脑挫裂伤硬膜下血肿蛛网膜下腔出血颅底骨折的临床表现.docx
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脑挫裂伤硬膜下血肿蛛网膜下腔出血颅底骨折的临床表现
脑挫裂伤硬膜下血肿蛛网膜下腔出血颅底骨折的临床表现
临床表现杨冠英脑挫裂伤脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异悬殊甚大轻者可没有原发性意识障碍如单纯的闭合性凹陷性骨折、头颅挤压伤即有可能属此情况。
而重者可致深度昏迷严重废损甚至死亡。
发病原因 暴力作用于头部在冲击点和对冲部位均可引起脑挫裂伤。
脑实质内的挫裂伤则因为脑组织的变形和剪性切力所造成见于脑白质和灰质之间以挫伤和点状出血为主如脑皮质和软脑膜仍保持完整即为脑挫伤如脑实质破损、断裂软脑膜亦撕裂即为脑挫裂伤。
严重时均合并脑深部结构的损伤。
发病机制 脑挫裂伤的病理改变轻者可见脑表面淤血、水肿有片状出血灶脑脊液血性重者脑实质挫碎、破裂局部出血甚至形成血肿。
受损组织缺血坏死。
显微镜下可见神经元胞质空泡形成尼氏体消失胞核碎裂、溶解神经轴突肿胀。
在重型脑损伤尤其合并硬膜下血肿时常发生弥漫性脑肿胀以小儿和青年外伤多见。
一般多在伤后h内发生短者伤后～min即出现。
其病理形态变化可分早中晚三期。
意识障碍：
是脑挫裂伤最突出的临床表现之一伤后多立即昏迷由于伤情不同昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等。
长期昏迷者多有广泛脑皮质损害或脑干损伤存在。
一般常以伤后昏迷时间超过分钟为判定脑挫裂伤的参考时限。
伤灶症状：
依损伤的部位和程度而不同如果仅伤及额、颞叶前端等所谓“哑区”可无神经系统缺损的表现若是脑皮质功能区受损时可出现相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。
脑挫裂伤早期没有神经系统阳性体征者若在观察过程中出现新的定位征时即应考虑到颅内发生继发性损害的可能及时进行检查。
头痛、呕吐：
头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述如果伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐或一度好转后又复加重应究其原因必要时可行辅助检查以明确颅内有无血肿。
对昏迷的病人应注意呕吐时可能吸入引起窒息的危险。
生命体征：
多有明显改变一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快这是因为头伤后脑机能抑制所致常于伤后不久逐渐恢复如果持续低血压应注意有无复合合损伤。
反之若生命征短期内迅即自行恢复且血压继续升高脉压差加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸亦加深变慢则应警惕颅内血肿及或脑水肿、肿胀。
脑挫裂伤病人体温亦可轻度升高一般约℃若持续高热则多伴有丘脑下部损伤。
脑膜激惹：
脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血病人常有脑膜激惹征象表现为闭目畏光卷屈而卧早期的低烧和恶心呕吐亦与此有关。
颈项抗力约于周左右逐渐消失如果持久不见好转应注意有无颅颈交界处损伤或颅内继发感染。
硬膜下血肿硬膜下血肿发生在硬膜下腔是颅内血肿中最常见约占－根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性三种。
大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜下血肿。
另一出血来源是脑表面的桥静脉即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿此类血肿多不伴有脑挫裂伤仅为单纯性血肿但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。
血肿形成时多为新鲜血液或软血凝块天内逐渐变成硬凝块并与脑膜粘着周内凝块逐渐液化肉芽组织逐渐长入脑膜粘着面。
临床表现 硬膜下血肿以急性及亚急性较多见且经常合并严重脑挫裂伤。
因此常有严重意识障碍、昏迷加深或清醒后昏迷、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症状。
并发脑疝时可出现生命机能衰竭的症状。
症状表现：
颅内压增高症状：
头痛、呕吐、视神经乳头水肿。
婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难前囟膨隆和头围增大等。
精神障碍痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。
局源性脑症状：
偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。
影像学表现 CT表现：
CT检查是硬膜下血肿首选检查方法。
CT平扫血肿的密度直接与血红蛋白含量有关。
在急性期及亚急性期伤后血肿多呈新鲜血液或软血凝块天内血液凝固血浆吸收血红蛋白浓缩。
因此此期均有典型CT表现主要特点是颅骨内板下出现新月形高密度影CT值可高达HU－HU体积大也可以表现为双凸形高密度影。
部分可为混杂密度影有的可出现液液平面。
在慢性期和亚急性后期由于血红蛋白的溶解和吸收血肿密度随时间逐渐减低伤后周变为等密度伤后个月变为低密度影。
增强扫描脑表面的小血管增强而使密度血肿衬托更为清楚h－h后延迟扫描约％患者血肿边缘出现点状或线状强化为包膜或血肿相邻脑表面充血强化所致从而显示血肿轮廓。
无论急性期亚急性还是慢性期的硬膜下血肿均伴有脑挫裂伤或脑水肿在CT片上均有占位效应。
表现为病变侧灰白质界限内移脑沟消失脑室普遍受压变形甚至消失中线结构向健侧移位。
硬膜下血肿（神经外科）是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。
目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。
其发生率约占颅内血肿的血肿常发生于额顶颞半球凸面积血量可达毫升。
临术表现以颅内压增高为主头痛较为突出部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。
本病表现为慢性过程如能及时明确诊断和手术效果满意。
疗效欠佳或病死者多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。
MR表现：
硬膜下血肿的MRI信号改变随着血肿不同时期而不同其信号强度变化规律和硬膜外血肿相同。
急性期血肿内的红细胞内含有去氧血红蛋白使T缩短T加权像上呈低信号强度而在T加权像血肿的信号与脑实质信号强度相仿。
在亚急性期在T和T加权像上均为高信号影。
早期慢性硬膜下血肿信号强度和亚急性期相仿。
随着时间的推移高铁血红蛋白继续氧化变性变成血红素。
血红素是一种低自旋非顺磁性的铁化合物T时间长于顺磁性的高铁血红蛋白因此在T加权像信号强度低于亚急性期由于蛋白含量仍高其信号强度仍高于脑脊液在T加权像血肿为高信号。
颅骨骨折胀、压痛、眼、耳鼻出血和流液、颅神经损伤和受压等症状。
（）颅盖骨折：
表现为骨折局部的头皮肿胀和压痛、颅盖板障出血可积聚到硬脑膜外腔或骨膜下颅骨骨膜下血肿其边缘多以颅缝为界限。
当骨膜被撕裂时血液流入帽状腱膜下层血肿分布更为广泛缺乏明显边界。
较大的骨膜下或帽状腱膜下血肿应结合病人的临床表现警惕合并硬脑膜外血肿。
凹陷骨折时当骨片下陷较深刺破硬脑膜损伤和压迫脑组织可有偏瘫、失语、偏侧感觉障碍和局灶性癫痫等表现。
骨折常伴有外伤性蛛网膜下腔出血出现头痛颈强直和克氏征阳性等脑膜刺激症状如合并颅内血肿时常有进行性意识障碍出现脑局部症状和颅内压增高症状等。
（）颅底骨折：
临床表现主要来自骨折所经过的不同颅窝和其向伤和神经和血管等组织。
①颅前窝骨折：
前额部皮肤有挫伤和肿胀骨折线可横过眶上壁、筛板、额窦和视神经管。
当出血时入眶内可见眼睑和结膜下瘀血出现一侧或二侧黑膜。
骨折线通过额窦或筛窦时常产生鼻出血和脑脊液鼻漏气体由副鼻窦经骨折线进入颅腔内气体分布于蛛网膜下腔脑内或脑室内称为外伤性颅内积气。
骨折线累及筛板撕裂嗅神经导致嗅觉丧失。
当骨折线经过视神经管时可因损伤或压迫视神经而致视力减退或丧失。
颅前颅骨折也常伴有硬脑膜撕裂额极和额叶底面的脑挫裂伤可产生各种类型的颅内血肿。
②颅中窝骨折：
临床常见到颞部软组织肿胀骨折线多限于一侧颅中窝底有时经蝶骨体达对侧颅中窝底。
当骨折累及颞骨岩部时往往损伤面神经和听神经出现周围性面瘫、听力丧失、眩晕或平衡障碍等。
如骨折经过中耳和伴有鼓膜破裂时多产生耳出血和及脊液耳漏。
骨折线经过蝶骨其骨突或骨折片损伤颈内动脉时可产生颈内动脉海绵窦瘘表现头部或眶部连系性杂音搏动性眼球突出眼球运动受限和视力进行性减退等。
颈内动脉损伤亦可形成海绵窦段颈内动脉瘤动脉瘤破裂后又形成颈内动脉海绵窦瘘。
当眶上裂骨折时可损伤动眼、滑车和外展神经以及三叉神经第一支出现眼球运动障碍和前额部感觉障碍为眶上裂综合征。
颅中窝骨折如损伤下丘脑的视上核和垂体柄时可产生外伤性尿崩症出现长期多饮、多尿。
③颅后窝骨折：
除着力点皮挫伤外数小时内可在枕下或乳突部出现皮下瘀血骨折线经过枕骨鳞部和基底部亦可经过颞骨岩部向前在颅中窝底。
骨折线累及斜坡时可于咽后壁见到粘膜下瘀血如骨折线经过颈内静脉孔或舌下神经孔可分别出现下咽困难、声间嘶哑或舌肌瘫痪。
骨折累及枕骨大孔可出现延髓损伤症状严重时伤后立即出现深昏迷四肢弛缓呼吸困难甚至死亡。
蛛网膜下腔出血（）发顽固剧烈的头痛持续～周。
普通止痛药无效。
（）呕吐甚至呕血。
（）有短暂神志不清时间数分钟至数小时。
如发病初就进入昏迷状态提示病情严重预后不良。
（）颈项部发硬直腿抬高时疼痛。
（）部分病人躁动不安、精神错乱、谵妄、定向力障碍。
病人发生癫痫。
（）病人出现大汗、高血压、高烧（～℃）伴有白细胞升高蛋白尿尿糖阳性。
（）腰穿做脑脊液检查为血性脑脊液一般持续～天消失。
（）脑CT检查可明确诊断多显示脑池、脑沟高密度出血影。
但是因为蛛网膜下腔出血吸收快发病周后脑CT检查已不易发现病变了。
脑CT确诊后病情允许应随即进行脑血管造影可以早期发现动脉瘤和脑血管畸形的部位和程度及时进行手术治疗。
蛛网膜下腔出血病人经及时抢救治疗基本上可完全恢复健康不遗留任何后遗症这是与脑出血完全不同的。
但由动脉瘤所致的蛛网膜下腔出血约的病人在出血后小时内死亡死亡率较高。
另外蛛网膜下腔出血病人病愈后再次发生出血者有半数死亡。
体检时主要发现有颈项强直、Kernig征等脑膜刺激征。
一般在病后第一天即出现。
但也可以无脑膜刺激征。
颈项强直等脑膜刺激征之所以成为主要体征是因为蛛网膜下腔出血刺激颈神经根、副神经和迷走神经等神经根、椎动脉和小脑后动脉刺激后造成反射性地颈肌防御性强直或颈和腰骶硬膜感觉丛受刺激等因素造成。
自主神经功能改变亦可出现体温升高约为℃左右少数高热在病后～日即出现。
可能由于蛛网膜下腔出血后的吸收或出血后小血管痉挛造成下丘脑损害后表现。
心动过缓多见心动过速少见。
脉搏的变化与病情的严重度并不平行。
发病时有暂时性血压增高但低血压也多见。
颅神经麻痹十分常见其中动眼神经和面神经最多累及动眼神经、三叉神经、面神经可合并发生。
视神经受累最少。
舌咽神经和迷走神经损害极其少见。
突眼也可出现一般在颈静脉窦处病损最易出现。
肢体瘫痪可以为轻偏瘫。
如大脑中动脉的痉挛或血栓形成血肿压迫可造成偏瘫。
基底动脉瘤破裂出血扩散压迫桥脑可造成四肢瘫。
一般偏瘫在病后数小时即出现。
如果瘫痪在数天或数周出现则可能由于血肿、水肿、脑血管痉挛等因素造成。
瘫痪肢体肌张力可高或低Babinski征阳性。
腱反射改变：
四肢腱反射可以减退或消失。
这是由于出血影响前根随着血液吸收病情好转则腱反射逐渐恢复。
在瘫痪肢体则有腱反射亢进的上运动神经元性瘫痪的表现。
患者可有癫痫发作表现为Jackson癫痫、全身强直性发作、全面性强直阵挛发作。
也可能有失语。
这些都可由于出血刺激脑皮质、脑血管痉挛或血肿压迫、水肿等因素造成。
感觉障碍少见。
如果出血停止通常～周后头痛、脑膜刺激征等一般常见的临床表现均逐渐好转并消失。
但激动、用力大便、打喷嚏、呛咳或活动过早可引起再出血症状复发。
脑血管痉挛是指脑血管造影时发现颅血管节段性或弥漫性的向心性狭窄的表现可有相应的临床症状。
蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛多在出血后日发生第～周达高峰持续～周这称为迟发性脑血管痉挛为临床最多见的类型。
蛛网膜下腔出血后立即出现的且在小时缓解的急性脑血管痉挛临床上罕见。
脑血管痉挛后造成动脉狭窄其中部分病人可产生脑缺血和梗死其表现为：
蛛网膜下腔出血的症状有逐渐好转的过程突然又恶化和加重又出现发热意识由清醒后再次昏迷头痛等颅内压增高的表现再次出现病程中反而出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍等定位症状。
尽管病情加重和反复但腰穿时并无血性脑脊液可以说明脑血管痉挛。
多数病人的上述临床表现在数小时或数天呈亚急性加重急剧变化者少见。
在DSA的全脑血管造影中可见脑血管痉挛的表现颅内血管呈节段性或弥漫性地向心性狭窄。
但也有用经颅超声多普勒（TCD）、rCBF、、CT扫描等来证实脑血流的减少或脑梗死但这些多是间接的参数必须排除血肿等干涉因素后才有参考价值。
目前医学界对蛛网膜下腔出血时引起的脑血管痉挛予以了重大的关注。
因它与再出血、蛛网膜下腔出血造成的阻塞性脑积水成为蛛网膜下腔出血的三大致死原因。
常见并发症①再出血：
是SAH主要的急性并发症病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作颈强、Kernig加重复查脑脊液为鲜红色。
％的动瘤患者病后－日发生再出血使死亡率约增加一倍急性期动静脉畸形再出血较少见②脑血管痉挛（CVS）：
发生于蛛网膜下腔血液环绕的血管血管痉挛严重程度与蛛网膜下腔出血量相关导致以上病例脑实质缺血引起轻偏瘫等局灶性体征但体征对载瘤动脉无定位价值。
病后－日为迟发性血管痉挛高峰期是死亡和伤残的重要原因经颅多普勒或脑血管造影可确诊③扩展至脑实质内的出血：
大脑亲或大脑中动脉脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫、失语有时出现小脑幕疝④急性或亚急性脑积水：
分发发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔脑脊液吸收障碍所致进行性嗜睡、上视受限、外展神经瘫痪、下肢腱反射亢进等可提示诊断⑤％－％的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症。
尺桡骨骨折本病患者主要表现为局部肿胀、畸形及压痛可有骨擦音及异常活动前臂活动受限。
儿童常为青枝骨折有成角畸形而无骨端移位。
有时合并正中神经或尺神经、桡神经损伤要注意检查。
本病患者主要表现为局部肿胀、畸形及压痛可有骨擦音及异常活动前臂活动受限。
儿童常为青枝骨折有成角畸形而无骨端移位。
有时合并正中神经或尺神经、桡神经损伤要注意检查。
亦称手骨两胫俱断或前臂双骨折。
直接或间接暴力均可造成桡、尺骨干双骨折骨折部位多发生于前臂中／和下／部。
桡、尺骨干双骨折后局部疼痛、肿胀前臂活动功能丧失动则疼痛加剧。
有移位的完全骨折前臂可见短缩、成角或旋转畸形有骨擦音前臂旋转功能丧失。
开放骨折可见骨折端戳出皮肤伤口一般较小外露的骨折端有时可自行回纳到伤口内。
【诊断】
前臂外伤后疼痛、活动障碍X线片可明确骨折类型及移位情况。
照片应包括肘、腕关节以了解有无旋转移位及上、下尺桡关节脱位。
桡骨远端骨折它是指桡骨远端的松质骨骨折并向背侧移位的骨折。
本病多由于间接外力引起摔倒时肘部伸直前臂旋前腕部背伸手掌着地。
应力作用于桡骨远端而发生骨折。
桡骨远端骨折的患者绝大多数是腕背伸受伤其轴向作用力大部分经中央柱和外侧柱经舟状骨、月骨传导至桡骨远端由于头状骨位于舟、月骨之间所以作用力主要集中在舟月韧带上易造成舟月韧带损伤而发生舟月分离桡骨远端关节面往往呈粉碎状。
由于掌屈不利于背侧结构的修复尺偏使舟月分离加大并使肱桡肌紧张易造成桡侧移位不利于改善腕关节不稳定。
腕疼痛肿胀尤其以掌屈活动受限。
骨折移位严重者可出现餐叉状畸形即腕部背侧隆起掌侧突出。
尺骨茎突轮廓消失。
腕部增宽手向桡侧移位。
尺骨下端突出桡骨茎突上移达到或超过尺骨茎突水平。
桡骨远端有压痛可触及向桡背移位的骨折端粉碎骨折可触及骨擦音。
动眼神经损伤动眼神经损伤临床表现：
眼肌麻痹复视瞳孔大小及瞳孔反射改变
一、眼肌麻痹
可分为周围性、核性、核间性、核上性四种。
周围性眼肌麻痹：
上睑下垂有外斜视、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射消失眼球不能向上、向内运动向下运动亦受到很大限制。
核性眼肌麻痹：
选择性损害个别眼肌功能如内直肌、上直肌而其他动眼神经支配的肌肉不受影响多伴有邻近神经组织损害常见于脑干的血管病、炎症、肿瘤。
核间性眼肌麻痹：
临床多见的是一侧眼球外展正常而另侧眼球不能同时内收但两眼内聚运动正常。
此因病变波及内侧纵束（如多发性硬化）眼球水平性同向运动障碍引起。
核上性眼肌麻痹：
破坏性病灶时产生两眼同向活动障碍即凝视病灶同侧其特点为无复视双眼同时受累麻痹眼肌的反射性运动保存。
二、复视：
当某个眼外肌麻痹时眼球向麻痹肌方向的运动丧失或受限注视时出现复视处于外围的映像是假象。
三、瞳孔大小及瞳孔反射改变
瞳孔散大（大于mm）：
见于动眼神经麻痹、沟回疝。
双侧视神经完全损害而失明时因光线刺激缺如瞳孔亦散大。
瞳孔缩小：
一侧瞳孔缩小多见于霍纳综合征还常伴有眼球内陷（眼眶肌麻痹）、眼裂变小（睑板肌麻痹）及同侧面部出汗减少。
两侧瞳孔呈针尖样缩小可见于脑桥出血。
瞳孔对光反射：
其传导径路为：
视网膜→视神经→中脑顶盖前区→两侧埃魏核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。
这一径路上任何一处损害均可引起瞳孔对光反射消失肘关节脱位肘关节脱位占全身关节脱位之首多见于青壮年当跌倒时上肢外展手掌着地传达暴力可致肘关节后脱位。
脱位的桡、尺骨上端可同时发生桡侧或尺侧移位也可合并骨折或尺神经损伤。
临床表现 肘部肿胀疼痛活动障碍。
后脱位时肘关节弹性固定于°左右半伸位呈靴状畸形。
肘关节周径增粗肘前可及肱骨下端肘后可模到高耸之尺骨鹰咀肘后三角骨性标志 失去正常关系。
合并侧方脱位可呈现肘内翻或肘外翻畸形。
诊断依据 有直接或间接暴力的外伤史。
具有上述症状和体征。
X线摄片可见脱位类型及是否合并骨折。
治疗原则 手法复法肘关节屈曲°超关节夹板或石膏固定周。
合并骨折或神经损伤手法重定困难者可手术切开复位。
陈旧性脱位行手术切除纤维疤痕组织作关节松解或成形术。
用药原则 疼痛时用止痛片重定时用局麻药。
少数需手术复位者术后要用抗生素防止感染。
疗效评价 治愈：
功能完全或基本恢复。
好转：
复位、固定良好。
髌骨骨折临床症状：
膝部明显肿胀、髌骨漂浮、局部压痛、有时可扪到骨折横行凹陷晚期出现皮下瘀斑膝关节不能自主伸直。
一、单纯外固定：
对无移位或移位轻微的骨折：
、抱膝固定、按髌骨大小、用棉花和绷带做成抱膝圈圈上系布带四根用一长木板置于下肢屈曲保持伸膝位然后用抱膝圈固定周。
、石膏固定：
用长腿石膏托固定于伸膝位周。
去除外固定开始逐步活动膝关节屈活动。
二、切开复位内固定：
大部分有明显的错位骨折须手术切开复位内固定。
采用膝前横弧形切口显露髌骨及两侧关节囊髌骨复位后：
、经髌骨内固定用钢丝或螺丝钉穿过骨折线加以固定。
、髌骨周围粗线固定复后用粗丝线两根由骨折线两侧开始围绕髌骨各做连续缝合半周缝线应紧靠髌骨边缘。
深度达髌骨前后径的中点。
由术者和助手同时拉紧两根缝线分别两侧结扎使髌骨靠紧然后缝合髌骨前腱膜术后用长腿石膏托固定周左右开始活动膝关节。
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