甘肃省人间布鲁氏菌病诊断治疗方案试行.docx

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甘肃省人间布鲁氏菌病诊断治疗方案试行

甘肃省人间布鲁氏菌病诊断治疗方案

（试行）

布鲁氏菌病（简称布病）是《中华人民共和国传染病防治法》中规定管理的乙类人兽共患传染病。

近年来，我省人间感染病例大幅度回升，为及时有效地诊断病情，全程规范治疗患者，减少布病慢性化，特制定甘肃省布鲁氏菌病诊断治疗方案。

一、原则

（一）早期发现患者，统一诊断标准，早期明确诊断；

（二）明确工作流程，统一治疗方法，早期规范治疗；

（三）归口分级诊治，逐级延伸指导，三位一体管理。

二、诊断标准

（一）流行病学史：

主要宿主动物为牛、羊、猪、犬、鹿等，人因直接接触病畜的分泌物、排泄物或吸入污染空气、尘埃而被感染。

感染后的潜伏期一般为2周左右。

城市居民应特别询问食用牛羊肉或未加工熟的动物脏器、烤肉习惯。

（二）临床症状和体征：

1.发热、多汗、乏力、以及骨关节和肌肉疼痛等。

2.多数患者淋巴结、肝、脾和睾丸肿大，少数患者可出现各种各样的充血性皮疹核黄疸；慢性期患者多表现为骨关节系统损害。

（三）实验室诊断：

平板凝集试验或虎红平板凝集试验阳性。

试管凝集试验（SAT）滴度为1∶100++及以上（或病程一年以上者SAT滴度为1∶50++及以上,或对半年内有布氏菌苗接种史者，SAT滴度虽达1∶100++及以上，过2～4周后应再检查，滴度升高4倍及以上）。

三、治疗标准

（一）、临床分期

参考国家布鲁氏菌病诊断标准（WS269—2007），主要依据布病流行病学史、发病时间、临床表现，将病程分为急性期、亚急性期和慢性期（见下表）。

布鲁氏菌病临床分期

分期

急性期

亚急性期

慢性期

发病时间

3个月以内

3-6个月

6个月以上

主要临床表现

肌肉关节疼痛，发热，寒战，多汗，头痛，乏力，神经痛，肝、脾、淋巴结肿大，骨关节肿大，软组织肿胀，睾丸疼痛肿胀，食欲减退，睡眠障碍等。

低热，肌肉关节疼痛，发热，寒战，多汗，头痛，乏力，神经痛，肝、脾、淋巴结肿大，骨关节肿大，软组织肿胀，睾丸疼痛肿胀，食欲减退，睡眠障碍等。

乏力，关节疼痛、沉重感、活动障碍，低热，精神萎靡，表情淡漠、烦躁不安，面色苍白、潮湿多汗，肝脾肿大，心悸等。

布病血清学检验

试管凝集实验滴度为1∶100++及以上

试管凝集实验滴度为1∶100++及以上

滴度为1∶100++及以上，或病程一年以上者滴度为1∶50++及以上,或对半年内有布氏菌苗接种史者，滴度虽达1∶100++及以上，过2～4周后应再检查，滴度升高4倍及以上。

（二）治疗原则

早期、规范、足量、联合用药，中西医结合。

1.早期用药，彻底治疗：

对确诊的布病患者，尤其是急性期病人，应立即采取治疗措施，及时用药并保证足够的剂量和疗程。

2.规范用药及用药途径：

布氏菌主要在细胞内寄生，并容易形成肉芽肿，所用的药物只有进入细胞内才能发挥作用。

所以用于治疗布病的抗菌药物，既要在体外有杀菌作用，又要能渗入到细胞内，而且要达到足够的浓度。

3.综合疗法：

由于布病发病机制的特殊和临床表现的多型性，在治疗时必须采用综合疗法，单一治疗是难以奏效的，应采用联合用药方法，也应对症治疗，减轻患者痛苦，以利病人早日康复。

4.中西医结合：

采用中西结合的方法，不仅可以提高疗效，减轻治疗反应，而且有治疗方法简便，药源广等优点。

特别是对于慢性期病人的治疗，可以得到西医所起不到的治疗效果，深受病人欢迎。

（三）治疗方法

1、急性期治疗

抗生素治疗：

选择使用针对革兰氏染色阴性细菌的能进入细胞内的抗生素，包括利福霉素类、四环素类、氨基糖甙类、喹诺酮类、头孢菌素类（推荐使用第三、第四代头孢菌素）、磺胺类等，一般两种以上抗生素联合使用。

建议静脉滴注用药时间为14天左右，重症患者可适当延长静脉用药时间。

口服用药21日为一疗程，用药时间一般为2-4个疗程。

对中毒症状（主要表现有高热、有时忽冷忽热兼有寒战，全身不适、脉搏增快、食欲丧失，关节肌肉疼痛、头痛、盗汗、贫血等症状。

精神方面烦躁不安、意识不清、谵妄以至昏迷。

皮肤及粘膜瘀点、瘀斑，肝脾增大等）严重的、有睾丸炎、附睾炎者，可配合使用激素。

注意应用激素以短期使用为宜，停药时应逐渐减量。

治疗期间可适当选择免疫调节剂，如雷公藤多甙片、左旋咪唑等，调节免疫功能到正常水平。

中医治疗：

（一）肌肤型：

临床表现为：

头疼恶寒，或微恶风寒，或往来寒热，关节疼痛，身重少汗，身热不扬，午后较重，胸闷不饥，口不渴，苔薄白或厚腻，脉濡缓。

治则：

轻宣解肌，疏利透达

方药：

加味达原饮

杏仁10克，白寇10克，柴胡7.5克，葛根10克，厚朴10克，槟榔10克，草果6克，黄芩10克，知母7.5克，通草6克水煎服一日一剂

加减：

肌体关节疼痛加桑枝20克

呕恶欲吐加生姜6克，竹茹6克

热邪转盛加黄连10克，生石膏30克

（二）湿热型：

临床表现为：

但热不寒，发热自汗，汗后其热不解，午后热甚，肌肉或关节疼痛，或见肿胀。

头痛，身体沉重，渴不多饮。

或睾丸肿大疼痛，小溲赤涩，大便秘结，面色微红而垢，舌苔黄腻，脉滑数或濡数。

治则：

清热利湿

方药：

黄芩滑石汤加减

黄芩12克，滑石30克，栀子12克，茯苓皮12克，白寇10克，杏仁10克，郁金10克，薏米仁30克，大腹皮10克，通草6克

加减：

关节肿胀疼痛加防已12克，穿山龙15克

热邪炽盛加黄连10克，连翘12克

湿邪偏盛加厚朴10克，猪苓10克

（三）经络型：

临床表现为：

头昏头痛，身热夜甚，心烦不宁，口干不欲饮，面赤唇焦，精神不振，汗出，周身关节疼痛如刺或挚痛不得屈伸，甚至鼻衄，发斑，肝脾肿大，舌有紫斑脉沉数或滑数

治则：

清热解毒，凉血活血

方药：

加减活血解毒汤

双花24克，银翘24克，当归尾6克，赤芍12克，丹皮10克，生地12克，桃仁10克，红花10克，黄连10克，青蒿7.5克

加减：

睾丸肿大加川栋子12克，龙胆草12克

肝脾肿大加丹参30克，柴胡6克

肌体关节疼痛加穿山龙15克

（四）脏腑型：

临床表现为：

全身衰弱，乏力，倦怠自汗盗汗，午后发热，腰、髋、骶、膝等关节酸痛。

或见身有绵纹，或睾丸肿痛，叹息，烦躁等。

脉细数或虚大，舌红少苔，或苔黄。

治则：

养阴清络，宣痹止痛

方药：

秦艽鳖甲散加减

鳖甲30克，秦艽10克，知母12克，当归10克，青蒿7.5克，沙参30克，白芍16克，丹参30克，穿山龙15克，连翘15克

加减：

腰膝疼痛加杜仲16克，牛膝15克

关节肿胀加防已12克，鸡血藤16克

低热盗汗加地骨皮12克，生地12克

2、慢性期治疗

慢性布病病情复杂，通常采用中西医结合治疗。

慢性布病多采用利福霉素类抗生素，并用四环素类或磺胺类，一般以口服为主，21日为一疗程，治疗时间一般为4-6个疗程。

配合中药进行治疗。

中药治疗：

（一）寒湿涸结型：

临床表现为：

乏力，或有汗出，四肢发凉，形寒怕冷，筋脉拘急，肌肉酸麻，腰、脊、髋、骶、膝等关节疼痛，屈伸艰难，得热痛减，或大便溏稀，小便频或清长，舌体胖大，舌质淡黯红，苔白滑，脉沉迟无力或沉细。

治则：

温阳散寒，除湿止痛

方药：

甘草附子汤加味

炙甘草10克，炮附子10克，白术12克，桂枝10克，川芎10克，杭芍16克，木瓜30克，穿山龙15克，鸡血藤12克，黄芪15克

加减：

关节疼痛较甚加附子15-30克（先煎）

腰腿疼痛加杜仲12克，狗脊12克

肢体酸麻加当归12克，地龙10克

（二）阴血亏虚型：

临床表现为：

乏力，盗汗或自汗，心悸失眠，面色无华，头昏眩晕，五心烦热，腰膝等关节或肌肉酸痛，或游走不定，肢体麻木，消瘦，或妇女少经等。

舌质淡红，少苔或无苔，脉弦细而数。

治则：

滋阴养血，舒经活络

方药：

小营煎加味

生地12克，当归10克，杭芍16克，女贞子12克，枸杞10克，红花10克，桑枝15克，穿山龙15克，黄芪30克，炙甘草10克

加减：

阴虚火旺，盗汗加地骨皮12克，五味子10克

心悸怔忡加酸枣仁15克，龙骨30克

头昏眩晕加菊花10克，钩藤10克

（三）气阴两虚型：

临床表现为：

乏力较著，自汗盗汗，食欲不振，面无华色，头疼头晕，气短心悸，倦怠喜卧，或午后热甚，肌肉酸麻，关节疼痛，舌质淡红，少苔，脉细无力或虚浮

治则：

益气养阴，扶正祛邪

方药：

加味生脉散

党参16克，麦冬10克，五味子10克，黄芪30克，当归10克，生地12克，白术12克，五加皮10克，穿山龙12克，甘草6克

加减：

阴虚身热，耳鸣加黄精12克，枸杞10克

脾虚纳呆加焦三仙各12克

腰膝疼痛加牛膝15克，川段12克

（四）血瘀脉络型：

临床表现为：

乏力，精神不振，关节肌肉疼痛如刺，或痛有定处，或游走窜痛，或见肿胀，肢体麻木，活动受限，或见皮下紫色斑纹，面色晦暗，或妇女痛经。

舌质黯红，苔白，脉沉细

治则：

活血化瘀，通络止痛

方药：

身痛逐瘀汤加减

桃仁10克，红花10克，当归12克，川芎10克，地龙10克，丹参30克，香附6克，秦艽12克，穿山龙12克，甘草6克

加减：

寒胜肢体关节冷痛加桂枝10克

湿胜关节肿痛加防已12克，炒苍术10克

气虚乏力加黄芪30克

慢性布病急性发作，慢性布病病人出现发烧、多汗、关节疼痛等急性期症状，血清抗体滴度较高，参照急性期布病治疗。

急慢性期患者在治疗前、中、后均应开展肝功能检查，监测药物对肝功能的损害及影响，便于运用护肝药物增强肝脏的保护。

3、病人护理和支持

急性期病人应做好护理工作，一般不需隔离治疗。

一般在门诊治疗即可，对于行动不便的重症病人可设立家庭病床进行诊治。

病人应注意休息，避免在治疗期间过度劳累，严禁饮酒，适当增加营养，应吃高热量、易消化的食物，注意补充蛋白质，碳水化合物等。

保证足够的维生素B和维生素C。

成人每日进水3000ml，有出汗过多或脱水表现者，需由静脉适量补充葡萄糖和电解质溶液。

症状严重者，可对症处理，如头痛或失眠者，可口服止痛剂或镇静剂；高热持续不退者，可采用物理方法降温或服退烧药；关节疼痛严重者，可口服5%～10%硫酸镁，局部湿热敷，每日2～3次；关节积液时，可进行关节穿刺，注入链霉素。

（四）疗效判定

1、治愈

（1）临床症状、体征消失：

体温正常，肌肉关节疼痛消失，无头痛、神经痛，无肝、脾、淋巴结肿大，睾丸疼痛肿胀消失等。

（2）体力和劳动能力恢复。

2、好转

（1）主要临床症状和体征明显改善：

体温基本正常，其他部分临床症状、体征消失或明显改善。

（2）体力和劳动能力较治疗前提高。

注：

布病血清学检验结果不作为疗效判定标准。

四、诊断治疗流程

五、患者诊疗与管理

各级各类医疗卫生机构明确布病的诊断治疗流程，对布病诊断治疗的全过程实行分级管理，各级各类医疗卫生机构的职责与工作范围如下：

（一）乡镇卫生院、社区卫生服务站（中心）

1、发现有疑似布病症状及体征的患者，应及时向当地旗县级疾控中心上报，并将患者转诊到当地旗县级疾控机构进行诊断。

2、疾控机构对确诊、治疗、病情稳定的患者，转诊到乡镇（社区）卫生院（卫生服务站、中心），按医嘱进行规范化治疗。

3、由乡镇卫生院、社区卫生服务站（中心）建立病人健康档案。

（二）疾控机构

1、对接诊的或转诊的疑似布病病例进行问诊、体格检查，并做血清学检查，对试管阳性者由本级疾控机构结合病史和流行病学接触史作出初步诊断或确诊。

2、对确诊的急性布病病人，由当地有资质的疾控机构布病门诊进行规范化治疗；对在疾控机构经过3—5天治疗的病人，病情稳定后可转诊到乡镇（社区）卫生院（卫生服务站、中心），按医嘱进行规范化治疗。

3、对不符合诊断标准的布病患者，由县级以上疾控机构将患者转诊至当地市或省级医疗机构进行诊断。

4、对合并其他疾病或有并发症的布病患者，则转诊至当地县级或上级医疗机构治疗。

5、各级疾控机构对确诊的布病患者，按照法定传染病报告管理程序，通过网络进行报告。

6、各级疾控机构应设专人进行布病患者病案管理，督促病人全程规范用药和愈后随访，并对患者治疗效果进行科学评价并逐级上报。

（三）医疗机构

1、各级医疗机构对确诊的慢性病人进行治疗；

2、对合并其他疾病或有并发症的急性期布病病人进行治疗；

3、各地根据实际可设布病定点治疗医院。

六、考核评估

省市级疾控机构每年组织有关人员，对所属县级疾控和医疗机构的网络报告、档案管理、患者诊断治疗等工作进行综合考评，并将评估结果分析汇总上报省疾控中心。

七、督导检查

省和市卫生行政部门定期或不定期对各县区级医疗卫生机构布病诊疗、报告管理等工作开展情况进行督导检查，发现问题及时指出，并认真研究解决，不断总结规范布病诊疗工作，做到早发现、早报告、早诊断、早治疗、早康复，确保广大农牧民身心健康，促进社会经济和谐发展。

附录1布鲁氏菌病急性期治疗参考用药

附录2布鲁氏菌病慢性期治疗参考中药

附录1

布鲁氏菌病急性期治疗参考用药

以下药物为成人用量，儿童按体重酌情计算用量。

1、静脉点滴药物：

利福霉素钠注射液每日0.5-1.0g，一日1-2次

左氧氟沙星注射液每日0.2-0.4g，一日1-2次

环丙沙星注射液每日0.2g，一日1次

头孢曲松钠注射液每日4.0g，一日1次

头孢哌酮钠注射液每日4.0g，一日1次

头孢吡肟注射液每日2.0g，一日2次

多西环素注射液首次0.2g，以后0.1g，一日1次

妥布霉素肌肉注射或静滴按体重一次1一1.5mg/kg,每8小时1次，病情特重者每6小时1次，连续治疗不宜超过7-10天。

2、肌肉注射药物：

链霉素一次0.5g,一日两次

3、口服药物：

利福喷丁胶囊一次0.3g，一日1次

利福平胶囊一次0.6g，一日1次

盐酸多西环素片一次0.1g,一日2次

美他霉素片一次0.2g，一日3次

雷公藤多甙片一次20mg,一日3次

野木瓜片一次1.6g，一日3次

护肝片一次0.8g,一日3次

肌苷片一次0.4-0.6g，一日3次

维生素C片一次0.1g，一日3次

肝泰乐一次0.2-0.4g，一日3次

目前国内推荐的布病治疗方案（鼠布基地）：

1、头孢曲松钠，每日2g，静脉点滴，连用3-5日；

2、阿奇霉素，每日0.5g，口服；

3、肝泰乐，每日0.6g，口服；

联合用药，一般服用2个疗程。

21日为一个疗程，中间休息3-5日。

我省目前的布病治疗方案：

1、头孢曲松钠，每日2g，静脉点滴；

2、多西环素，每日0.2g，口服；

3、利福喷丁，每日0.1g，口服；

4、肝泰乐，每日0.6g，口服；

1、2、3、4联合用药3-5天，2、3、4联合用药21天，连用两个疗程，中间休息3-5日，并查肝功。