7第 七 章 贫血及其细胞学检验.docx

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7第七章贫血及其细胞学检验

第七章　贫血及其细胞学检验

　　一、贫血概论

　　1.贫血的概念和贫血的分类

（1）贫血的概念：

贫血是由多种原因引起外周血单位容积内血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数（RBC）及血细胞比容（Hct）低于本地区、相同年龄和性别的人群的参考值下限的一种症状。

贫血可原发于造血器官疾病，也可能是某些系统疾病的表现。

（2）贫血的分类：

　　1）形态学分类：

根据MCV、MCH和MCHC分类，见表2-7-1；根据MCV和RDW分类，见表2-7-2。

　　表2-7-1　贫血的MCV、MCH和MCHC分类

贫血类型

MCV（fl）

MCH（pg）

MCHC（%）

病因

正常细胞性贫血

80～94

26～32

31～35

失血、急性溶血、再障、白血病

小细胞低色素性贫血

＜80

＜26

＜31

缺铁性贫血、慢性失血

单纯小细胞性贫血

＜80

＜26

31～35

感染、中毒、尿毒症

大细胞性贫血

＞94

＞32

32～36

维生素B12叶酸缺乏

　　表2-7-2　贫血的MCV和RDW分类（Bessman分类）

RDW

（参考值11.5%～14.5%）

红细胞

[增加、大细胞（＞94）]

正常（80～94）

[降低、小细胞（＜80）]

增加

巨幼细胞贫血

铁粒幼细胞贫血

骨髓增生异常综合征

化疗后

早期缺铁

免疫性溶血

骨髓病性贫血

混合型贫血

缺铁性贫血

红细胞碎片

正常

骨髓增生异常综合征

再障

肝脏病

急性失血

酶缺陷

急性溶血

骨髓增生低下

地中海贫血

　　2）病因学分类

（1）红细胞生成减少：

骨髓造血功能障碍如再障；造血原料缺乏或失利用如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、铁粒幼细胞贫血。

（2）红细胞破坏过多如溶血性贫血。

（3）红细胞丢失过多如急、慢性失血。

见表2-7-5。

　　表2-7-5　根据贫血的病因及发病机制对贫血的分类

红细胞生成减少

骨髓造血功能障碍

干细胞增值分化障碍

再生障碍性贫血，纯红再障，骨髓增生异常综合征等

骨髓被异常组织侵害

骨髓病性贫血（白血病、骨髓病、癌转移、骨髓纤维化）

骨髓造血功能低下

继发性贫血（肾病、肝病、感染性疾病、内分泌疾病等）

造血物质缺乏或利用障碍

铁缺乏和铁利用障碍

缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血等

维生素B12或叶酸缺乏

巨幼细胞性贫血等

红细胞破坏过多

红细胞内在缺陷

红细胞膜异常

遗传性球形、椭圆形、口形红细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿症

红细胞酶异常

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症等

血红蛋白异常

珠蛋白生成障碍性贫血，异常血红蛋白病，不稳定血红蛋白病

红细胞外在异常

免疫溶血因素

自身免疫性，药物诱发，新生儿同种免疫性，血型不合输血等

理化感染等因素

微血管病性溶血性贫血，化学、物理、生物因素致溶血

其他

脾功能亢进

失血

急性失血性贫血

慢性失血性贫血

　　2.贫血的实验诊断方法与步骤

（1）确定有无贫血：

根据RBC、Hb和Hct确定，以Hb和Hct最常用。

　　1）成人诊断标准：

见表2-7-6。

　　表2-7-6　成人贫血的诊断标准

男

女

血红蛋白（g/L）

＜120

＜110（孕妇＜100）

血细胞比容

＜0.40

＜0.35

红细胞计数（×1012/L）

＜4.0

＜3.5

　　2）小儿诊断标准：

根据世界卫生组织资料和1986年联合国儿童基金会的建议为：

出生10天内新生儿Hb小于l45g/L；1个月以上Hb小于90g/L；4个月以上Hb小于100g/L；6个月～6岁者Hb小于l10g/L；6～14岁者Hb小于l20g/L。

（2）确定贫血的严重程度：

根据Hb浓度，成人贫血程度划为4级。

轻度：

Hb参考值下限至91g/L，症状轻微；中度：

Hb90～60g/L，体力劳动时心慌气短；重度：

Hb60～31g/L，休息时感心慌气短；极重度：

Hb≤30g/L，常合并贫血性心脏病。

小儿贫血程度的划分为6个月以上小儿同成人标准。

新生儿和6个月以内小儿不照此标准。

　　（3）确定贫血的类型：

进行血液学的一般检查，根据检查结果，分析确定贫血的类型。

　　（4）查清贫血的病因，结合临床资料，明确诊断。

　　1）详细了解患者的病史：

包括饮食习惯史，药物史及有无接触有毒有害物质，有无出血史（女患者要询问其月经史及有无月经过多），有无其他慢性疾病，家庭成员贫血史，输血史，地区流行性疾病等。

　　2）详细的体格检查：

注意有无肝、脾、淋巴结肿大，注意皮肤、黏膜是否苍白，有无紫癜、黄疸等。

　　贫血的病因检查，包括有溶血性贫血的实验室检查、有关临床基础检验、生化检验、微生物及免疫学检验、寄生虫学检验、组织病理学检查、核素检验等实验室检查和其他相关检查，如内镜检查，B超、X光检查，CT、核磁共振检查等。

　　二、铁代谢障碍性贫血

　　1.铁的代谢

（1）铁的来源与吸收：

每天的膳食，只有约10%的铁（即lmg）被吸收。

铁主要是在消化道的十二指肠和空肠上段肠黏膜吸收。

（2）铁的转运及利用：

进入血浆中的Fe2+，经铜蓝蛋白氧化作用变为Fe3+，与运铁蛋结合运行至身体各组织中。

　　（3）铁的贮存及排泄：

铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮存。

孕妇和儿童的排泄量高出成人数倍。

　　2.铁代谢的检验指标

（1）血清铁测定

　　1）原理：

血清铁以Fe3+形式与转铁蛋白（Tf）结合存在，降低介质pH及加入还原剂（如抗坏血酸、羟胺盐酸盐等）能将Fe3+还原为Fe2+，则转铁蛋白对铁离子的亲和力降低而解离，解离出的Fe2+与显色剂（如菲咯嗪和2，2′-联呲啶等）反应，生成有色络合物，同时作标准对照，计算出血清铁的含量。

　　参考值：

成年男性11.6～31.3μmol/L，女性9.0～30.4μmol/L。

　　2）临床意义：

血清铁降低见于缺铁性贫血、失血、营养缺乏，感染和慢性病。

增高见于肝脏疾病、造血不良、无效性增生、慢性溶血、反复输血和铁负荷过重。

（2）血清铁蛋白测定

　　1）原理：

常采用固相放射免疫法，先用兔抗人脾铁蛋白与铁蛋白相结合，再用125I标记兔抗人脾铁蛋白与固相上结合的铁蛋白相结合，除去未结合的过多的放免标记物，洗脱结合放免标记的铁蛋白，用γ计数器与标准曲线比较，计算出铁蛋白值。

　　参考值：

成人男性15～200μg/L，女性12～150μg/L，小儿低于成人；青春期至中年，男性高于女性。

　　2）临床意义：

降低见于缺铁性贫血早期、失血、营养缺乏和慢性贫血等。

增高见于肝脏疾病、血色病、急性感染和恶性肿瘤。

　　（3）血清总铁结合力测定

　　1）原理：

血清总铁结合力（TIBC）通常情况下，仅有1/3的运铁蛋白与铁结合。

在血清中加入已知过量的铁标准液，使血清中全部的Tf与铁结合达到饱和状态，再用吸附剂（轻质碳酸镁）除去多余的铁。

再按上法测定血清铁含量，其结果为总铁结合力，如再减去先测的血清铁，则为未饱和铁结合力（UIBC）。

　　参考值：

TIBC：

男性50～77μmol/L，女性54～77μmol/L

　　UIBC：

25.1～51.9μmol/L。

　　2）临床意义：

增高见于缺铁性贫血、红细胞增多症。

降低或正常见于肝脏疾病、恶性肿瘤、感染性贫血、血色病和溶血性贫血，显著降低者见于肾病综合征。

　　（4）转铁蛋白饱和度测定

　　转铁蛋白饱和度（TS）（%）=血清铁/总铁结合力×100

　　1）参考值：

20%～55%（均值男性34%，女性33%）。

　　2）临床意义：

降低见于缺铁性贫血（TS小于l5%），炎症等。

增高见于铁利用障碍，如铁粒幼细胞贫血、再障；铁负荷过重，如血色病早期，贮存铁增加不显著，但血清铁已增加，TS大于70%，这是诊断的可靠指标。

　　（5）转铁蛋白测定

　　1）原理：

免疫散射比浊法：

利用抗人转铁蛋白血清与待检测的转铁蛋白结合形成抗原抗体复合物，其光吸收和散射浊度增加，与标准曲线比较，可计算出转铁蛋白含量。

目前还有放射免疫法和电泳免疫扩散法。

　　参考值：

免疫比浊法：

28.6～51.9μmol/L（220～400mg/dl）。

　　2）临床意义：

增高见于缺铁性贫血、妊娠。

降低见于肾病综合征、肝硬化、恶性肿瘤、炎症。

　　3.缺铁性贫血的病因、临床特征和分期

（1）病因

　　1）摄入不足：

多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。

婴幼儿需铁量较大，若不补充蛋类、肉类等含铁量较高的辅食，易造成缺铁。

青少年偏食易缺铁。

女性月经过多、妊娠或哺乳，需铁量增加，若不补充高铁食物，易造成缺铁性贫血（IDA）。

长期食物缺铁也可在其他人却中引起IDA。

　　2）吸收障碍：

胃大切后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位（十二指肠），使铁吸收减少。

此外，多种原因造成的胃肠道功能紊乱，如长期不明原因腹泻、慢性肠炎等均可因铁吸收障碍而发生IDA。

转运障碍（无转铁蛋白血症、肝病）也是引起IDA的少见病因。

　　3）丢失过多：

见于各种失血，如慢性胃肠道失血、食管裂孔疝、食管或胃底静脉曲张破裂、胃十二指肠溃疡、消化道息肉、肿瘤、寄生虫感染和痔疮等；咯血和肺泡出血，如肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合症、肺结核、支气管扩张和肺癌等；月经过多，如宫内放置节育环、子宫肌瘤及月经失调等；血红蛋白尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、人工心脏瓣膜等；其他如反复血液透析、多次献血等。

（2）临床特征

　　缺铁性贫血的临床表现由贫血、缺铁的特殊表现和其基础疾病的临床表现所组成。

即除有贫血的一般临床表现和体征外，还有各种含铁酶活性下降而引起的上皮组织的变化，如口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难；皮肤干燥，毛发无光泽易断；指甲无光泽脆薄而平坦，甚至凹陷形成反甲。

萎缩性胃炎和月经过多是缺铁性贫血的结果，亦是缺铁性贫血的原因。

少数儿童患者可有神经行为方面的异常，如异食癖、易激动、注意力不集中等。

约10%的缺铁性贫血患者有轻度脾肿大。

另外还有原发性的临床表现。

　　（3）分期

　　临床缺铁分为三个阶段：

①缺铁期：

贮存铁下降，早期出现血清铁蛋白下降；②缺铁性红细胞生成期：

贮存铁更进一步减少，铁蛋白减少，血清铁和转铁蛋白饱和度下降，总铁结合力增高和游离原卟啉升高，出现一般症状；③缺铁性贫血期：

除上述特点外，尚有明显红细胞和血红蛋白减少，并出现多个系统症状。

　　4.缺铁性贫血的实验检查及鉴别诊断

（1）血象：

血红蛋白、红细胞均减少，以血红蛋白减少更为明显。

轻度贫血时红细胞形态无明显异常，中度以上贫血时红细胞体积减小，中心淡染区扩大，严重时红细胞可呈环状，并有嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。

网织红细胞轻度增多或正常。

白细胞计数及分类一般正常。

血小板计数一般正常。

（2）骨髓象：

增生明显活跃。

粒红比值减低。

红细胞系明显增生，以中、晚幼红细胞为主。

幼红细胞体积小，边缘不规整，胞核小而致密，胞浆量少，因血红蛋白合成不足而着色偏碱。

成熟红细胞体积小，中心淡染区扩大，严重时可呈环状红细胞。

易见嗜多色性红细胞。

粒细胞系相对减少，但各阶段比例及细胞形态大致正常。

巨核细胞系正常。

　　图2

　　缺铁性贫血

　　骨髓可见小幼红细胞和成熟红细胞呈环形红细胞

　　（3）铁染色与铁代谢的检查特点

　　骨髓铁染色示铁消失，铁粒幼细胞小于l5%。

血清铁蛋白（SF）小于l4μg/L，转铁蛋白饱和度小于l5%，血清铁小于8.95μmol/I，，总铁结合力大于64.44μmol/L，红细胞游离原卟啉大于0.9μmol/L（全血）。

　　（4）鉴别诊断：

缺铁性贫血需与下列疾病鉴别：

　　1）珠蛋白生成障碍性贫血：

常有家族史，自幼贫血，脾脏肿大。

血涂片可见较多靶形红细胞，RDW多为正常水平。

骨髓铁染色细胞外铁和细胞内铁都增加，血清铁和转铁蛋白饱和度增加。

　　2）慢性系统性疾病贫血：

患者多为正细胞正色素性或小细胞正色素性贫血。

骨髓铁染色细胞外铁增加、内铁增加或减少；血清铁蛋白正常或增加；血清铁转运铁饱和度降低；总铁结合力正常或降低。

　　5.铁粒幼细胞贫血的实验检查及鉴别诊断

（1）血象：

贫血可轻可重，为正细胞低色素性贫血，血片上细胞大小正常或偏大，部分为低色素性，部分为正色素性，即呈两种红细胞并存的“双形性”，这是本病的特征之一。

亦可出现红细胞大小不均、异形、碎片、靶形红细胞或有核红细胞等。

点彩红细胞可增多（特别是继发于铅中毒者）。

网织红细胞正常或轻度增高。

白细胞和血小板正常或减低。

获得性原发性者可出现中性粒细胞颗粒减少、Pelger样核异常和少量幼稚粒细胞。

（2）骨髓象：

红细胞系明显增生，以中、晚幼红，特别是中幼红细胞为主，有的细胞呈巨幼样改变、双核或核固缩，胞质常缺少血红蛋白或有空泡。

粒细胞系相对减少，有的患者幼稚细胞偏高。

巨核细胞系一般正常。

　　（3）铁染色与铁代谢的检查特点

　　铁染色显示细胞外铁增多，铁粒幼细胞百分数增加、铁颗粒增多变粗；如幼红细胞铁颗粒在6个以上（正常少于4个），围绕并靠近核排列成环状或半环（绕核1/2以上，如衣领状），称此为环形铁粒幼细胞。

此种细胞常占幼红细胞15%以上，为本病特征和重要诊断依据。

在成熟红细胞中也常见铁粒（铁粒红细胞）。

　　铁代谢各项指标的结果与缺铁性贫血明显不同：

血清铁、血清铁蛋白增高；红细胞游离原卟啉多增高，亦有少数降低；血清总铁结合力正常或减低，故运铁蛋白饱和度明显增高，甚至达到完全饱和。

　　（4）鉴别诊断：

本病需与缺铁性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血进行鉴别。

　　三、DNA合成障碍性贫血

　　1.维生素B12和叶酸的代谢

（1）维生素B12的代谢

　　维生素B12分子中含有钴原子（Co3+）和多个酰胺基，为一种结构复杂的淡红色水溶性维生素。

Co3+能与-CH3、-CN、-OH和5-脱氧腺苷基团结合，生成四种化合物：

有治疗用的维生素B12和羟钴胺，还有腺苷钴胺和甲基钴胺作为辅酶参与人体内的各种生化反应。

血浆中的钴胺的主要形式是甲基钴胺。

　　人类维生素B12的主要来源是食物，肝、肾、肉类、蛋类、牛奶及海洋生物中含量丰富。

成人每天约需要2-5μg，而体内储存量约为4-5mg，可供3-5年使用，故一般情况下是不会缺乏的。

　　食物中的维生素B12在胃内经盐酸和胃蛋白酶作用分离出来后，先与胃内来自唾液的R-蛋白结合。

到十二指肠后，在胰蛋白酶的参与下，与胃底粘膜壁细胞分泌的内因子结合成维生素B12-内因子复合体。

该复合体可抵抗肠道消化酶和肠道细菌、寄生虫对维生素B12的破坏和摄取。

维生素B12-内因子复合体在有Ca2+、Mg2+及pH5的条件下，与回肠末端肠粘膜绒毛上的特殊受体结合，通过胞饮作用维生素B12进入肠上皮细胞。

然后在线粒体等细胞器内与转钴蛋白2结合进入门静脉，被运到组织中，其中一半储存于肝细胞中。

维生素B12的吸收和转运还有一个肝肠循环，即每天有钴胺随胆汁排入肠腔，而几乎90%的钴胺再与IF（内因子）结合被重吸收利用。

故即使是严格的素食者也需要10-15年后才会发生维生素B12缺乏。

　　影响维生素B12吸收和转运的因素有：

胃肠疾病导致的胃酸、胃蛋白酶分泌减少；全胃切除和一些疾病，如恶性贫血的内因子完全缺乏时影响最大，因为胆汁中的维生素B12不能再吸收；胰腺分泌胰蛋白酶缺乏等。

　　维生素B12参与体内多种生化反应。

除参与DNA的合成外，与人体关系密切的还有腺苷钴胺参与促使甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A的反应，当维生素B12缺乏时，该反应受阻导致丙酰辅酶A大量堆积而形成非生理性的单链脂肪酸，影响神经鞘磷脂形成，造成神经的脱髓鞘改变，出现各种神经系统的症状。

这是维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血的突出特点。

另外，氰钴胺还参与体内氰化物代谢，使某些含氰化物的食物、烟草的氰化物变为无害物质。

　　维生素B12每天经尿液、粪便排出，唾液、泪液和乳汁中也有少量排泄。

（2）叶酸的代谢

　　叶酸由喋啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成。

绿叶蔬菜中的含量丰富，水果中的柠檬、瓜类及动物脏器（尤其是肝脏）、酵母和香菇中也含有大量叶酸。

但叶酸不耐热，可被过度烹煮破坏。

　　人体本身不能合成叶酸，必须由食物供给。

食物中的叶酸多为聚谷氨酸叶酸，溶解度低，须在小肠内被γ-谷氨酰胺羧基肽酶分解为单谷胺酸叶酸后才能在空肠近端被吸收。

吸收后的叶酸，在肝脏中还原为TFH在转变为多谷氨酸盐储存在肝内。

叶酸结合蛋白（FBP）对叶酸的吸收、转运和储存具有重要意义。

目前已知FBP分为可溶性叶酸结合蛋白（s-FBP）和膜叶酸结合蛋白两类。

s-FBP存在于血清、乳汁、脑脊液、尿液和唾液中。

　　正常人每天需要叶酸200μg，孕妇和哺乳者为300-400μg。

人体内叶酸储存量约为5-20mg，可供人体50-100天使用，故适当停止摄入叶酸几个月后就可以发生叶酸缺乏症。

婴幼儿叶酸摄入不足时会导致脂肪泻、口炎性腹泻。

　　维生素C有促进四氢叶酸合成的作用，当其缺乏时，可加重叶酸缺乏。

镇静剂如苯巴比妥、扑痫酮等可抑制叶酸代谢，抗癌药如甲氨喋呤可抑制叶酸还原为TFH（四氢叶酸），都可引发巨幼细胞贫血。

　　叶酸除主要参与DNA合成外，还在组氨酸转变为谷氨酸的反应中需要TFH（四氢叶酸）参加。

当叶酸缺乏时，其中间产物亚甲基谷氨酸增多，尿中排泄增多，临床上常用组氨酸负荷试验作为叶酸缺乏的诊断试验。

　　叶酸及其代谢产物主要由肾脏排泄。

粪便中有少量排泄，胆汁中的叶酸浓度是血中的2-10倍，但大部分可由空肠再吸收。

　　2.巨幼细胞贫血的病因和临床症状

（1）病因

　　1）叶酸缺乏

　　2）维生素B12缺乏

　　3）先天性钴氨素传递蛋白2缺乏

　　表2-7-6巨幼细胞贫血的病因

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　　叶酸缺乏

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　　1.摄入不足：

营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮），酗酒，婴儿未加辅食

　　2.需要量增加：

妊娠及哺乳，婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢，溶血性疾病，恶性肿瘤，脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）

　　3.吸收利用障碍：

空肠手术，慢性肠炎，热带口炎性腹泻，麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰（叶酸拮抗剂、抗惊厥药物、抗疟药、抗结核药），先天性酶缺陷（缺乏5，10-甲酰基四氢叶酸还原酶等）

　　4.丢失过多：

血液透析

　　－－－－－－－――――――――――――――――――――――――――――――――

　　维生素B12缺乏

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　　1.摄入不足：

营养不良（素食者，肉类食品缺乏）

　　2.吸收利用障碍：

胃酸缺乏（萎缩性胃炎和胃切除后），内因子缺乏（全胃切除、存在内因子抗体的恶性贫血、胃粘膜损伤和萎缩），慢性胰腺疾病，寄生虫竞争（如绦虫病），小肠细菌过度生长，回肠疾患（炎症、手术切除、肿瘤、结核、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻）

　　－－－－－－－－―――――――――――――――――――――――――――――――

（2）临床特征

　　1）起病缓慢，为慢性进行性贫血，中度至重度。

　　2）口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩，舌面光滑如镜面（牛肉舌），食欲减退，恶心、腹胀、腹泻、便秘等消化道症状。

　　3）维生素B12缺乏时，出现手足对称性麻木、下肢步态不稳、行走困难；小儿及老年患者常表现为脑神经受损的精神异常，如抑郁、嗜睡和精神错乱。

　　4）叶酸缺乏患者也可有精神症状，如情感改变。

　　5）可有轻度黄疸，皮肤色素沉着（面容为柠檬色）。

　　6）少数患者肝、脾肿大。

　　3.巨幼细胞性贫血的实验检查及鉴别诊断

（1）血象与骨髓象特点

　　1）维生素B12缺乏症：

　　血象：

呈大细胞正色素性贫血，红细胞呈卵圆形。

白细胞计数正常或偏低，粒细胞出现巨形杆状核和核分叶过多，5叶者大于5%或6叶者大于l%。

　　骨髓象：

主要表现三系细胞巨幼样改变，尤其是红细胞系列出现早、中和晚巨幼红细胞大于10%，粒细胞和巨核细胞系统亦有巨幼样变。

　　2）叶酸缺乏症

　　血象：

呈大细胞正色素性，红细胞呈卵圆形。

白细胞计数正常或偏低，粒细胞出现巨形杆状核和核分叶过多，5叶者大于5%或6叶者大于l%。

　　骨髓象：

主要表现三系细胞巨幼样变，尤其是红细胞系列出现早、中、晚巨幼红细胞常大于10%，粒细胞和巨核细胞系统亦有巨幼样变。

（2）维生素B12和叶酸含量变化

　　1）维生素B12缺乏症：

血清维生素B12检测（放免法）小于74～103pmol／L，；红细胞叶酸检测（放免法）：

小于227nmol／L。

　　2）叶酸缺乏症：

血清叶酸检测（放免法）小于6.81nmol／L（小于3ng／ml）；红细胞叶酸检测（放免法）小于或等于227nmol／L（小于50～lOOng／ml）。

　　（3）鉴别诊断

　　1）全血细胞减少性疾病：

如再障贫血、急性白血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、MDS、骨髓纤维化等。

　　2）急性红白血病（红血病期）：

骨髓中红系极度增生，常大于50%，并有明显病态造血（如类巨幼样变），同时还会有白细胞的异常增生。

细胞化学染色过碘酸-雪夫反应、幼红细胞阳性或强阳性。

叶酸和维生素B12治疗无效，随疾病进展转为红白血病。

　　3）骨髓增生异常综合征（MDS）：

部分病例可有红系细胞的显著增生，多为中晚幼阶段，有明显病态造血（如类巨幼样变等）。

粒系和巨核系也有病态造血。

骨髓铁染色异常（环形铁幼粒细胞常大于15%）。

过碘酸-雪夫反应幼红细胞可阳性。

叶酸和维生素B12治疗不能治愈。

另外还可通过染色体和骨髓活检鉴别。

　　4）无巨幼细胞改变的大细胞性贫血：

如部分甲低、肝脏疾病、酒精中毒、骨髓增生性疾病及部分MDS等。

这些疾病除有自身特点外。

大红细胞一般没有巨幼细胞贫血明显，中性粒细胞无分叶过多现象。

　　四、造血功能障碍性贫血

　　1.再生障碍性贫血的概念、病因、发病机制和临床特征

（1）概念、病因与发病机制

　　1）概念：

是由多种原因致造血干细胞减少和（或）功能异常，从而引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一种获得性疾病。

临床表现为贫血、感染和出血。

　　2）发病机制：

与造血干细胞受损、造血微环境损伤及免疫介导因素有关。

　　2.再生障碍性贫血的实验检查及鉴别诊断

（1）血象与骨髓象特点：

呈正细胞正色素性贫血，可有小细胞增多。

网织红细胞极低，血小板计数早期减少。

骨髓各穿刺部位大多增生不良，但也有个别部位呈暂时增生，正常造血成分被脂肪组织取代。

三个细胞系减少，白细胞常低于2×109／L，粒细胞显著减少，多为淋巴细胞，骨髓巨核细胞减少，全片不见或仅有数个。

　　图4

　　再障贫血骨髓中非造血细胞增多，而造血细胞明显减少

（2）骨髓病理组织学检验：

骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织容积比降低（小于0.34）。

造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。

骨髓活检对再障的诊断具有重要价值。

　　（3）再生障碍性贫血的诊断标准如下：

①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；②一般无肝脾肿大；③骨髓至少l个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检等检查）；④能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；⑤一般抗贫血药物治疗无效。

　　（4）急性