人身事故案例分析报告分析责任.docx

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人身事故案例分析报告分析责任

人身事故分析报告（案例分析）

一、***“11·3”事故简述

***年11月3日，******公司在卸灰设备消缺时，承包商违章作业，发生人身死亡事故，死亡1人。

（一）事故经过

10月29日，******公司#3粗灰库#1双轴搅拌机故障，办票消缺，因暂时无法处理，将此票作废。

#3粗灰库通过#2双轴搅拌机排灰。

11月3日下午，#3粗灰库#2双轴搅拌机发生缺陷，***公司（******公司卸灰承包商）灰库运行管理人员***通知***公司（灰系统维护承包商）处理，***公司没有办理工作票进行缺陷处理。

晚饭后，***公司除灰班班长**某某带领检修人员**某某和**某某继续处理，仍没有补办工作票。

因#2双轴搅拌机积灰较多，***公司检修人员打开机盖，站在机体内清理积灰。

大约至晚上12点左右，#2双轴搅拌机仍不转动。

期间，******公司设备部点检员**某到现场检查设备缺陷处理情况。

由于#3灰库灰位已**，现场作业人员决定启动#1双轴搅拌机试卸灰。

***通知******公司运行人员恢复#1双轴搅拌机送电，通知**公司（卸灰分包商）安排卸灰。

由于没有说明启动哪台双轴搅拌机，**公司卸灰值班员**某某误认为仍是启动#2设备，启动#2双轴搅拌机，将正在内部清理积灰的**某某卷入搅拌机中。

点检员**某立即组织现场检修人员拆卸设备救人，并通知***公司项目经理**某某。

**某某送医救治，但因伤势过重，于11月4日1时37分死亡。

之后，***公司项目经理**某某与在场人员交待，“这件事情是***公司员工违章作业造成的人身死亡，请大家不要到处说了，我们自己会处理”。

11月4日上午，***公司副总经理**某某到达现场，办理相关手续，当日17时，办理完医院开具的死亡证明及抢救过程证明，将遗体运送回亡者家乡******，并妥善处理了相关善后事宜。

在医院办理相关手续时，***公司找到******公司总经理工作部经理**某某帮忙。

**某某了解到亡者是在现场出事的情况后，向******公司总经理**某某、副总经理**某某进行了汇报。

******公司领导立即责成安健环部进行调查。

调查中，***公司表示本次事故是其员工违章作业造成的，不愿将事情的影响进一步扩大，希望自行解决。

******公司领导考虑，本次事故是***公司、**公司、***公司几家承包商之间的问题，与******公司没有直接关系。

且***公司已将人员运走，进一步追究可能造成更大的影响，对**公司、甚至**集团都可能带来不利的影响，因此，未再做进一步追究，也没有向上级单位报告。

（二）灰库管理责任分工

1、******技术开发有限责任公司

与******公司属于承包商关系。

全面负责灰库的卸灰、干灰外运以及现场卫生保洁管理工作。

2、**设备安装总公司

与***公司属于分承包商关系。

负责卸灰操作、干灰外运以及现场卫生保洁工作。

3、***电力科技工程有限公司

与******公司属于承包商关系。

负责输煤、除灰设备日常检修维护工作，同时负责灰库设备的检修维护工作。

二、“11·3”事故责任分析

（一）事故原因分析依据

按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（国家标**局1986年5月31日颁布）中关于事故直接、间接原因的标**：

3.2.1属于下列情况者为直接原因。

3.2.1.1机械、物质或环境的不安全状态；

3.2.1.2人的不安全行为：

3.2.2属下列情况者为间接原因。

3.2.2.1技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题；

3.2.2.2教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；

3.2.2.3劳动组织不合理；

3.2.2.4对现场工作缺乏检查或指导错误；

3.2.2.5没有安全操作规程或不健全；

3.2.2.6没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；

3.2.2.7其它。

（二）责任认定依据

按照《电力生产事故调查暂行规定》（国家电力监管委员会第4号令）第二十二条（五）款之规定：

“当发生电力安全生产事故时，本企业负有责任的”，是指有下列情形之一的，发生事故后，本企业负有责任（在《**电力公司安全责任考核奖惩办法（***版）》第九条之（四）款中有同样的描述）：

1、资质审查不严，项目承包方不符合要求；

2、在开工前未对承包方负责人、工程技术人员和安监人员进行全面的安全技术交底，或者没有完整的记录；

3、对危险性生产区域内作业未事先进行专门的安全技术交底，未要求承包方制定安全措施，未配合做好相关的安全措施（包括有关设施、设备上设置明确的安全警告标志等）；

4、未签订安全生产管理协议，或者协议中未明确各自的安全生产职责和应当采取的安全措施。

（三）******公司对***公司的安全管理情况

***年1月9日，******公司与*****电力科技有限公司签订合同（**电生（***）施合字1号），由***公司承担******公司燃料、除灰系统检修维护工作。

***年1月15日至1月17日，******公司组织对第一批进入现场的检修维护人员，共计22人进行了入厂安健环教育和安规考试；2月13日，第二批共计10人进入现场（其中包括**某某），******公司及时组织进行了安健环教育、考试工作。

根据工作需要，******公司组织对***公司申报的工作负责人进行了资质审查考试，***年2月26日，以《关于***年增补工作票负责人的通知》（****电安[***]13号）文件，下发了包括**某某在内的工作负责人资格名单。

******公司安全人员在日常监督检查中，发现***公司人员经常出现无票作业的情况，于***年7月份，组织对***公司进行了有关工作票和安规的针对性培训，***公司内部也组织进行了集中安全培训。

7月31日，******公司对***公司19名工作负责人进行了资格审查考试，只有1人通过考试，8月2日，******公司下发考核通报，对***公司项目经理及安全主管进行了通报考核。

8月7日，经过考试，******公司以《关于任命***公司工作票负责人的通知》（安部[***]68号）文件，重新公布了***公司16名工作负责人名单，**某某的工作负责人资格被取消。

8月11日，***公司检修人员**某某在现场无票作业，******公司以《关于印发***公司人员违章作业事件的通报》（安部[***]69号）文件对事件进行了通报并对相关人员进行了考核。

8月31日，******公司组织对***公司申报的工作负责人进行了资格审查考试，**某某参加了本次考试，成绩为55分，没有通过考试；之后重新组织培训、学习，9月22日再次进行考试，**某某成绩为92分，通过考试。

9月26日，******公司以《关于增补***公司工作票负责人的通知》（安部[***]83号）文件，下发了增补的***公司工作负责人名单，其中包括**某某。

经审查资料，******公司对项目承包方的资质进行了审查；开工前对承包方负责人、工程技术人员和安监人员进行了全面的安全技术交底且有完整的记录；对危险生产区域内作业事先进行了安全技术交底，并要求承包方制定了安全措施，也配合做好了相关的安全措施；与承包方签订了安全生产管理协议，在协议中明确了各自的安全生产职责和应当采取的安全措施。

综上所述，此次事故的直接原因是承包商违章作业，间接原因是承包商没有认真实施事故防范措施。

承包商是此次事故的直接责任单位和主要责任单位。

******公司对承包商管控失效是本次事故的次要原因。

三、“11·3”事故暴露的主要问题

*****管理系统《事故调查与分析制度》（GHFD-03-03）中5·1·5款和《安全生产信息管理标**》（GHFD-03-TB-07）中5·1·5款明确规定“发生人员伤亡……等事故时，当值值长应在第一时间内报告**电力***营运部”。

两项制度中也明确规定了“报告事故是每个人的责任”、“发现异常情况报告当值值长”。

《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）中第四条规定了“事故报告应当及时、**确、完整，任**单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报”；第九条规定“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”。

《电力生产事故调查暂行规定》（国家电力监管委员会第4号令）第十五条电力企业发生事故后，应当按照国家有关规定，及时向上级主管单位和当地人民政府有关部门如实报告。

《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（中华人民共和国监察部第11号令）中第十三条规定，国有企业及其工作人员对发生的生产事故瞒报、谎报或拖延不报的，对有关责任人员给予记过或记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或留用察看处分；情节严重的，给予开除处分。

******公司严重违反事故报告的相关程序，没有及时报告该起事故。

使得上级部门在事故发生后相当长时期没有掌握到事故信息，造成公司安全生产指挥体系处于被动局面，对企业的本质安全文化造成不良的影响。

也充分暴露出******公司在事故报告上存在侥幸心理，存在糊涂认识，从而不能正确执行事故即时报告制度，也反映出******公司没能严肃地执行**公司管控制度。

四、***“6·17”、“10·9”事故简述

（一）***“6·17”事故简述

6月17日，******公司承包商**公司试验人员对5013开关CT的C相进行介损试验时，在未征得电厂专业主管及电气二次技术人员同意的情况下，违章作业，随意扩大工作范围，擅自将5013开关C相电流互感器二次绕组短路接地，#2、#4机组跳闸，#3机组小岛运行，造成全厂对外停止供电。

华北电监局调查报告指出，“6·17”事故暴露的主要问题：

（1）**公司工作人员存在侥幸心理，自认为电气一次设备已停电，其二次回路自然就退出运行，违反安全措施规定，违章指挥，违章作业，擅自超范围工作。

（2）**公司安全管理薄弱，安全生产责任制不落实，未严格执行有关安全措施规定，现场安全管理缺失，对工作人员的安全管理、安全教育和安全培训不到位，致使人员安全意识淡薄，工作人员专业技能低，专业知识欠缺，工作随意性大。

（3）**公司的电流互感器试验作业指导书中，试验项目、试验方法存在明显问题，安全措施及注意事项不全面、规范。

针对特殊运行方式，未严格做好危险点分析，没有采取有效的安全隔离措施。

（4）******公司对外包队伍和外来人员虽然进行了必要的安全教育和交底，但缺乏全过程的安全监督和控制措施，安全管理和培训工作缺乏针对性。

对**公司的现场作业文件没有进行认真审核，存在监督把关不严。

（5）******公司对施工现场的安全监督管理未能全面有效实施，存在监督管理不到位。

（二）***“10·9”事故简述

10月9日8时58分，***#2机组跳闸。

当时在#3机组零米巡查的#3机组汽机主值立即赶至#2机组控制室，**备协助故障处理。

该主值发现#2机组真空疏水阀没有联开，在没有得到当值运行人员许可的情况下，擅自前往现场**备打开此阀门。

但走错间隔，误将#1机组真空疏水阀打开，造成#1机组跳闸。

******公司事故调查报告指出“10·9”事故暴露的主要问题：

（1）***指挥系统和人员行为规范管理存在漏洞。

部门未能建立顺畅有序、**效**确、有令则行无令则止的生产秩序；员工操作还存在随意性，严重违反了运行操作过程中“五不操作”的规定。

（2）生产管理制度体系建设不完善，员工缺少可依从的行为规范管理标**及生产现场异常情况指挥管理标**。

（3）生产操作人员风险辨识能力差，对事故机组和运行机组重要阀门操作没有引起足够的重视，风险意识不强，存在麻痹思想。

（4）生产指挥人员（值长）未能全面掌控事故处理现场状况，任务分配不清，组织混乱，在本次事故处理过程中人员管控失效，未能充分发挥生产指挥作用。

五、******公司存在的安全管理问题

纵观“6·17”“10·9”“11·3”三起事故，暴露出******公司在安全管理上存在以下问题：

（一）基础管理存在的问题

1、安全生产基础管理仍有欠缺，对重点设备、重要区域、**危部位风险辨识不全面，监管有疏漏。

如“6·17”事故中，承包商独自在升压站内作业，电气专业人员没有到位，承包商作业失去监管。

在连续发生事故、安全形势出现严重劣化趋势后，没有及时**确的找到问题产生的根源，以致11月3日，再次因承包商违章作业，造成1人死亡。

2、安全技术培训教育的针对性和实效性存在不足。

虽然履行了各类安全培训教育的形式和程序，但在教育培训的效果表现方面有差距。

如三起事故中，员工和承包商人员虽都经过教育培训，但在实际工作中仍然出现了违章行为，导致了严重后果。

3、******公司在反习惯性违章方面开展了大量的工作，但在“两票管理”和人员行为规范与约束环节尚需进一步强化。

“10·9”事故中，非当值运行人员违反生产调度纪律，擅自操作设备，走错间隔造成机组强停；“11·3”事故中，死者曾于8月11日因无票作业，受到通报考核，但没有吸取教训，最终死于自己的违章行为。

暴露出在对违章行为的约束方面仍缺乏有效手段。

4、******公司在对**公司制度的执行上还存在薄弱环节。

“11·3”事故中，******公司管理层在了解现场出现人员死亡后，违反*****管理系统《事故调查与分析制度》（GHFD-03-03）和《安全生产信息管理标**》（GHFD-03-TB-07），没有及时报告该起事故。

使得上级部门在事故发生后相当长时期没有掌握到事故信息。

反映出******公司在执行**公司制度上，刚性不够，随意性大。

（二）承包商管理存在的问题

1、没有按照国家电监会《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》（电监会６号令）和《电工进网作业许可证管理办法》（电监会15号令）的要求，对承包商作业资质和承包商电气人员作业资质进行严格审核。

2、安全生产责任制落实不力。

在承包商管理上存在“以包代管”现象，缺乏全过程的监督和控制。

承包商在重要设备、风险较大区域作业时，对现场作业文件没有进行认真审核把关，现场监督、监护不到位，现场监督、监护失效。

六、**电力公司近一年来安全管理的要求

**电力公司始终**度重视安全生产，始终坚持“安全为天”的管理思想，始终把严格安全管理作为生产管理工作的主线。

尤其是近一年来，公司在承包商和“两票”管理方面进行了不断的要求、不断的检查。

让我们共同回顾一下近期有关这两个方面的工作，公司有哪些管理要求：

（一）有关承包商和“两票”管理规定

在行业管理基础上，总结**电力近年承包商管理经验，修编了《外界服务管理子系统》（GHFD-10），涵盖了承包商选择、承包商现场表现监管、承包商现场表现评价等内容，建立了全过程的承包商管理文件系统。

根据《电业安全工作规程》，结合**电力生产实际情况，制定了《工作票管理标**》（GHFD-04-TB-02），《操作票管理标**》（GHFD-04-TB-03），对工作票、操作票的办理标**、管理程序、执行过程、人员职责、检查评价等环节都进行了明确的规定。

（二）“两票”和承包商管理上的主要要求

2006年10月17日，台山***公司因工作票问题造成机组强停。

事后，全面开展了**电力工作票管理情况普查。

2007年1月31日，下发了《关于规范两票管理标**的通知》（**电发传[2007]16号），要求在各***单位范围内内开展规范“两票”管理的工作，切实改善“两票”管理现状。

2007年8月29日，召开了**系统工作票管理研讨会，全面了解了工作票管理中存在的主要问题。

之后，按照《电业安全工作规程》的规定与标**，对BFS++工作票版面格式和工作票执行程序进行了调整。

***年2月20日，下发了《关于启动太仓BFS++工作票试行工作的通知》（**电发传[***]27号），改版的BFS++工作票在太仓***公司进行试行。

2月15日，下发《关于开展春季安全大检查的通知》（**电发[***]5号），强调各单位要深化安全管理基础建设。

**电力公司组织对三家***单位进行了春检抽查，抽查中对现场工作票执行情况进行了检查，工作票管理情况较好。

5月9日，颁布了《**电力公司保证北京奥运会和残奥会电力生产安全专项工作方案》，对做好奥运期间现场工作票管理进行了强调。

5月21日至6月16日期间，**电力组成专项检查组分别对8家***单位进行奥运保电工作检查，对工作票管理情况进行了检查。

6月30日至7月14日，**集团对**电力13家***单位进行了迎峰度夏保奥运安全生产大检查，对工作票管理情况也进行了检查。

两次检查发现各单位对“两票”管理情况均较好。

7月1日，下发《关于办理承装（修、试）电力业务许可证的通知》（**电发传[***]112号），要求**公司内有关从事承装（修、试）电力设施业务的检修公司和试验中心，以及承包商或协作单位，应尽快按照《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》（电监会６号令）的规定取得与其业务范围相符的承装（修、试）电力设施许可证。

各***单位从事电气安装、试验、检修、运行作业的人员，应按照《电工进网作业许可证管理办法》（电监会15号令）的规定，取得相应的电工进网作业许可证。

9月23日，下发《关于开展秋季安全大检查工作的通知》（**电安[***]5号），要求各单位在秋检工作中，强化对安全生产管理状况进行全面自查，不断完善与巩固，实现管理效益。

目前正在进行秋检总结。

9月26日，下发《关于加强国庆期间生产安全工作的通知》（**电发传[***]162号）中，强调节日期间严格执行两票三制。

10月18日，转发《关于**宁煤大峰矿“10·16”爆破事故的紧急安全会议的纪要》（**电发传[***]178号），再次强调各单位切实做好承包商的管理工作。

11月18日，下发《关于加强生产现场安全管理的紧急通知》（**电发[***]200号），通报了11月17日**亿利能源公司电厂发生的人生伤亡事故，要求各单位全面加强检修安全管理，严把承包商队伍的资质关，特殊工种必须持证上岗。

12月1日，利用每日17时生产调度视频会，通报了10月23日某***厂发生的人身死亡事故，再次强调任**现场设备作业必须办理工作票，坚决杜绝无票作业。

“两票”管理和承包商管理是安全管理的基础性工作。

从上面的一系列管理要求可以看到，**电力公司始终坚持抓好这种基础性工作不动摇，始终坚持抓好安全管理的制度建设不放松，始终坚持抓好现场的安全管理不松懈。

充分利用春秋季安全大检查、迎峰度夏和奥运保电大检查等各项检查工作，充分利用其它单位发生的不安全事件暴露的经验教训，充分利用月度安健环例会、安健环经理培训班等机会，反复强调落实抓好“两票”管理、承包商管理等各项安全管理工作。

七、对******公司“11·3”事件的考核处罚建议

“6·17”、“10·9”事故发生后，******公司按照“四不放过”原则，对相关责任人员进行了下岗培训、通报批评、扣罚奖金等处罚考核，向**电力公司上报了《关于“6·17”“10·9”事故反思的报告》（****电安***[48]号），深刻剖析了******公司安全管理中存在的问题，明确了下一步安全管理的努力方向及重点工作。

同时也恳请**电力公司对******公司领导班子给予批评。

目前对“11·3”事故的调查已结束，结合“6·17”“10·9”两起事故，反映出******公司在安全生产管理中，基础管理存在问题，承包商管理也存在较为严重的问题。

尤其是******公司违反**电力公司相关管理制度，没有即时报告“11·3”事故情况。

为此，建议**电力公司按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，参照《**电力公司安全生产奖惩细则（***版）》第十八条第一款、第十八条第四款、第二十二条、第十七条第一款之规定。

对******公司相关领导进行行政问责并考核，同时也建议对**电力公司***营运部领导及**电力公司相关安全生产管理者给予考核。

八、总结

无数血的教训告诉我们：

“违章是事故的前提，事故是违章的结果，违章就是事故”。

我们也可以看到，所有的安全事故的发生，无不与当事人有侥幸心理及麻痹大意有关；无不与当事人技能素质不强，业务水平不**，安全意识淡薄有关；无不与当事人在执行任务时，随意性大，不按规章制度办事有关；无不与当事人违章指挥，违章操作的习惯性错误有关；无不与当事人缺乏监护管理及自我防护能力有关。

因此做好安全工作，不能只重视安全月、安全周，安全日的活动。

要重视365天的日日夜夜、每一项工作的点点滴滴。

抓安全工作一定要制度化，规范化，持久化。

安全管理是一项只有起点，没有终点的工作。

**年**电力安全工作将继续坚持“巩固基础、注重实效，持续改进”的原则，各***单位也应根据目前管理现状，确定**年安全管理计划，明确关键点。

秉承科学、扎实的工作态度和实事求是的工作作风，将安全管理的效益定位向深度、实效、效率方面进一步的推动，切实保障全体从业人员的生命权利和国家资产安全。

附件1

图1#3粗灰库卸灰控制室操作台（位于灰库一层）

图2#3粗灰库#1、#2双轴搅拌机（位于灰库二层）

图3#3粗灰库#2双轴搅拌机（位于灰库二层）

附件2

1、******公司与***公司签署的承、发包工作安健环协议

2、《关于***年增补工作票负责人的通知》（****电安[***]13号）文件，

3、《关于印发工作负责人补充规定的通知》（安部[***]35号）文件

4、考核通报（8月2日）

5、《关于任命***公司工作票负责人的通知》（安部[***]68号）

6、《关于印发***公司人员违章作业事件的通报》（安部[***]69号）

7、《关于增补***公司工作票负责人的通知》（安部[***]83号）

8、工作票考试试卷（2月21日）

9、春检安规考试试卷（2月26日）

10、工作票负责人资格考试试卷（8月31日）

11、工作票负责人资格考试试卷（9月22日）

12、培训签到表（8月21日）

13、培训签到表（8月28日）

14、***公司“11·3”事故笔录

15、#3粗灰库下#1双轴搅圆顶阀检查工作票