生育服务证申请表完整.docx
《生育服务证申请表完整.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生育服务证申请表完整.docx（19页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
生育服务证申请表完整
云南省蒙自市《生育服务证》申请表
申请时间：
年月日编号：
申请人基本情况
项目
女方
照片
男方
照片
姓名
出生年月
年月
年月
户口性质
民族
身份证号
户籍所在地
现工作单位
结婚证号
婚姻状况
初婚时间：
年月日
初婚时间：
年月日
再婚时间：
年月日
再婚时间：
年月日
生育状况
一孩生育时间：
年月日；性别：
一孩生育时间：
年月日：
性别：
二孩生育时间：
年月日；性别：
二孩生育时间：
年月日；性别：
申请事由
请准予在年月后生育第孩，并核发《生育服务证》。
相关单位意见
女
方
现工作单位意见：
（盖章）
经办人：
年月日
村（居）委会，社区意见：
（盖章）
经办人：
年月日
乡（镇）人民政府意见：
（盖章）
经办人：
年月日
男
方
现工作单位意见：
（盖章）
经办人：
年月日
村（居）委会，社区意见：
（盖章）
经办人：
年月日
乡（镇）人民政府意见：
（盖章）
经办人：
年月日
审批
发证
机关
意见
（盖章）
经办人：
年月日
发证
时间
年月日
生育证号
申请人男方联系：
申请人女方联系：
办理《生育服务证》须知
一、《生育服务证》的办理程序：
（1）夫妻双方向女方工作单位或户籍所在地村（居）民委员会，社区主动提出申请，领取生育服务证《申请表》后到所辖的单位、村（居）民委员会、社区进行审核盖章；
（2）乡（镇）人民政府审核盖章；
（3）一孩，二孩《生育服务证》由乡（镇）人民政府审查登记；三孩《生育服务证》由蒙自市卫生和计划审阅局审查批准。
二、需提供的材料：
1、已婚育龄提出申请，并提交夫妻双方的《结婚证》、居民《身份证》、户口本；再婚夫妻符合再生育条件的，应提交离婚协议书、法院民事调解书或判决书（上述材料需复印附在《生育服务证》申请表后面供办证人查验）
2、单位或村（居）民委员会、社区居民委员会出具的本人婚育情况证明。
3、申请人男女双方的近期五分照片各一张。
就业创业证申请表
填表日期：
年月日
姓 名
性别
2
寸
免
冠
照
片
出生日期
年月日
民族
文化程度
政治面貌
联系
婚姻状况
户籍地址
省、自治区、直辖市区、县（市）街道（镇）社区（行政村）
户籍性质
□本地城镇□本地农村□外地城镇□外地农村□本地居民户□外地居民户
常住地址
区、县（市）街道（镇）社区（行政村）
原有证件
□《杭州市萧山区失业证》□《杭州市萧山区就业援助证》
□《杭州市农村劳动力求职登记证》
□《杭州市新杭州人求职登记证》
登记证》
身份证号码
学历情况
毕业时间
毕业于何校何专业
学历
已享受就业扶持政策内容及期限
提供材料目录
□身份证□户口簿□居住证□毕业证书□学生证□照片
□其他：
申请人签名
以上资料由本人填写，情况真实。
签名：
年月日
以下由公共就业人才服务机构填写
领证人员类型
□杭州市区户籍人员□非杭州市区户籍人员
□毕业年度内高校毕业生□在校生
证件编号
发证机构意见：
（签名）：
年月日
（盖章）
（示范文本）
中华人民共和国残疾人证申请表
申
请
人
基
本
情
况
姓名
李四
性别
男
民族
壮族
婚否
已
贴照片处
（2寸近期彩照）
2张
出生年月
籍贯
广西天等县
文化程度
初中
身份证号
现住址
天等县**乡镇**村**屯
邮编
联系
1387866****
户口类别
∨1、农业2、非农业
监
护
人
姓名
黄小红
与其关系
配偶
联系
352****
工作
信息
︵
申
请
人
︶
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1. 是2. 否
证件申请类型
∨1. 新申请2.. 换领申请3. 补办申请
中华人民共和国残疾评定表
申请人姓名
李四
申请人身份证
4
55
2
1
3
1
1
9
5
8
0
9
2
1
*
*
*
*
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼 7.视网膜、色素膜病变 11.中毒
4.沙眼8.屈光不正12.其他
一级（盲）
无光感~﹤0.2；或视野半径﹤5度
二级（盲）
0.02~﹤0.05；或视野半径﹤10度
三级（低视力）
0.05~﹤0.1
四级（低视力）
0.1~﹤0.3
矫正视力：
右眼左眼视野：
右眼左眼
2.听力残疾
1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症
3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒
4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失:
1.＞90dBHL2.＞80dBHL3.＞60dBHL
4.＞40dBHL5.待诊
伴随言语能力情况:
1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dBHL
左耳
dBHL
本底噪音:
dB（A）
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫
2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化 20.CO中毒
3.新生儿病理性黄疸9.脑炎 15.脊髓侧索硬化21.其他
4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不明
5.腭裂 11.喉、舌疾病术后17.产伤
6.智力低下12.听力障碍 18.孤独症
障碍类别:
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍
5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度:
1.≤10％2.≤25％3.≤45％4.≤65％
言语能力:
1.不会说话或虽能说, 说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难
3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话, 词少, 不流畅
5.基本上能交谈, 不太清楚6.说话正常, 声调尚佳7. 其他
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒
2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他
3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤
5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染
6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染
肢体残疾一级：
1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的
情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手
拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直
4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失
6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能
9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度
障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
55.智力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传7.发育畸形13.其他外伤
2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应
3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病10.产伤16.其他
5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明
6.早产、低体重和过期12.交通事故
发展商（0﹣6岁）：
1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度4.55﹣75轻度
智商（7岁以上）：
1.＜20极重度2.20﹣34重度3.35﹣49中度4.50﹣69轻度
适应性行为：
1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明
WHO-DASH分值:
级別:
1.一级,≥116分2.二级,106—115分3.三级,96—105分
4.四级，52—95分
指定医院
评定结果
评定意见：
（请注意填写致残原因）
（此处由残联定点医院指定医生填写，并签字盖公章）
残疾类别：
残疾等级：
（壹级、贰级、叁级、肆级）
评定医师：
医院公章
年月日
县（市、区）级残联初审意见
初审意见：
初审人：
盖章
年月日
市（地）级
残联审核批准意见
审核意见：
审核人：
盖章
年月日
备注
中华人民共和国残疾人证申请表
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
民族
婚否
贴照片处
（2寸近期彩照）
2张
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
现住址
邮编
联系
户口类别
1、农业2、非农业
监
护
人
姓名
与其关系
联系
工作
信息
︵
申
请
人
︶
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1. 是2. 否
证件申请类型
1. 新申请2.. 换领申请3. 补办申请
中华人民共和国残疾评定表
申请人姓名
申请人身份证
5
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼 7.视网膜、色素膜病变 11.中毒
4.沙眼8.屈光不正12.其他
一级（盲）
无光感~﹤0.2；或视野半径﹤5度
二级（盲）
0.02~﹤0.05；或视野半径﹤10度
三级（低视力）
0.05~﹤0.1
四级（低视力）
0.1~﹤0.3
矫正视力：
右眼左眼视野：
右眼左眼
2.听力残疾
1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症
3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒
4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失:
1.＞90dBHL2.＞80dBHL3.＞60dBHL
4.＞40dBHL5.待诊
伴随言语能力情况:
1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dBHL
左耳
dBHL
本底噪音:
dB（A）
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫
2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化 20.CO中毒
3.新生儿病理性黄疸9.脑炎 15.脊髓侧索硬化21.其他
4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不明
5.腭裂 11.喉、舌疾病术后17.产伤
6.智力低下12.听力障碍 18.孤独症
障碍类别:
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍
5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度:
1.≤10％2.≤25％3.≤45％4.≤65％
言语能力:
1.不会说话或虽能说, 说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难
3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话, 词少, 不流畅
5.基本上能交谈, 不太清楚6.说话正常, 声调尚佳7. 其他
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒
2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他
3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤
5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染
6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染
肢体残疾一级：
1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的
情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手
拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直
4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失
6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能
9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度
障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
55.智力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传7.发育畸形13.其他外伤
2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应
3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病10.产伤16.其他
5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明
6.早产、低体重和过期12.交通事故
发展商（0﹣6岁）：
1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度4.55﹣75轻度
智商（7岁以上）：
1.＜20极重度2.20﹣34重度3.35﹣49中度4.50﹣69轻度
适应性行为：
1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明
WHO-DASH分值:
级別:
1.一级,≥116分2.二级,106—115分3.三级,96—105分
4.四级，52—95分
指定医院
评定结果
评定意见：
（请注意填写致残原因）
残疾类别：
残疾等级：
（壹级、贰级、叁级、肆级）
评定医师：
医院公章
年月日
县（市、区）级残联初审意见
初审意见：
初审人：
盖章
年月日
市（地）级
残联审核批准意见
审核意见：
审核人：
盖章
年月日
备注
升级会员 