了一笔账给记者听：
不考虑其他因素干扰下，如果腹透在透析中的比例从2005年的11%逐步增加到2010年的50%情况下，从2006年到2010年，可累计节省医保基金19.8亿元。
所以，专家指出，根据病人病情需要，多采用腹透治疗可降低医疗费用和医保基金的支出；即使用同样数额的基金可以覆盖到更多病人，证实了腹透相对是一种既经济又有效的治疗手段。
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