《作业场所职业病危害申报表》填报说明.docx
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《作业场所职业病危害申报表》填报说明
《作业场所职业病危害申报表》填报说明
填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
备案号由安全生产监督管理部门填写。
一、申报单位基本情况
1、【单位名称】和【单位注册地址】严格按工商局注册的名称填写。
2、【作业场所地址】按实际作业的地址填写。
3、【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
4、【注册类型】按工商局注册的类型，参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。
表1企业注册类型代码表
代码
企业注册类型
代码
企业注册类型
110
国有企业
160
股份有限公司
120
集体企业
170
私营企业
130
股份合作企业
190
个人独资企业（及其他）
140
联营企业
200
港、澳、台商投资企业
150
有限责任公司
300
外商投资企业
5、【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】职工总数50人以上必须填写。
职业卫生管理机构即负责职业卫生管理的科室。
6、【行业分类】按GB/T4754—2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。
7、【变更原因】进行变更申报时才需要填写，参照本手册附表3变更原因代码表。
表3变更原因代码表
代码
申报变更原因
1
采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变
2
采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变
3
采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变
4
改建、扩建、技术改造、技术引进项目
5
用人单位名称改变
6
法定代表人改变
7
年度申报数据改变
8
其他原因（此栏请具体说明）
8、【建厂日期】年、月、日必须填写数字，其中年必须为4位数，例如：
2007。
9、【在岗职工总人数】包括单位的所有人员
10、【接触职业病危害因素总人数】和【体检总人数】等项数值应与表四、五各对应项数值相一致。
11、统计范围为上一年度。
二、申报单位生产基本情况
1、主要原辅材料、中间产品、产品、副产品主要指属于化学性毒物的物质。
副产品包含废气、废液、废渣等废品。
2、年用量、年产量应包含单位，如千克/年、吨/年、立方米/年等。
三、主要工艺流程简图
【主要生产工艺流程】用方框表明工艺、装置和设施的名称;用线条表明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。
四、作业场所职业病危害因素汇总表
【职业病危害因素名称】按照表4《职业病危害因素分类表代码索引》及附表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在该表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加续页填。
如果一个岗位同时接触多种有害因素A、B、C，则按照“A+B+C”格式填写。
表4职业病危害因素分类表代码检索表
职业病危害因素
代码范围
生产性粉尘
FC1～FC14
化
学
毒
物
金属及其化合物
HX1～HX16
类金属及其化合物
HX17～HX21
刺激性气体
HX22～HX30
窒息性气体
HX31～HX35
酸、碱
HX36～HX40
有机溶剂
HX41～HX53
苯的氨基硝基化合物
HX54～HX65
酚、醇、醚类化合物
HX66～HX73
多环芳烃类化合物
HX74～HX82
油类、合成树脂
HX83～HX93
农药及药物
HX94～HX103
其他
HX104～HX112
物理性因素
WL1～WL9
生物性因素
SW1～SW5
【职业病危害来源】指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。
【作业场所浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时，注明检测数据的类型：
MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。
高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。
【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设备或装备的配备情况。
防护设施应与存在的职业病危害因素相适应。
【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备的防护用品情况。
五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。
职业病危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业病危害因素或同时接触多种职业病危害因素的不同情况。
附表5职业病危害因素分类表
代码
粉尘
HX57
对硝基苯胺
FC1
矽尘
HX58
对硝基氯苯/二硝基氯苯
FC2
煤尘（游离SiO2含量＜10%）
HX59
二苯胺
FC3
石墨尘
HX60
二甲基苯胺
FC4
炭黑尘
HX61
联苯胺
FC5
石棉尘
HX62
硝基苯
FC6
滑石尘
HX63
二硝基苯（全部异构体）
FC7
水泥尘（游离SiO2含量＜10%）
HX64
二硝基甲苯
FC8
云母尘
HX65
三硝基甲苯
FC9
陶瓷尘
HX66
苯酚
FC10
铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）
HX67
对苯二酚
FC11
电焊烟尘
HX68
多氯酚（含五氯酚）
FC12
铸造粉尘
HX69
硫氯酚
FC13
棉尘
HX70
甲醇
FC14
其他粉尘
HX71
乙醇
代码
化学毒物
HX72
醚类化合物
HX1
铅及其化合物（不含四乙基铅）
HX73
氯甲醚
HX2
汞及其化合物
HX74
多氯联苯
HX3
锰及其化合物
HX75
氯化萘
HX4
镉及其化合物
HX76
多氯萘
HX5
铍及其化合物
HX77
醌
HX6
铊及其可溶性化合物
HX78
蒽醌
HX7
钡及其化合物
HX79
吖啶
HX8
钒及其化合物
HX80
菲
HX9
铀及其化合物
HX81
荧光素
HX10
铬及其化合物
HX82
荧光增白剂
HX11
镍及其化合物（不含羰基镍）
HX83
油彩
HX12
四乙基铅
HX84
柴油
HX13
羰基镍
HX85
煤油
HX14
氧化锌
HX86
蒽油
HX15
有机锡
HX87
木酚油
HX16
磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外）
HX88
松节油
HX17
磷化锌
HX89
润滑油
HX18
磷化铝
HX90
焦油
HX19
氰化钠、氰化钾
HX91
环氧树脂
HX20
砷及其化合物（不含砷化氢）
HX92
尿醛树脂
HX21
氟及其化合物（不含氟化氢）
HX93
酚醛树脂
HX22
甲醛
HX94
有机磷类农药
HX23
氮氧化合物
HX95
氨基甲酸酯类农药
HX24
碳酰氯（光气）
HX96
拟除虫菊酯类农药
HX25
二氧化硫
HX97
杀虫脒
HX26
氨气
HX98
溴甲烷
HX27
氯气
HX99
六氯苯
HX28
硫酸二甲酯
HX100
氯丙嗪
HX29
甲苯-2，4-二异氰酸酯（TDI）
HX101
氯噻嗪
HX30
一甲胺
HX102
酚噻嗪
HX31
硫化氢
HX103
异丙嗪
HX32
磷化氢（膦）
HX104
聚氯乙烯
HX33
一氧化碳
HX105
丙烯酰胺
HX34
砷化三氢（胂）
HX106
丙烯腈
HX35
氰化氢
HX107
肼类化合物（含肼）
HX36
氟化氢
HX108
二甲基甲酰胺
HX37
硫酸
HX109
沥青
HX38
硝酸
HX110
焦炉逸散物
HX39
盐酸
HX111
肥皂添加剂
HX40
氢氧化钠
HX112
合成清洁剂
HX41
苯
代码
物理因素
HX42
甲苯
WL1
高温
HX43
二甲苯
WL2
噪声
HX44
正己烷
WL3
局部振动
HX45
汽油
WL4
高气压
HX46
二硫化碳
WL5
低气压
HX47
二氯乙烷
WL6
高湿
HX48
三氯甲烷（氯仿）
WL7
紫外线
HX49
氯乙烯
WL8
激光
HX50
氯丙烯
WL9
电离辐射（α、β、γ、χ射线等，包括放射性物质可能产生的各种射线）
HX51
三氯乙烯
代码
生物性因素
HX52
氯丁二烯
SW1
炭疽
HX53
四氯化碳
SW2
森林脑炎病毒
HX54
苯胺
SW3
布鲁氏杆菌
HX55
N-甲基苯胺
SW4
嗜热性放线菌
HX56
N-异丙基苯胺
SW5
寄生虫类：
螨、羌、蚤
表6作业场所职业病危害接触状况代码表
接触方式
代码
类别
设备状态
11
全密闭
12
半密闭
13
敞开式
操作方式
14
自动化
15
机械化
16
手工操作
是否隔离
17
隔离操作
18
非隔离操作
19
其它
附件1
作业场所职业危害申报表
申报单位（盖章）××县××建材有限责任公司
申报日期2009年11月23日
国家安全生产监督管理总局制
一、申报单位基本情况
单位名称
××县××建材有限责任公司
建厂时间
1971年6月
单位注册地址
××县××镇××路××号
邮政编码
547000
作业场所地址
××县××镇××路××号
邮政编码
547000
法定代表人
张三
联系电话
0778-XXXX
注册类型
110
行业分类
3110
主管单位
企业年度产值（万元）
100
资产总额
（万元）
500
是否有专门的职业卫生管理机构
有
职业卫生管理机构
办公室
负责人
李四
联系电话
0778-XXXXXXX
职业卫生管理人数
5
填报类别
申报
变更原因
在岗职工总人数
100
其中：
女工
30
农民工
50
参加职业危害培训总人数
80
接触职业危害总人数
80
其中：
女工
30
农民工
50
职业病累计人数
10
新增人数
3
疑似人数
2
体检总人数:
岗前
80
岗中
80
离岗
80
申报人联系电话
王五0778-xxxxxxx
填表日期
2009*年11月23日
二、申报单位生产基本情况
主要原、辅材料
主要中间品
主要产品、副产品
名称
年用量
单位
名称
年产量
单位
名称
年产量
单位
石灰石
66000
吨/年
水泥
60000
吨/年
煤
12000
吨/年
硅石
3000
吨/年
石膏
1200
吨/年
矿渣
4200
吨/年
三、申报单位存在职业病危害的作业场所
序号
作业场所
1
均化车间XXX工序
2
窑头车间XXX工序
3
原料车间XXX工序
4
熟料车间XXX工序
5
XXX车间XXX工序
四、作业场所职业病危害因素汇总表
职业病危害因素检测机构
××县××检测中心
序号
职业病危害
因素名称
作业场所
危害来源
设备
状态
操作
方式
是否
隔离
接触职业病危害人数
浓（强）度
工程防护设施
个体防护用品
总人数
女工数
农民工人数
有（名称）
无
有（名称）
无
1
煤尘（FC2）
均化车间
均化
12
14
18
25
12
12
4.0mg/m3（TWA）12.7mg/m3（STEL）
除尘器
防尘口罩
2
煤尘（FC2
窑头车间
供料
12
14
18
10
0
0
3.5mg/m3（TWA）
5.7mg/m3（STEL）
除尘器
防尘口罩
3
水泥尘（FC7）
窑炉车间
生料煅烧
12
14
18
15
0
0
3.0mg/m3（TWA）
5.3mg/m3（STEL）
除尘器
防尘口罩
4
水泥尘（FC7）
熟料车间
熟料冷却、熟料磨粉
12
14
18
20
6
6
3.8mg/m3（TWA）
6.9mg/m3（STEL）
除尘器
防尘口罩
5
水泥尘（FC7）
均化车间
水泥均化
12
14
18
10
6
6
2.8mg/m3（TWA）
3.7mg/m3（STEL）
除尘器
防尘口罩
6
水泥尘（FC7）
包装车间
水泥包装
12
14
18
15
8
8
1.7mg/m3（TWA）
4.2mg/m3（STEL）
除尘器
防尘口罩
7
高温（WL1）
窑炉车间
供料、生料煅烧
12
14
18
15
0
0
29.5℃
√
√
8
高温（WL1）
熟料车间
熟料冷却
12
14
18
31
16
16
27.0℃
√
√
9
噪声（WL2）
原料车间
生料破碎、研磨
12
14
17
34
12
12
92.3dB
隔声墙
防护耳塞
10
噪声（WL2）
均化车间
均化
12
14
18
10
0
0
91.3dB
√
五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
培训机构
体检机构
序号
职业病危害
因素名称
接触职业病危害人数
职业卫生培训人数
上年度体检人数
体检发现职业病患者人数
调离岗位人数
总人数
女工
农民工
岗前
岗中
离岗
1
煤尘
16
9
9
15
15
15
7
0
0
2
水泥尘
28
17
17
25
26
26
11
0
0
3
高温
27
13
13
25
20
20
5
0
0
4
噪声
22
15
15
22
22
22
3
0
0
5
煤尘＋高温
9
3
3
9
9
9
8
0
0
6
煤尘＋水泥尘＋噪声
10
0
0
10
8
8
6
1
1
7
水泥尘＋噪声
12
3
3
12
12
12
4
0
0
8
水泥尘＋高温＋噪声
10
0
0
8
10
10
5
0
0
附件2
作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：
年度第号
（单位）：
你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：
联系方式：
安全生产监督管理部门
（专用印章）
经办人：
年月日
注：
本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：
年度第号
（单位）：
你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：
联系方式：
安全生产监督管理部门
（专用印章）
经办人：
年月日
注：
本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
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