药品经营许可证》验收申请资料.docx
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药品经营许可证》验收申请资料
《药品经营许可证》（零售）核发
验收申请材料
申请人：
《药品经营许可证》（零售）核发验收申请材料目录
1
验收申请书
2
核发《药品经营许可证》申请表及企业基本情况表
3
工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件
4
营业场所、仓库的房屋产权或使用权证明（房产属于个人时须同时提交房屋产权证明）复印件
5
注册地址、仓库地址的地理位置图及营业场所、仓库平面布局图
6
质量负责人资格证书复印件及聘书
7
处方审核人资格证书复印件及聘书（经营类别仅为乙类非处方药除外）
8
质量管理文件目录
9
主要设施、设备目录
10
企业人员花名册、上岗备案表和健康合格证复印件
11
法定代表人、企业负责人、质量负责人、处方审核人的守法证明，质量负责人从事药品经营质量管理一年以上工作经验的证明，提出申请的企业的守法证明或声明（限企业申办时提交）
12
行政许可决定书（县局为批复）
13
所提交材料真实性的自我保证声明
14
《行政许可申请委托书》（非申请人本人申办时须提交）
填报要求与说明
1、申请资料均需按Ａ4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按Ａ4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。
2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。
3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。
4、申请材料中的地理位置图及平面图应用微机制图并注明方向；
5、地理位置图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；
6、仓库平面图应标明五区三色：
待验药品区、退贷药品区为黄色；合格药品区、待发药品区为绿色；不合格药品区为红色。
7、有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独制图。
8、所有复印件应标明“与原件一致”由法人或委托人签字认可。
核发《药品经营许可证》（零售）验收申请
石家庄市食品药品监督管理局：
经你局石（药）许决（2008）第号《行政许可决定书》（县局应为石食药监受函[2008]XX号关于同意XXX筹建药品零售企业的批复）批准，本申请人根据《河北省开办药品零售企业验收实施标准》及《石家庄市药品药品零售企业申办管理办法》进行了筹建，现已完成，请予验收。
申请人签名
（申请单位法定代表人签名，单位公章）
年月日
核发《药品经营许可证》
申请表
企业名称：
隶属部门：
（签章）
地址：
经营方式：
零售
法定代表人：
（签字）.
企业负责人：
（签字）
申请日期：
年月日
企业基本情况
企业名称
注册地址
邮政编码
经济性质
经营方式
零售
联系电话
法定代表人
学历
从事药品经营管理工作年限
年
企业负责人
学历
从事药品经营管理工作年限
年
质量负责人
学历/执业资格/职称
从事药品经营质量管理工作年限
年
处方审核人
执业资格/职称
审核处方
□中药□西药
拟经营类别
□处方药□非处方药□乙类非处方药
拟经营范围
□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品（选中打√）
药品经营面积
从
业
人
数
总人数
执（从）业药师
其中药学技术人员
总数
副主任药师
主管
药师
药师
药士
仓库地址
仓
贮
情
况
药品仓储面积（㎡）
药品仓贮设施设备
总面积
常温库
阴凉库
冷库
主要设施、设备目录
地点
名称
数量
备注
经营
场所
仓库
药品质量管理制度文件目录
序号
名称
拟办企业人员花名册
姓名
学历/职业资格/职称
职务/岗位
有无兼职情况
法定代表人
企业负责人
质量负责人
处方审核人
质量管理人
验收人员
养护人员
注：
申请人根据实际情况填写此表，并作调整。
法定代表人守法证明
石家庄市食品药品监督管理局：
□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我单位工作。
在我单位工作期间无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形。
特此证明。
我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。
出具证明单位公章
年月日
注：
1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。
2、证明应由工作过或现就职的单位出具。
3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。
企业负责人守法证明
石家庄市食品药品监督管理局：
□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我单位工作。
□□□□年□□月自我单位（或我单位岗位）离职。
在我单位工作期间无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形。
特此证明。
我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。
出具证明单位公章
年月日
注：
1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。
2、证明应由工作过或现就职的单位出具。
3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。
质量负责人守法证明
石家庄市食品药品监督管理局：
□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我单位工作。
□□□□年□□月自我单位（或我单位岗位）离职。
在我单位工作期间无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形。
特此证明。
我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。
出具证明单位公章
年月日
注：
1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。
2、证明应由工作过或现就职的单位出具。
3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。
质量负责人质管经验证明
石家庄市食品药品监督管理局：
□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我单位从事药品经营质管（验收、养护）工作。
从事质管工作年限为□□年。
特此证明。
我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。
出具证明单位公章
年月日
注：
1、证明中所指“质管（验收、养护）经验”应为自提交申办资料之日起前推五年内在药品经营企业担任质量管理工作一年以上。
2、证明应由工作过或现就职的单位出具。
3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。
处方审核人守法证明
石家庄市食品药品监督管理局：
□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我单位工作。
□□□□年□□月自我单位（或我单位岗位）离职。
在我单位工作期间无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形。
特此证明。
我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。
出具证明单位公章
年月日
注：
1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。
2、证明应由工作过或现就职的单位出具。
3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。
所提交材料真实性的自我保证声明
所提交的申请材料清单
1
2
3
4
5
6
7
8
9
…
本企业承诺:
本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
企业法定代表人签字：
（单位公章）
年 月 日
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