妇科诊疗常规Word格式文档下载.docx

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方药：

固经丸（«

医学入门»

）合二至丸加减

黄芩15g赤芍15g生地10g丹皮10g

乌贼骨20g茜草炭15g白茅根30g贯众炭15g

阿胶10g地榆（烊化）15g女贞子10g旱莲草20g

有血块者：

加三七10g打碎

腹痛者：

加元胡15g打碎

腰痛者：

加杜仲10g鹿角霜15g

疲乏无力者：

加党参20g黄芪30g山药10g

手足心热者：

加地骨皮10g黄柏10g

每日一剂，水煎服分2次。

2、肾虚证

补肾益气，止血调经。

右归丸（«

景岳全书»

）加减

熟地20g山药15g山萸肉10g枸杞10g

白芍10g旱莲草10g杜仲10g川断10g

海螵蛸20g贯众炭10g

（二）西医治疗：

1、止血

行全面诊断性刮宫，即能迅速止血，又有助于诊断。

雌孕激素并用

青春期少女：

安宫黄体酮4mg/日，乙烯雌酚0.5mg/日，连服20天，停药后形成撤药性出血，血量较少。

更年期妇女：

I号或II号避孕药，口服2次，每次2片，血止后改为每日2片，共服22天，停药后形成撤药性出血。

2、调节月经周期

每日乙烯雌酚1mg.口服，连服22天，于最后5—7天每日加黄体酮10mg肌注。

避孕药I号：

每日1片连续22天。

三、难点分析

崩漏为难治之病，出血期与血止后，一方面止血，另一方面及早排除子宫内膜癌，以免贻误病情。

止血后调整月经周期，对于顽固性崩漏已婚妇女务必行诊刮术。

四、疗效评价

痊愈：

月经周期、经期及经量恢复正常；

恢复排卵功能或妊娠；

黄体功能恢复正常；

更年期患者绝经；

停药后随访2年以上月经恢复正常。

显效：

恢复排卵或妊娠；

停药后随访2年内症状复发1次以上。

好转：

停药后随访1年内症状复发1次以上。

无效：

月经紊乱或月经过多不能控制；

各项内分泌指标无改变。

崩漏（功能失调性子宫出血）分析总结评估（2010）

一、分析

崩漏是由于各种不同原因引起的子宫出血。

来势猛急，量多如冲的谓之为血崩，亦名崩中；

来势缓慢，淋漓不绝的谓之经漏，亦称漏下。

崩漏之疾，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中，实则都属反常的出血，而且可以相互转化，即“久崩不止，气血耗竭，必致成漏，久漏不止，病势日进，亦将成崩。

”互为因果，关系密切，耗血损气，对妇女的身体健康影响很大。

引起崩漏的原因虽多,总不外乎阴阳两个方面。

阴阳的盛衰偏胜,都影响着妇女月经的期量色质、枯润通闭,一方偏盛,相应另一方就偏衰,阴阳失去平衡。

必然导致疾病。

并且阴阳偏胜也包括寒热虚实等各方面。

因阳亢而伤阴的多实,阴虚致阳盛的多虚;

阴虚而遏阳的多实,阳衰致阴盛的多虚。

女子属阴,以血为主。

由于经带胎产等生理特点,阴血易耗。

肝藏血,体阴而用阳,阴血不足,更易引起阳亢,阴虚阳盛,则迫血妄行,由于血得热则行,所以崩漏症属热者为多。

先辨阴阳,这是临床辨证的大纲,所谓“治病必求其本”。

这对崩漏症之属于功能性病变的出血尤为重要。

崩漏（功能失调性子宫出血）主要是冲任损伤，不能约制经血，故经血从胞宫非时妄行，常见的病因有血热和肾虚。

血热者应清热凉血，止血调经，方药：

固经丸合二至丸加减。

肾虚者应补肾益气，止血调经。

右归丸加减。

二、总结

2010年共治疗崩漏病人48人，治愈29人，占60%；

有效9人，占18%；

无效10人，占21%。

肾阴虚者30人，年龄段在40-55岁之间，属于围绝经期，通过一年来中西医结合治疗崩漏比去年单纯西药治疗，有见效快，治愈率高，副作用小等优点，值得临床推广应用。

基于患者围绝经期居多，明年我们可以在血止后给予六味地黄丸每次6g，每日2次，口服，服到下次月经来潮，以巩固疗效。

三、评估

治愈：

月经正常。

好转：

出血量减少，无效：

出血量无明显变化。

治疗结果：

治愈率60％，有效率80％，无效20％.

崩漏（功能失调性子宫出血）优化说明

根据对2010年我科收治崩漏（功能失调性子宫出血）病种的临床实践，并分析、总结、评估结果，考虑本病病机主要是脏腑亏虚，冲任失调，不能制约经血，治疗应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用“塞流、澄源、复旧”治法，遵守临床症状加减。

由于现代人们生活压力日趋增大，加之饮食环境的影响，激素水平失调者日益增多，致使本病发病率大大增加，因此，临床应该注意心理疏导及生活调试对于崩漏治疗过程的影响。

基于以上情况我科对诊疗方案进行相应的优化：

阴虚型患者在以上基础上加用六味地黄丸并注意心理疏导及生活调试。

崩漏（功能失调性子宫出血）

中西医诊疗方案（2011）

1、中医诊断标准参照«

中药新药临床研究指导原则»

卫生部发布。

1993年，中华医学会中医妇科专业委员会编著«

中医妇科诊疗指南»

。

2、西医诊断标准参照«

2002年，«

临床诊疗指南-妇产科学分册»

中华医学会编著。

人民卫生出版社。

2011年，«

妇产科学»

乐杰主编。

2009年。

1血热证：

2肾虚证：

血止后给予六味地黄丸，每日2次，每次6g，服至下次月经来潮。

崩漏（功能失调性子宫出血）分析总结评估（2011）

2011年共治疗崩漏病人61人，治愈43人，占70%，有效12人，占20%，无效6人，占10%。

今年收治肾阴虚者40人，通过加服六味地黄丸，和做心理疏导，比去年治愈率有所增高。

出血量减少。

无效：

治愈率70％，有效率90％，无效10％.

崩漏（功能失调性子宫出血）优化说明（2011）

通过2011年对崩漏（功能失调性子宫出血）临床实践，并分析总结，尽管临床疗效有所改观，但是中医药管理局在年底给我们下发了经期延长（功能失调性子宫出血），所以我们2012年将崩漏（功能失调性子宫出血）诊疗常规改为经期延长（功能失调性子宫出血）诊疗常规。

经期延长（功能失调性子宫出血）

中西医诊疗方案（2012）

1．中医诊断：

参照《中药新药临床研究指导原则》卫生部发布.1993年，中华医学会中医妇科专业委员会编著《中医妇科诊疗指南》。

（1）主要症状：

月经周期及经量基本正常，行经时间超过7天以上但少于15天，连续出现两个月经周期以上。

（2）次要症状：

①经色紫黯有块，经行涩滞不畅，小腹疼痛不适，身重无力；

②或色鲜红或紫红，质稠。

形体消瘦，颧红潮热，咽干口燥，五心烦热，大便干，小便黄；

③或经色深红，混杂黏液，阴中灼热，或伴有阴痒，平素带下量多，色黄臭秽。

腰腹胀痛，四肢沉重，全身乏力；

④或经色淡红，质清稀。

面色无华，神疲乏力，气短懒言，动则头晕眼花，心悸失眠，食少纳呆。

（3）舌质淡红或红、或舌紫黯有瘀点，苔薄白或黄或少苔或黄腻，脉沉弦涩，或细数，或脉滑数，或沉细弱。

具备疾病诊断中

（1），和/或兼见次要症状中的1～2项以上，结合舌脉即可诊断。

2．西医诊断：

参照《中药新药临床研究指导原则》卫生部发布.2002年，《临床诊疗指南-妇产科学分册》中华医学会编著.人民卫生出版社.2011年，《妇产科学》.乐杰主编.人民卫生出版社.2009年。

有排卵型功能失调性子宫出血—子宫内膜不规则脱落：

月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。

临床表现为经期延长，基础体温呈双相型，但下降缓慢。

（二）证候诊断

1．血瘀证：

经行时间延长，经色紫黯有块，经行涩滞不畅，小腹疼痛不适，身重无力。

舌紫黯，有瘀斑，脉沉弦涩。

2．阴虚血热证：

行经时间延长，量少，色鲜红或紫红，质稠；

形体消瘦，颧红潮热，咽干口燥，五心烦热，大便干，小便黄。

3．湿热蕴结证：

行经时间延长，量多，色深红，混杂黏液，阴中灼热，或伴有阴痒，平素带下量多，色黄臭秽；

腰腹胀痛，四肢沉重，全身乏力。

舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。

4．气虚证：

经行时间延长，经量多，色淡红，质清稀。

舌淡红，苔薄白。

脉沉细弱。

苔薄白，脉细。

1．血瘀证

活血化瘀，固冲调经。

推荐方药：

桃红四物汤（《医宗金鉴》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）加减。

桃仁、红花、当归、川芎、熟地黄、白芍、蒲黄、五灵脂等。

中成药：

益母草颗粒、龙血竭胶囊、云南白药胶囊等。

2．阴虚血热证

养阴清热，凉血调经。

两地汤（《傅青主女科》）合二至丸（《医方集解》）加减。

生地、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶（烊化）、白芍、女贞子、旱莲草等。

裸花紫珠片、葆宫止血颗粒、宫血宁胶囊等。

3．湿热蕴结证

清热利湿，止血调经。

固经丸（《医学入门》）加减。

龟甲、黄芩、白芍、椿根、白皮、黄柏、香附等。

妇科千金胶囊等。

4．气虚证

补气健脾，固冲调经。

举元煎（《景岳全书》）加减。

人参、黄芪、炙甘草、升麻、白术等。

归脾丸、补中益气丸等。

（二）针灸治疗

1．艾灸

取穴：

艾灸隐白（双）、大敦（双）、三阴交（双）。

可同时取三个穴位或隐白、大敦可交替灸治，每日3次。

适用于经期延长月经期气虚型。

2．针灸

（1）针刺断红穴：

断红穴是经外奇穴，在手背第二、三掌骨间，即八穴之上都穴取穴。

常规消毒后，用毫针快速刺入断红穴，进针沿掌骨水平方向刺入1.5～2寸，留针2O～25min，每日1次。

针刺断红能减少阴道出血，适用于各种证型经期延长。

（2）体针疗法：

虚证则补虚扶正：

关元、三阴交、肾俞。

针刺用补法，酌情用灸。

实证则泻其实邪：

气海、三阴交、隐白；

针刺用泻法。

（三）西药治疗：

孕激素治疗

下次月经前10-14天每日口服甲羟孕酮片10mg，连用10日。

有生育要求的注射黄体酮针10mg,1/日，连用10天。

无生育要求的口服单相避孕药

三、难点分析

1、由于经期延长，一般情况病情较轻，得不到患者重视，更认识不到本病常为崩漏之先兆，而使疾病越来越重，合并月经过多则每易发展成崩漏，故须注意，及时诊治。

2、治疗以固冲调经为大法，气虚者重在补气升提，使气升则血有所统；

阴虚血热者重在养阴清热，使热除则血安而经止；

瘀血阻滞者以通为止，使瘀去则血归经。

切不可不问原由，一概投以固涩之剂，致误犯虚虚实实之戒。

（一）评价标准

疗效评价标准参考《中药新药临床研究指导原则》（卫生部发布，2002年）

1．疾病疗效评定

疗效指数（n）=

治疗前积分－治疗后积分

×

100%

治疗前积分

痊愈：

治疗后经期恢复正常，其他症状消失，积分减少≥95%。

显效：

治疗后经期恢复7天以内，其他症状消失或减轻。

积分减少≥70%。

有效：

治疗后经期较治疗前改善，其他症状亦较前减轻。

积分减少≥30%。

治疗后经期无改善，积分减少＜30%。

（二）评价方法

在患者就诊不同时间进行评分。

附表：

中医症状评分表

主要症状

计分

正常（0分）

轻（2分）

中（4分）

重（6分）

经期

□7天以内

□8～9天

□10～12天

□13～14天

症状体征

轻（1分）

中（2分）

重（3分）

经色

□暗红

□1.淡红2.鲜红3.暗

□1.淡暗2.紫红3.紫暗4.深红

经质

□不稀不稠

□1.质稀2.质稠偶有血块

□1.质清稀2.较多血块3.混杂黏液

□痛不可忍，反复发作，辗转不安

痛经

□无

□偶有轻微疼痛

□中度疼痛

腰腹胀痛

□偶有腰腹胀痛

□中度腰腹胀痛

□腰腹胀痛不可忍，反复发作

五心烦热

□手足心发热

□手足欲露衣被外，时而心烦

□手足欲握冷物则舒，心烦不宁

大便秘结

□便干难解

□大便秘结，3～4日一行

□腹胀，大便硬结，4日以上一行

口干

□微干

□口干较甚，饮水后可缓解

□口干重，唇裂，饮水后不能缓解

带下

□带下量少

□带下量多，色黄

□带下量多、质稠、异味

□带下量多、质稠、臭秽

神疲、懒言

□精神不振，不喜多言

□精神疲倦，懒于言语

□精神极度疲乏，不欲言语

纳谷少馨

□饮食正常

□饮食无味，食量未减

□食欲差，饮食减少1/3

□无食欲，饮食减少2/3以上

积分

分

□轻度≤12分□中度13～24分□重度≥25分

舌质

□1.舌紫黯，有瘀斑2.舌质红3.舌淡红4.其他（请写上）

舌苔

□1.苔薄白2.苔薄黄3.黄腻4.其他（请写上内容）

脉象

□1.脉沉弦涩2.脉细数3.滑数4.脉沉细弱5.其他（请写上内容）

分析总结评估（2012）

一、分析

经期延长（功能失调性子宫出血）主要是冲任损伤，不能约制经血，血不循经所致。

常见的证型有血瘀，气虚，血热及湿热蕴结。

临床上增加了湿热蕴结这一证型，治以清热利湿，止血调经。

临床上病属这类患者得到了很好疗效，提高了本病的治愈率，取得较好的治疗效果。

经过讨论分析未治愈病例情况，可能存在病情较重，病程较长特点，因此以后的治疗方案会调整重点病例，重点部位，重点治疗的思路。

2012年共收治经期延长病人10人，治愈7人，有效9人，无效1人，中西医结合治疗经期延长与单纯西药治疗比较，有见效快，治愈率高，副作用小等优点，值得临床推广应用。

三、评估

治愈：

经期延长（功能失调性子宫出血）优化说明（2012）

由于经期延长（功能失调性子宫出血）患者一般来势较急或病程时间长，急者立即行清宫术，病情轻者患者药物治疗，单纯西药治疗只能治其标，中药、中成药及针灸治疗效果甚佳。

且中药和针灸治疗副作用小，患者会积极配合，故治疗是安全有效的，值得推广。

但是本病种患者门诊较多，病情较轻，一般不需住院治疗。

根据2013年中医药管理局下发文件增加了“月经过多”诊疗常规，考虑到此患者较多，并且病情较重，一般需住院治疗，所以我们2013年将经期延长（功能失调性子宫出血）诊疗方案改为“月经过多”诊疗常规。

月经过多（无排卵性功能失调性子宫出血）

中西医诊疗常规（2013）

1、中医诊断标准

参照《中医妇科常见病诊疗指南》（中华中医药学会，中国中医药出版社，2011年）。

1）主要症状：

月经周期规则，经量多，＞80ml。

2）次要症状：

①月经色鲜红或深红，质粘稠，伴口渴心烦，尿黄便结；

②月经色紫黯，有血块，经行腹痛，或胀痛拒按。

③月经色淡红，质清稀，神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，面色不华。

2、西医诊断标准

参照《妇产科学》第七版（乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）。

1）无排卵性功血患者可有各种不同的临床症状。

其中月经过多主要表现为：

周期规则，经期延长（＞7日）或经量过多（＞80ml）。

2）妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身器质性病变。

3）辅助检查：

卵巢功能测定及子宫内膜病理检查，有助于功能失调性子宫出血的诊断；

B超盆腔检查未发现盆腔生殖器官器质性病变；

宫腔镜检查有助于进一步鉴别诊断。

经行量多，色鲜红或深红，质粘稠，或有小血块；

伴口渴心烦，尿黄便结。

舌红，苔黄，脉滑数。

2、血瘀证：

经行量多，色紫黯，有血块；

经行腹痛，或平时小腹胀痛拒按。

舌紫黯，或有瘀点，脉涩。

3、气虚证：

经行量多，色淡红，质清稀；

神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，面色不华。

舌淡，苔薄，脉细弱。

清热凉血，固冲止血。

保阴煎加减。

生地、熟地、白芍、山药、川断、黄芩、黄柏、甘草等。

葆宫止血颗粒、裸花紫珠片等

2、血瘀证

活血化瘀，固冲止血。

四物汤合失笑散加减。

当归、熟地、川芎、白芍、蒲黄、五灵脂等。

益母草软胶囊、龙血竭胶囊等

3、气虚证

补气摄血，固冲止血。

举元煎加减。

人参、黄芪、白术、升麻、炙甘草等。

补中益气丸、人参归脾丸等。

（二）针灸治疗：

1、体针：

血热证选脾俞、足三里、血海穴，用泻法；

血瘀证选脾俞、足三里、百会、子宫穴，用泻法。

气虚证选脾俞、足三里、百会穴，用补法；

2、耳针：

取子宫、卵巢、内分泌区耳穴埋豆。

3、艾灸：

取百会，每日2次。

用于气虚证。

关元、三阴交、隐白

操作：

将点燃的艾条距离穴位皮肤的2cm高处进行施灸，灸至局部皮肤温热红晕有灼热感为度，自月经来潮后第二天开始灸，每穴10分钟，连灸3天。

血脱者可针灸人中，灸百会、气海穴；

或遵医嘱急服人参粉，或注射参附液以回阳固脱，观察生命体征的变化。

三、健康指导

1、生活起居：

保持外阴清洁，忌盆浴，勤换内裤，使用消毒的卫生巾、卫生纸；

出血多时应卧床休养，避免劳累；

中药宜温服。

2、饮食调