工伤死亡赔偿协议书（共2页）1200字.docx

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工伤死亡赔偿协议书

　　甲方：

××xxx公司

　　法定代表人：

××，职务：

××

　　乙方：

1、××，××之妻。

身份证号码：

………。

　　2、××，××之子，身份证号码：

………。

　　3、××，××之父。

身份证号码：

………。

　　4、××，××之母。

身份证号码：

………。

　　乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故，因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。

xx，性别，岁，身份证号码：

xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况：

　　父亲：

xx，年龄：

xx岁，出生日期：

xxx年xx月xx日，家庭住址：

；

　　母亲：

xx，年龄：

xx岁，出生日期：

xxx年xx月xx日，家庭住址：

；

　　配偶：

年龄：

xx岁，出生日期：

xxx年xx月xx日，家庭住址：

；

　　子女：

年龄：

xx岁，出生日期：

xxx年xx月xx日，家庭住址：

；

　　为妥善解决××死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

　　一、赔偿金额：

　　甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。

经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

　　乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

　　二、付款方式和期限：

　　甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

该款项在乙方的分配方式为：

xxx人民币元，xxx人民币元，xxx人民币元，xxx人民币元，乙方各位成员不持异议。

如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

　　三、违约责任：

　　1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。

乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

　　3、乙方保证在签署本协议时，确认其为xxx的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

　　四、其他

　　1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。

如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

　　2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。

　　甲方（签章）：

乙方签字：

　　年月日年月日

　　附件：

1.户口簿复印件；2.父母配偶身份证复印件。