上海市职工保障互助会.docx

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上海市职工保障互助会

上海市职工保障互助会

上海职工互助保障项目2020

加强保障条款

（2020年4月版）

总则

为发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统和方便单位参续保及适应单位在基本保障的基础上进一步提高保障力度的需求，特推出上海职工互助保障项目2020加强保障（以下简称本保障项目）。

第一条本保障项目由“住院加强保障”、“特种重病加强保障”和“意外伤害加强保障”三类保障组成。

“住院加强保障”包括A1、A2、A3三种保障；“特种重病加强保障”包括B1、B2、B3三种保障；“意外伤害加强保障”包括C1、C2、C3三种保障。

参保单位在参保“基本保障项目”A0、B0或C0的基础上可参保“加强保障项目”。

在参保时，每类保障都只能选择其中的一种参保且只能参保一份。

保障对象

第二条保障对象

（一）住院加强保障A1、A2、A3

1、属于上海市职工基本医疗保险（以下简称“职保”）保障范围的在职职工。

2、不属于“职保”范围，女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员。

（二）特种重病加强保障B1、B2、B3

1、属于“职保”保障范围的在职职工；

2、不属于“职保”范围，女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员。

（三）意外伤害加强保障C1、C2、C3

1、属于“职保”保障范围的在职职工；

2、不属于“职保”范围，女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员。

（四）以上人员在参保“基本保障项目”A0、B0或C0的基础上，均可依据自愿原则，在本人所在单位统一组织下团体参加本保障。

每个单位必须有单位职工总数75%的职工参加。

职工总数小于等于10人的必须100%参加。

参保方式

第三条参保单位须通过在线方式办理参保手续。

参保单位需对上海工会网上工作平台申工通（以下简称“申工通平台”）推送的建议参保名单进行增减，并予以确认，即完成参保手续（如确认名单与本单位社保缴费名单不相符，需提供相关材料，待审核确认）。

新进单位的职工可以在进单位后两个月内上申工通平台提交参保申请。

参保单位应当在15天内将加盖银行业务章的贷记凭证或单位网上银行付款凭证以图片形式上传申工通平台。

保障期限

第四条保障期限为一年或一年内，全年分集中参保和即时参保。

1、集中参保：

保障期限为一年，自当年4月1日零时起至次年3月31日24时止。

2、即时参保：

非4月1日起保的，保障期限自参保单位在申工通平台提交正式参保名单的次日起至一年之内的3月31日24时止。

第五条免责期

1、集中参保：

无免责期。

2、即时参保：

参保后“住院加强保障A1、A2、A3”执行30天免责期（因意外伤害事故住院不执行免责期），“特种重病加强保障B1、B2、B3”执行60天免责期，“意外伤害加强保障C1、C2、C3”和“意外火灾附加保障”无免责期。

保障费

第六条保障费缴纳标准：

（一）住院加强保障

1、住院加强保障A1

（1）保障期大于半年的，保障费为135元/人；

（2）保障期小于等于半年的，保障费为67.5元/人。

2、住院加强保障A2

（1）保障期大于半年的，保障费为230元/人；

（2）保障期小于等于半年的，保障费为115元/人。

3、住院加强保障A3

（1）保障期大于半年的，保障费为330元/人；

（2）保障期小于等于半年的，保障费为165元/人。

（二）特种重病加强保障

1、特种重病加强保障B1

（1）保障期大于半年的，保障费为100元/人；

（2）保障期小于等于半年的，保障费为50元/人。

2、特种重病加强保障B2

（1）保障期大于半年的，保障费为235元/人；

（2）保障期小于等于半年的，保障费为117.5元/人。

3、特种重病加强保障B3

（1）保障期大于半年的，保障费为460元/人；

（2）保障期小于等于半年的，保障费为230元/人。

（三）意外伤害加强保障

1、意外伤害加强保障C1

（1）保障期大于半年的，保障费为40元/人；

（2）保障期小于等于半年的，保障费为20元/人。

2、意外伤害加强保障C2

（1）保障期大于半年的，保障费为75元/人；

（2）保障期小于等于半年的，保障费为37.5元/人。

3、意外伤害加强保障C3

（1）保障期大于半年的，保障费为225元/人；

（2）保障期小于等于半年的，保障费为112.5元/人。

第七条被保障人在保障期限内，“住院加强保障A1、A2、A3”、“特种重病加强保障B1、B2、B3”和“意外伤害加强保障C1、C2、C3”，每类保障都只能选择其中一种参保且都只能参保1份，超出的份数视作无效。

保障责任

第八条保障责任

（一）“住院加强保障”的保障责任

1、住院加强保障A1

各项保障的保障金累计最高给付额为19000元。

其中：

住院天数保障最高保障金18000元；住院起付标准保障最高保障金1000元。

保障责任的具体条款见附件一，且以附件为准。

2、住院加强保障A2

各项保障的保障金累计最高给付额为37200元。

其中：

住院天数保障最高保障金36000元；住院起付标准保障最高保障金1200元。

保障责任的具体条款见附件一，且以附件为准。

3、住院加强保障A3

各项保障的保障金累计最高给付额为55500元。

其中：

住院天数保障最高保障金54000元；住院起付标准保障最高保障金1500元。

保障责任的具体条款见附件一，且以附件为准。

（二）“特种重病加强保障”的保障责任

1、特种重病加强保障B1

保障金最高为30000元，保障责任的具体条款见附件二，且以附件为准。

2、特种重病加强保障B2

保障金最高为80000元，保障责任的具体条款见附件二，且以附件为准。

3、特种重病加强保障B3

保障金最高为150000元，保障责任的具体条款见附件二，且以附件为准。

（三）“意外伤害加强保障”的保障责任

1、意外伤害加强保障C1

各项保障的保障金累计最高给付额为60000元。

其中：

意外伤害加强保障最高保障金50000元；意外火灾附加保障最高保障金10000元。

保障责任的具体条款见附件三和附件四，且以附件为准。

2、意外伤害加强保障C2

各项保障的保障金累计最高给付额为110000元。

其中：

意外伤害加强保障最高保障金100000元；意外火灾附加保障最高保障金10000元。

保障责任的具体条款见附件三和附件四，且以附件为准。

3、意外伤害加强保障C3

各项保障的保障金累计最高给付额为310000元。

其中：

意外伤害加强保障最高保障金300000元；意外火灾附加保障最高保障金10000元。

保障责任的具体条款见附件三和附件四，且以附件为准。

第九条保障期满保障责任即告终止。

保障期内不办理退保。

除外责任及保障金的申请和给付

第十条各类保障的除外责任及保障金的申请和给付见附件一至附件四各个相关附件。

联系人和联系地址的变更

第十一条参保单位在参保后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、邮箱、联系人和联系电话等）变更时，应及时告知本会办理变更。

其他

第十二条本会对参保保障费实行专项核算，保障费的运作、结算和管理受理事会领导，并接受监事会监督。

本会根据上年度的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，相应决定下年度保障费的收费标准。

附则

第十三条本保障项目自2020年4月1日起执行。

上海市职工保障互助会

二○二○年四月一日

本会地址：

上海市北京西路1068号五楼

邮政编码：

200041

咨询电话：

12351

附件一（2020年4月版）

上海职工互助保障项目2020

住院加强保障A1、A2、A3条款

第一条保障责任

本保障由“住院起付标准保障”和“住院天数保障”两个保障项目组成：

一、“住院起付标准保障”

（一）“住院起付标准保障”保障金给付标准：

1、住院加强保障A1：

保障金最高为1000元；

2、住院加强保障A2：

保障金最高为1200元；

3、住院加强保障A3：

保障金最高为1500元。

（二）保障期内被保障人在免责期后住院，属于本市“职保”范围的住院起付标准医疗费用，本会按本条第一款第

（一）项中“住院起付标准保障”保障金给付标准给付住院起付标准保障金。

保障期内被保障人在免责期后住院，属于本市“职保”范围的住院起付标准医疗费用支付累计未满本条第一款第

（一）项中“住院起付标准保障”保障金给付标准时，本会按其实际支付数给付住院起付标准保障金。

一个保障年度内当累计给付额达到本条第一款第

（一）项中“住院起付标准保障”最高给付限额时，保障责任即告终止。

二、“住院天数保障”

（一）“住院天数保障”保障金给付标准：

1、住院加强保障A1：

保障金给付标准为100元/天，累计最高给付限额为18000元；

2、住院加强保障A2：

保障金给付标准为200元/天，累计最高给付限额为36000元；

3、住院加强保障A3：

保障金给付标准为300元/天，累计最高给付限额为54000元。

（二）被保障人在保障期内遭受意外伤害事故在本市医保定点医院住院（若意外事故发生在外地且需在事故发生地治疗者，则必须在事故发生地的区（县）级以上医院住院），本会按保障期内的住院天数根据本条第二款第

（一）项中“住院天数保障”保障金给付标准给付住院天数保障金。

被保障人在保障期内因疾病在本市医保定点医院住院，其保障期内免责期后的住院天数，本会按本条第二款第

（一）项中“住院天数保障”保障金给付标准给付住院天数保障金。

一个保障年度内当累计给付额达到本条第二款第

（一）项中“住院天数保障”最高给付限额时，保障责任即告终止。

三、被保障人自起保日起执行30天免责期（集中参保人员无免责期；因意外伤害事故住院不执行免责期）。

四、保障期满保障责任即告终止。

第二条除外责任

被保障人因下列情况之一，本会不负给付保障金的保障责任：

一、“住院起付标准保障”

1、在起保日及之前已退休的“职保”人员；

2、按非本市“职保”医保待遇结算医疗费用的住院医疗费专用收据；

3、在起保日前已发生意外事故而由此引起的住院；

4、在起保日前和免责期内因疾病住院；

5、工伤、职业病；

6、参保单位或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为。

本会一经发现有此类行为，即终止对其的保障责任。

二、“住院天数保障”

1、在起保日及之前已退休的“职保”人员或非“职保”在职职工在起保日前女性已满55周岁、男性已满60周岁；

2、在起保日前已发生意外事故而由此引起的住院；

3、在起保日前因疾病住院；

4、在起保日后30天免责期内因疾病住院，属免责期内的住院天数；

5、在非本市医保定点医院的住院（意外事故发生在外地且需在事故发生地治疗者，在区（县）级以下的医院住院或在事故发生地之外的医院住院）；

6、超出保障期的住院天数；

7、工伤、职业病；

8、所有精神科疾病；

9、性病、艾滋病或感染艾滋病毒（HIV）；

10、疗养、体检、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致的整容手术；

11、因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶的机动交通工具所致的事故；

12、因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩（包括攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖）、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或探险活动所致的事故；

13、故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤、殴斗、醉酒及服用、吸食或注射毒品；

14、战争、军事行为、核爆炸、核幅射或核污染及因此导致的疾病。

第三条保障金的申请和给付

一、申请保障金时应提供以下材料：

1、被保障人的身份证；

2、本市医保定点医院或医保认可的医院出具的医疗诊断书、出院小结、医疗费专用收据等原件以及本会认为必须提供的其它证明材料；

3、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料（如交通事故责任认定书等）；

4、“批量给付”的被保障人，保障金直接汇入本人的工会会员服务卡；其他被保障人申请给付还需提供被保障人的下列银行账户材料之一：

上海银行或农业银行的本市借记卡、活期存折“户名”页复印件，交通银行市职保会联名卡或工会会员服务卡复印件。

二、被保障人应在本市医疗保险机构推送相关医疗费用数据后（每周三在微信“申工社”晨会中发布）向本会提出申请。

三、本会收到被保障人手续齐备的申请，在30天内核实后给付住院保障金。

四、参保单位或被保障人向本会申请给付住院起付标准保障金和住院天数保障金的权利，在保障期满之日起两年内不行使即告丧失。

附件二（2020年4月版）

上海职工互助保障项目2020

特种重病加强保障B1、B2、B3条款

第一条22类重大疾病的范围

本保障所指的保障范围内的重大疾病系指被保障人在保障起保之日60天免责期后（集中参保人员无免责期）的保障期内经本会认定的本市二、三级医院首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患符合本保障第八条第一款定义的下列22类重大疾病并且必须经住院治疗：

1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；8、良性脑肿瘤；9、心脏瓣膜手术；10、严重Ⅲ度烧伤；11、重型再生障碍性贫血；12、主动脉手术；13、双耳失聪；14双目失明；15、因输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；16、因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；17、严重帕金森病；18、严重运动神经元病；19、非阿尔茨海默病所致严重痴呆；20、全身性硬皮病；21、心脏瓣膜介入手术；22严重阿尔茨海默病。

第二条特定疾病的范围

本保障所指的保障范围内的特定疾病系指被保障人在保障起保之日60天免责期后（集中参保人员无免责期）的保障期内经本会认定的本市二、三级医院首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列4类特定疾病并且必须经住院治疗：

1、原位癌；2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3、相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。

第三条女职工特种重病的范围

本保障所指的保障范围内的女职工特种重病系指女性被保障人在保障起保之日60天免责期后（集中参保人员无免责期）的保障期内经本会认定的本市二、三级医院首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患原发性乳腺癌、原发性女性生殖器官癌（原位癌除外）并且必须经住院治疗。

第四条女职工原位癌的范围

本保障所指的保障范围内的女职工原位癌系指女性被保障人在保障起保之日60天免责期后（集中参保人员无免责期）的保障期内经本会认定的本市二、三级医院首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患乳腺原位癌、女性生殖器官原位癌并且必须经住院治疗。

第五条保障责任

一、重大疾病保障金（含特定疾病保障金）：

1、B1重大疾病保障金：

2万元（含特定疾病保障金2万元）；

B2重大疾病保障金：

5万元（含特定疾病保障金2万元）；

B3重大疾病保障金：

10万元（含特定疾病保障金2万元）。

2、被保障人在本保障起保之日免责期后的保障期内，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患本保障第一条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者，可向本会申请领取重大疾病保障金。

保障期内被保障人已领取过本会特定疾病保障金的，本会按重大疾病保障金扣除被保障人已领取的特定疾病保障金后的差额给付重大疾病保障金。

被保障人患本保障第一条所指一类以上的重大疾病，重大疾病保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付重大疾病保障金后，保障责任即告终止。

3、被保障人在本保障起保之日免责期后的保障期内，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患本保障第二条所指的其中一类特定疾病并经住院治疗者，且未领取过本会重大疾病保障金的，可向本会申请领取特定疾病保障金。

被保障人患本保障第二条所指一类以上的特定疾病，特定疾病保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付特定疾病保障金后，保障责任即告终止。

4、被保障人领取特定疾病保障金后，今后的参保年度（含本会的B0、B1、B2、B3保障项目）都不再享受第一条中的“恶性肿瘤”保障及第二条的特定疾病保障。

二、女职工特种重病保障金（含女职工原位癌保障金）：

1、B1女职工特种重病保障金：

1万元（含女职工原位癌保障金1万元）；

B2女职工特种重病保障金：

3万元（含女职工原位癌保障金1万元）；

B3女职工特种重病保障金：

5万元（含女职工原位癌保障金1万元）。

2、女性被保障人在本保障起保之日免责期后的保障期内，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患本保障第三条所指的其中一类女职工特种重病并经住院治疗者，可向本会申请领取女职工特种重病保障金。

保障期内被保障人已领取过本会女职工原位癌保障金的，本会女职工特种重病保障金扣除被保障人已领取的女职工原位癌保障金后的差额给付女职工特种重病保障金。

被保障人患本保障第三条所指一类以上的女职工特种重病，女职工特种重病保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付女职工特种重病保障金后，保障责任即告终止。

3、女性被保障人在本保障起保之日免责期后的保障期内，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患本保障第四条所指的其中一类女职工原位癌并经住院治疗者，且未领取过本会女职工特种重病保障金的，可向本会申请领取女职工原位癌保障金。

被保障人患本保障第四条所指一类以上的女职工原位癌，女职工原位癌保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付女职工原位癌保障金后，保障责任即告终止。

三、保障期内，被保障人的最高给付限额：

B1：

男性2万元，女性3万元。

B2：

男性5万元，女性8万元。

B3：

男性10万元，女性15万元。

四、保障期内，当保障金达到累计最高给付限额后，保障责任即告终止。

第六条除外责任

因下列情形之一，本会不负给付各种医疗互助保障金的责任：

1、被保障人在参保时不是参保单位的从业人员；

2、在起保日及之前已退休的“职保”人员或非“职保”在职职工在起保日前女性已满55周岁、男性已满60周岁；

3、被保障人在保障期内重患参保前曾患本保障第一条中相同大类的重大疾病；

4、被保障人在保单起保之日起60天内被确诊患本保障第一条、第二条、第三条、第四条所指疾病；

5、被保障人在参保前或参保后免责期内曾患或已患原发性乳腺癌、原发性女性生殖器官癌、乳腺原位癌、女性生殖器官原位癌之一；

6、被保障人在参保前或参保后免责期内曾患或已患本保障第二条所指特定疾病之一；

7、被保障人所患的是转移性乳腺癌或转移性女性生殖器官癌；

8、被保障人虽在免责期后被首次确诊患本保障第一条、第二条、第三条、第四条所指疾病，但未经住院治疗者；

9、被保障人被医院错误诊断为患本保障第一条、第二条、第三条、第四条所指疾病，或医疗期间拒绝接受治疗（检查），疾病性质尚未最终定性者。

10、被保障人服用、吸食或注射毒品；

11、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

12、被保障人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

13、核爆炸、核辐射或核污染；

14、投保人、受益人对被保障人的故意杀害、故意伤害；

15、被保障人故意自伤、故意犯罪或拒捕；

16、被保障人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

17、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。

18、参保单位或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其它各种欺骗、作弊行为；本会一经发现有此类行为，即终止对其的保障责任。

第七条保障金的申请与给付

一、保障金的申请应提供以下材料：

1、被保障人的身份证；

2、本会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的门诊病史卡以及本会认为必须提供的其它证明材料（如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告、其中脑中风后遗症应提供本会指定医院的神经系统永久性功能障碍评定表或劳动和社会保障局的伤残丧劳证明等）。

3、被保障人的下列银行账户材料之一：

上海银行的本市借记卡或活期存折“户名”页复印件、交通银行市职保会联名卡或工会会员服务卡复印件。

4、女性超过55周岁、男性超过60周岁的“职保”在职职工须提供住院或门诊大病的医疗费用专用收据复印件。

二、保障金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的90天内向本会提出。

本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在90天内（特殊情况可能延长）经调查核实无误后给付保障金。

三、参保单位或被保障人向本会申请给付保障金的权利，在保障期满之日起两年内不行使即告丧失。

第八条释义

一、本保障第一条所指的22类重大疾病必须符合以下定义：

（一）恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

（1）原位癌；

（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

（二）急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。

须满足下列至少三项条件：

1、典型临床表现，例如急性胸痛等；

2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

（三）脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。

神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（四）重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

（五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

（六）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

（七）急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

1、重度黄疸或黄疸迅速加重；

2、肝性脑病；

3、B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

4、肝功能指标进行性恶化。

（八）良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。

须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查