初级护师外科护理学优品讲义2101.docx

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初级护师外科护理学优品讲义2101

第二十一章　食管癌病人的护理

　　【大纲】

1.解剖生理概要

（1）解剖

（2）生理

2.食管癌

（1）病因

（2）病理和分型

（3）临床表现（4）辅助检查

（5）治疗要点（6）护理措施

第一节　解剖生理概要

　　一、解剖——3处生理狭窄：

　　1.食管入口处——环状软骨下缘平面；

　　2.主动脉弓水平——主动脉和左支气管横跨食管；

　　3.食管下端——食管穿过膈肌裂孔处。

　　常为病变所在的区域（瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤）。

　　二、生理

　　1.由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成（无浆膜层——术后易发生吻合口瘘的因素之一）。

　　2.血供：

较差——术后愈合能力较差。

第二节　食管癌

（一）病因——不明。

（二）病理和分型

　　以胸中段较多见

　　1.分型——总结【TANG】

A.髓质型（最多见）

均匀致密的实体肿块。

B.蕈伞型

向腔内呈蘑菇样突起。

C.溃疡型

溃疡深入肌层，阻塞程度较轻。

D.缩窄型（硬化型）

明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。

　　病理类型——大多为鳞癌。

　　2.转移途径

（1）直接扩散。

（2）淋巴转移——主要。

　　（3）血行转移。

　　（三）临床表现

　　男多于女，多在40岁以上。

　　1.症状

（1）早期——无明显症状。

　　仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。

　　食物通过缓慢，有停滞感或异物感，饮水后缓解。

（2）中晚期——进行性吞咽困难。

　　难咽干硬食物——只能进半流质、流质食物——滴水难进。

　　最后：

恶病质。

　　中晚期食管癌的相关症状及原因【汇总TANG】

　　A.侵犯喉返神经——声音嘶哑；

　　B.侵入主动脉，溃烂破裂——大量呕血；

　　C.侵入气管——食管气管瘘；

　　D.高度阻塞——食物反流——进食时呛咳及肺部感染；

　　E.侵犯食管外组织——持续胸痛或背痛。

　　2.体征

　　中晚期：

　　·锁骨上淋巴结肿大；

　　·肝转移——肝肿块；

　　·恶病质者——腹水。

　　（四）辅助检查

　　1.食管吞钡X线双重对比造影　

　　①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；

　　②充盈缺损；

　　③局限性管壁僵硬，蠕动中断；

　　④龛影；

　　⑤不规则狭窄，狭窄以上扩张。

　　　　　龛影　　　　　　　　充盈缺损

　　2.脱落细胞学检查

　　带网气囊食管细胞采集器，早期病变阳性率可达90%～95%——简便易行的普查筛选诊断方法。

　　3.纤维食管镜检查——确诊。

　　4.其他——CT、超声内镜（EUS）

　　判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。

　　及时小结——食管癌的诊断手段选择（TANG）

题干

选项

1.确诊

A.食管镜

2.普查

B.食管脱落细胞检查

3.常用/首先采用

C.食管吞钡X线双重对比造影

4.判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移

D.CT、超声内镜（EUS）

　　（五）治疗

　　手术＋放疗、化疗。

　　（六）护理措施

　　1.术前护理

（1）营养支持：

　　1）流质或半流质饮食。

　　若感到食管黏膜有刺痛——清淡、无刺激的食物。

　　2）若仅能进食流质，或长期不能进食——补液或肠内、肠外营养。

（2）保持口腔卫生：

　　口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖——局部感染——影响术后吻合口愈合。

　　（3）胃肠道准备

　　1）食管癌可导致梗阻和炎症，术前1周口服抗生素溶液。

　　2）术前3日改流质饮食，术前1日禁食。

　　3）对进食后有滞留或反流者，术前1日晚给予生理盐水100ml＋抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃——减轻局部充血水肿，减少术中污染；防止吻合口瘘。

　　4）结肠代食管手术病人

　　术前3～5日：

口服肠道抗菌药，如甲硝唑等；

　　术前2日：

进食无渣流质；

　　术前晚：

行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。

　　2.术后护理

（1）监测生命体征，每30分钟1次，平稳后1～2小时1次。

（2）呼吸道护理：

　　术后第1日每1～2小时鼓励病人深呼吸、吹气球，促使肺膨胀。

　　（3）关于胸腔闭式引流

　　A.若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时100ml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少——活动性出血；

　　B.若引流液量多，由清亮渐转浑浊——乳糜胸。

　　C.拔管时机——术后2～3日，引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时量＜50ml时。

　　（4）饮食护理

　　1）术后禁食期间不可下咽唾液——以免感染——食管吻合口瘘。

　　2）饮食：

　　开始进食的时间——停止胃肠减压24小时后，无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状。

　　可进普食的时间——术后3周。

　　避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等），以免导致吻合口瘘。

　　3）食管胃吻合术后病人可能有胸闷、进食后呼吸困难，为什么？

　　答：

　　原因：

胃已拉入胸腔，肺受压暂不能适应。

　　处理：

少食多餐，经1～2个月后，多可缓解。

　　4）病人有反酸、呕吐等症状，平卧时加重。

怎么办？

　　答：

　　原因：

胃液反流至食管。

　　处理：

饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。

　　（5）胃肠减压的护理：

　　术后3～4日内持续胃肠减压。

3种情况：

　　A.若引流出大量鲜血或血性液，病人烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少——吻合口出血。

　　B.若胃管不通畅——用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免吻合口张力增加而并发吻合口瘘。

　　C.若胃管脱出——不应再盲目插入，以免戳穿吻合口——吻合口瘘。

　　拔除胃管时间——术后3～4日，待肛门排气、胃肠减压引流量减少后。

　　（6）胃肠造瘘术后的护理：

　　胃液对皮肤刺激较大，应及时更换渗湿的敷料，并在瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布，防止发生皮炎。

　　（7）结肠代食管术后护理——2个问题。

　　A.若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液并伴全身中毒症状——代食管的结肠袢坏死，立即通知医生并配合抢救。

　　B.因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味——向病人解释原因，并指导其注意口腔卫生——半年后逐步缓解。

　　（8）并发症的护理

　　1）吻合口瘘——极为严重，死亡率高达50%！

　　表现：

　　·术后5～10日；

　　·呼吸困难、胸腔积液；

　　·全身中毒症状：

高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。

　　原因：

　　A.食管的解剖特点：

无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向——易发生撕裂；

　　B.食管血液供应呈节段性——易造成吻合口缺血；

　　C.吻合口张力太大；

　　D.感染、营养不良、贫血、低蛋白血症。

　　护理措施：

　　①立即禁食；

　　②胸腔闭式引流；

　　③抗感染及肠外营养支持；

　　④严密观察生命体征，若出现休克——抗休克治疗；

　　⑤需再次手术者，完善术前准备。

　　2）乳糜胸——伤及胸导管所致。

　　术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；

　　恢复进食后，乳糜液漏出量增多——压迫肺及纵隔——胸闷、气急、心悸，甚至血压下降而死亡（乳糜液中95%以上是水，可造成全身消耗、衰竭）。

　　处理：

　　①胸腔闭式引流，引流胸腔内乳糜液——肺膨胀。

　　②胸导管结扎术，同时给予肠外营养。

　　【实战演习】

　　A1型题

　　食管癌的早期表现是（　）。

　　A.吞咽哽噎感

　　B.进行性吞咽困难

　　C.声音嘶哑

　　D.持续性胸背痛

　　E.呕吐泡沫样黏液

【正确答案】A

　　食管癌手术患者的护理过程中，错误的是（　）。

　　A.注意口腔卫生

　　B.术前做胃肠道准备

　　C.术后保持胃肠减压通畅

　　D.术后胃肠蠕动恢复后即可进食

　　E.注意并发吻合口瘘

【正确答案】D停止胃肠减压24小时后，无吻合口瘘的症状。

　　食管癌发病情况是（　）。

　　A.男多于女，70岁以上多见

　　B.女多于男，70岁以上多见

　　C.男多于女，40岁以上多见

　　D.男多于女，50岁以上多见

　　E.女多于男，60岁以上多见

【正确答案】C

　　食管癌进展期典型表现是（　）。

　　A.脱水

　　B.消瘦

　　C.恶病质

　　D.进行性吞咽困难

　　E.食管内异物感

【正确答案】D

　　在食管癌检查中，有筛查意义的是（　）。

　　A.X线

　　B.B超

　　C.CT

　　D.纤维食管镜

　　E.食管脱落细胞学检查

【正确答案】E

　　了解中晚期食管癌的侵犯范围，选用的检查是（　）。

　　A.B超

　　B.CT

　　C.纤维食管镜

　　D.放射性核素扫描

　　E.食管吞钡X线造影

【正确答案】B

　　A3/A4型题

　　患者男，50岁，进行性吞咽困难3个月，现能进流质饮食，检查：

锁骨上未触及肿大淋巴结。

　　1.最先考虑的诊断是（　）。

　　A.食管炎

　　B.食管癌

　　C.食管平滑肌瘤

　　D.食管静脉曲张

　　E.贲门失弛缓症

【正确答案】B

　　2.首先应选择的检查是（　）。

　　A.食管镜

　　B.胸部及纵膈CT

　　C.食管X线钡餐透视

　　D.胸部X线摄片检查

　　E.腹部超声波和肝功能检查

【正确答案】C

　　B型题

　　A.持续性胸背痛

　　B.进行性吞咽困难

　　C.声音嘶哑

　　D.刺激性干咳

　　E.有杵状指（趾）

　　1.食管癌的典型症状是（　）。

　　2.早期中心型肺癌在较大支气管长大可出现（　）。

【正确答案】B/D

　　食管癌术后易发生吻合口瘘的主要原因不包括（　）。

　　A.营养不良

　　B.感染

　　C.吻合口张力大

　　D.术后进食太多

　　E.食管本身的解剖特点

【正确答案】D

　　食管癌术后胃肠减压不恰当的护理措施是（　）。

　　A.若引出大量鲜血或血性液，应降低负压吸引力并通知医生

　　B.经常挤压胃管，防止堵塞

　　C.胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽

　　D.胃管脱出时，应及时再插

　　E.胃管放置3～4天，待肛门排气后拔除

【正确答案】D胃管脱出后，不应再盲目插入，以免造成吻合口瘘。