见证取样委托单.docx
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见证取样委托单
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
西山庭院0#、17#、18#楼及车库
使用部位
基础、主体
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
年月日
样品名称
水泥
样品数量
12Kg
产地
（生产厂家）
鹿泉市曲寨水泥有限公司
代表数量
200t
合格证号
11102140858
样品规格
PS32.5
试
验
内
容
及
要
求
1.标准稠度用水量
2.初、终凝时间
3.安定性
4.3天抗折强度、抗压强度
5.28天抗折强度、抗压强度
依据标准：
GB/T1346-2001GB175-2007GB/17671-1999
样品状态
无硬块、杂物
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
西山庭院0#、17#、18#及车库
使用部位
基础、主体
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
年月日
样品名称
砂
样品数量
30Kg
产地
（生产厂家）
正定
代表数量
400立方
合格证号
样品规格
中砂
试
验
内
容
及
要
求
1.堆积密度
2.含泥量
3.泥块含量
4.细度模数
》C30或《C25
依据标准：
JGJ52-2006
样品状态
无杂物
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
西山庭院0#、17#、18#及车库
使用部位
基础、主体
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
年月日
样品名称
石子
样品数量
30Kg
产地
（生产厂家）
鹿泉
代表数量
400立方
合格证号
样品规格
1-3Cm
试
验
内
容
及
要
求
1.颗粒级配
2.含泥量
3.泥块含量
4.针片状颗粒含量
》C30或《C25
依据标准：
JGJ52-2006
样品状态
无杂物
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
西山庭院18#住宅楼
使用部位
外墙防水
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
年月日
样品名称
灰土
样品数量
5步15点
产地
（生产厂家）
施工现场
代表数量
合格证号
样品规格
试
验
内
容
及
要
求
最小干密度
压实系数0.94
依据标准：
GB/T50123-1999
样品状态
无破袋
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
西山庭院13#20#楼
使用部位
基础、主体
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
2011年10月25日
样品名称
盘螺
样品数量
4根
产地
（生产厂家）
新兴铸管
代表数量
30t
合格证号
11609366
样品规格
HRB4008
试
验
内
容
及
要
求
抗拉强度、抗弯
依据标准：
GB1499.1-2008
GB/T228-2002
GB/232-1999
样品状态
表面光滑，无缺陷、分层
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
正基辰溪苑3#楼
使用部位
1-25层
委托试验单位
石家庄三建建业集团有限公司
委托日期
2012年11月24日
样品名称
光圆钢筋
样品数量
5根
产地
（生产厂家）
邯钢附企瑞祥高线
代表数量
60t
合格证号
17284
样品规格
HPB42356
试
验
内
容
及
要
求
屈服强度、抗拉强度、伸长率、抗弯、重量偏差
依据标准：
GB1499.2-2007
样品状态
试验编号
收样人
备注
取样人
刘超
见证人
张帆
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
****住宅楼
使用部位
基础
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
*年*月*日
样品名称
MU10粘土砖
样品数量
20块
产地
（生产厂家）
***砖厂
代表数量
15万
合格证号
样品规格
240×115×53
试
验
内
容
及
要
求
抗压强度
依据标准：
GB5101-2003
样品状态
无缺角、鼓包
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
****住宅楼
使用部位
基础
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
*年*月*日
样品名称
MU10多孔砖
样品数量
20块
产地
（生产厂家）
***砖厂
代表数量
15万
合格证号
样品规格
240×115×90
试
验
内
容
及
要
求
抗压强度
依据标准：
GB13544-2000
GB/T2542-2003
样品状态
无缺角、鼓包、缺陷
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
****住宅楼
使用部位
基础
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
*年*月*日
样品名称
MU10粉煤灰砖
样品数量
20块
产地
（生产厂家）
***砖厂
代表数量
15万
合格证号
样品规格
240×115×53
试
验
内
容
及
要
求
抗压强度
依据标准：
JC239-2001
GB/T2542-2003
样品状态
无缺角、鼓包
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
****住宅楼
使用部位
基础
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
*年*月*日
样品名称
加气块
样品数量
9块
产地
（生产厂家）
***砖厂
代表数量
1万
合格证号
样品规格
600×200×250
试
验
内
容
及
要
求
强度：
A3.5（A5.0）
容重：
B06级（B07）级
依据标准：
GB/T11969-2008GB/11968-2006
样品状态
无掉角、裂缝
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
西山庭院17#楼
使用部位
坡屋顶30-44轴
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
年月日
样品名称
M7.5混合砂浆试块
样品数量
1组
产地
（生产厂家）
代表数量
合格证号
样品规格
70.7*70.7*70.7
试
验
内
容
及
要
求
抗压强度
成型日期：
2011年9月1日
标养
依据标准：
JGJ/T70-2009
样品状态
承压面平整，无缺棱掉角
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
正基辰溪苑3#楼
使用部位
基础筏板
委托试验单位
石家庄三建建业集团有限公司
委托日期
2012年9月1日
样品名称
C30P6砼试块
样品数量
2组
产地
（生产厂家）
河北伟创混凝土有限公司
代表数量
合格证号
样品规格
185×175×150
试
验
内
容
及
要
求
28天抗渗性能
成型日期：
2012年9月1日
依据标准：
GB/T50082-2009
样品状态
试验编号
收样人
备注
取样人
刘超
见证人
张帆
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
正基辰溪苑3#楼
使用部位
二层
委托试验单位
石家庄三建建业集团有限公司
委托日期
2012年10月6日
样品名称
电渣压力焊
样品数量
1组
产地
（生产厂家）
代表数量
300头
合格证号
原材编号：
样品规格
HRB400￠18
试
验
内
容
及
要
求
抗拉
焊工姓名：
田凯凯
依据标准：
JGJ18-2012
样品状态
试验编号
收样人
备注
取样人
刘超
见证人
张帆
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
****住宅楼
使用部位
基础筏板
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
*年*月*日
样品名称
直螺纹连接
样品数量
3根
产地
（生产厂家）
代表数量
500头
合格证号
原检编号：
20091116075
样品规格
HRB400￠12
试
验
内
容
及
要
求
抗拉
连接人：
**
依据标准：
JGJ107-2010
样品状态
无松动、脱扣、偏心现象
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
****住宅楼
使用部位
屋面
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
*年*月*日
样品名称
SBS防水卷材
样品数量
2㎡
产地
（生产厂家）
***防水材料厂
代表数量
2000㎡
合格证号
样品规格
玻纤胎Ⅰ型3mm
试
验
内
容
及
要
求
拉力
耐热度
不透水性
低温柔度（-20℃）
依据标准：
样品状态
无孔洞、缺边、裂口
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
****住宅楼
使用部位
基础
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
*年*月*日
样品名称
C30砼配比
样品数量
产地
（生产厂家）
代表数量
合格证号
样品规格
试
验
内
容
及
要
求
水泥：
**水泥厂（品牌）PS32.5编号：
**********
砂正定中砂编号：
**********
石子1-3cm编号：
**********
依据标准：
GB/T50080-2002GB/T50081-2002
JGJ55-2000
[GB/T50082-2009抗渗配比添加此标准]
样品状态
样品完好
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
西山庭院0#、17#18#及车库
使用部位
地下室及主体砌筑
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
年月日
样品名称
M10水泥砂浆配比
样品数量
产地
（生产厂家）
代表数量
合格证号
样品规格
试
验
内
容
及
要
求
水泥：
曲寨水泥厂PS32.5编号：
11102140858
砂：
正定中砂
依据标准：
JGJ98-2000JGJ/T70-2009
样品状态
样品完好
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
****住宅楼
使用部位
基础筏板
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
*年*月*日
样品名称
C30P6砼试块
样品数量
1组
产地
（生产厂家）
代表数量
合格证号
样品规格
185×175×150
试
验
内
容
及
要
求
抗渗
成型日期：
2009年11月5日
标养28天
依据标准：
GBJ82-85
样品状态
承压面平整，无缺陷
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
西山庭院18#楼
使用部位
基础柱
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
年月日
样品名称
C25砼试块
样品数量
1组
产地
（生产厂家）
代表数量
合格证号
样品规格
100×100×100
试
验
内
容
及
要
求
抗压强度
成型日期：
2011年4月3日
标养28天
依据标准：
GB/T50081-2002
样品状态
承压面平整，无缺棱掉角
试验编号
收样人
备注
取样人
见证人
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
正基辰溪苑2#3#楼
使用部位
地下室-二十五层
委托试验单位
石家庄三建建业集团有限公司
委托日期
2012年9月10日
样品名称
建筑绝缘套管
样品数量
1.2m*19根
产地
（生产厂家）
河北省雄县顺达塑料制品厂
代表数量
合格证号
样品规格
GY-315-25
试
验
内
容
及
要
求
抗压性能、冲击性能、弯曲性能、弯扁性能、耐热性能、电气性能、阻燃性能、跌落性能
依据标准:
JG3050-1998
样品状态
试验编号
收样人
备注
取样人
刘超
见证人
张帆
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
正基辰溪苑3#楼
使用部位
负一层墙、柱
委托试验单位
石家庄三建建业集团又有限公司
委托日期
2012年9月15日
样品名称
电渣压力焊
样品数量
12组
产地
（生产厂家）
代表数量
各300头
合格证号
样品规格
HRB400￠12
试
验
内
容
及
要
求
抗拉
焊工姓名：
田凯凯
依据标准：
JGJ18-2012
样品状态
试验编号
收样人
备注
取样人
李超
见证人
张帆
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
正基辰溪苑3#楼
使用部位
基础筏板
委托试验单位
石家庄市诚基房地产开发公司
委托日期
2012年9月10日
样品名称
C30P6砼试块
样品数量
2组
产地
（生产厂家）
代表数量
合格证号
样品规格
185×175×150
试
验
内
容
及
要
求
抗渗
成型日期：
2012年9月1日
标养28天
依据标准：
GB/T50082-2009
样品状态
试验编号
收样人
备注
取样人
刘超
见证人
张帆
表A6-4见证取样试验委托单
工程名称
正基辰溪苑3#楼
使用部位
±0.000以下
委托试验单位
石家庄三建建业集团有限公司
委托日期
2012年9月10日
样品名称
盘螺
样品数量
5根
产地
（生产厂家）
河北敬业钢铁集团
代表数量
60t
合格证号
312090166
样品规格
HRB40010
试
验
内
容
及
要
求
屈服强度，抗拉强度，断后伸长率，冷弯、重量偏差
依据标准：
GB1499.2-2007
样品状态
试验编号
收样人
备注
取样人
刘超
见证人
张帆
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