口腔执业医师《口腔组织病理学》讲义3.docx

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口腔执业医师《口腔组织病理学》讲义3

2018年口腔执业医师《口腔组织病理学》讲义3

第三章牙体组织ToothTissue

第一节釉质enamel

概述（釉质名解）覆盖于牙冠,有保护作用,最先受龋病侵蚀.,

特殊性:

是人体最硬的组织;是全身唯一无细胞性,由上皮细胞分泌继而矿化的组织.

釉质的理化特性

一、物理特性：

厚度;颜色;硬度;高脆性，但其易折性可被降低

二、化学组成

重量体积

无机物96~97%86%

有机物<1%2%

水2~3%12%

1.无机物

羟磷灰石晶体[Ca10（PO4）6（OH）2]生物磷灰石（不纯，含较多HCO3-和微量元素）

耐龋潜能：

氟、镁、锶等

使釉质不稳定：

碳酸盐、铁、氯、硒、锌等

2.有机物:

蛋白质（釉原蛋白、非釉原蛋白、蛋白酶）、脂类

（1）釉原蛋白

在晶体成核及晶体的生长方向和速度调控上起重要作用。

性连锁型釉质发育不全

（2）非釉原蛋白

硫酸化的酸性糖蛋白，包括釉蛋白、

成釉蛋白、釉丛蛋白等，具有较广泛的促进晶体成核和影响晶体生长形态的作用。

（3）釉基质蛋白酶

基质金属蛋白酶：

在成釉细胞的分泌期降解牙釉质蛋白。

丝氨酸蛋白酶：

在釉质成熟期分解晶体之间的釉原蛋白等基质蛋白，为晶体进一步生长提供空间。

3.结合水：

大部分

水（水合层;钙空位）

游离水

釉质的组织学结构

釉柱

与釉柱排列方向相关的结构

釉质中有机物集中之处

与釉质周期性生长相关的结构

一、釉柱enamelrod

（一）概念

釉质的基本结构，是一种细长的柱状体，起自釉牙本质界，呈放散状贯穿釉质全层。

路线不是径直的。

（二）分布特点

窝沟处：

釉质由釉牙本质界向窝沟底集中。

牙颈部：

釉柱排列基本呈水平状。

（三）形态

光镜（磨片）

纵断面：

柱状体;弯曲状。

横断面：

鱼鳞状。

釉柱间隙：

釉柱尾部与相邻釉柱头部相交处呈现参差不齐的增宽了的间隙。

釉柱鞘（enamelrodsheath）：

釉柱头部清晰的弧形边界

二、与釉柱排列方向相关的结构

（一）绞釉（gnarledenamel）

分布：

釉质内2/3弯曲;牙切缘及牙尖处弯曲更明显。

作用：

增强釉质对咬合力的抵抗。

（二）施雷格线（Schregerline）

落射光观察牙纵磨片:

可见宽度不等的明暗相间带.这些明暗带称为施雷格线.

分布:

釉质内4/5处.

原因:

釉柱排列方向的规律性改变而产生的折光现象.

暗区釉柱的横断区;

亮区釉柱的纵断区.

（三）无釉柱釉质（rodlessenamal）

分布：

在近釉牙本质界最先形成的釉质和多数乳牙及恒牙表面约30μm处,均看不到釉柱结构.高分辨率电镜下可见晶体平行排列。

原因：

内层:

可能是成釉细胞在最初分泌釉质时,Tomes突尚未形成.

外层:

可能是成釉细胞分泌活动停止及Tomes突退缩所致.

提示:

Tomes突形成的重要性.

三、釉质中有机物集中之处

1.釉质牙本质界enamelo-dentinaljunction

外形：

呈贝壳状，非直线。

由许多圆弧形构成，凸面向着牙本质，凹面向着牙釉质。

作用：

增大二者的接触面，加大了釉质在牙本质上的附着。

2.釉板enamellamella

光镜：

垂直于牙面的薄层板状结构，可以贯穿整个釉质的厚度。

磨片上呈裂隙状。

原因：

可能是局部牙釉质成熟的缺陷，钙化不全，水分和釉质基质的残留。

3.釉丛emameltuft

光镜：

起自釉牙本质界向牙表面散开，呈草丛状。

其高度相当于釉质的1/5~1/4

分布：

较均匀。

原因：

在Tomes突形成和釉质沉积阶段，一部分矿化较差的釉柱，有机物含量高。

4.釉梭enamelspindle

光镜：

起始于釉牙本质界，呈纺锤状结构，黑色。

分布：

牙尖及切缘部较多见。

原因：

一般认为它是成牙本质细胞胞浆突起的末端膨大突入釉质中形成。

四.与釉质周期性生长相关的结构

（一）横纹crossstriations

是釉柱上与釉柱的长轴相垂直的线,透光性低.

呈规律性分布,间隔2~6um.使釉柱看起来像梯子.

原因:

与成釉细胞每天的周期性形成有关,代表每天形成的速度.

可能反映釉柱中有机物、无机物在含量和密度上的变化;碳酸盐和纳含量呈周期性变化，与横纹吻合;

可能代表晶体紧密堆积间穿插着有机物的聚集;矿化低。

（二）生长线incrementalline

横磨片:

呈深褐色同心环状,似树的年轮。

纵磨片:

自釉牙本质界向外，沿着釉质形成的方向，在牙尖部呈环行排列，近牙颈部部渐成斜行线.

原因:

是釉质周期性的生长速率改变所形成的间歇线。

约代表5~10天釉质沉积的速度

宽度和间距因发育状况变化而不同.

新生线neonatalline

定义:

在乳牙和第一恒磨牙上,常见的一条加重的生长线.

原因:

釉质一部分在胎儿期形成,另一部分在婴儿出生后.

电镜:

晶体密度减低.

釉质的表面结构

一、釉面横纹：

perikymata

定义:

釉质表面平行排列并与牙长轴垂直的浅凹线纹，间隔为30-100微米宽.

分布:

因磨耗在牙齿颈部较为明显，成叠瓦状。

原因:

是牙呈节律性发育的现象，也是釉质成长线到达牙表面的部位。

二、釉小皮：

enamelcuticle

定义：

覆盖在新萌出牙表面的一层有机薄膜，一经咀嚼即易被磨去，但在牙颈部仍可残留。

原因:

其结构与上皮下的基板相似，可能是成釉细胞在形成釉质后所分泌的基板物质。

三、窝、沟、点隙：

窝fossa：

不规则的凹陷，位于切牙和尖牙舌面，磨牙咬合面，似盆地。

沟groove：

牙冠轴面或咬合面的细长凹陷部分，似溪流。

裂fissure：

钙化不全的沟。

点隙pit：

3个或3个以上的发育沟相交所形成的点形凹陷。

临床意义

1.釉质具有一定的代谢活性，当其受影响时，变黑易裂。

2.釉柱排列有一定方向，劈裂釉质或制备洞型时要与之适应。

3.咬合面的釉质有点隙和裂隙，易成为龋的始发部位，若早期封闭对龋病预防有帮助。

4.可用氟化物预防釉质龋的发生。

5.釉质表面酸蚀溶解往往与釉柱和晶体的排列方向有关，无釉柱釉质（晶体排列方向一致）进行酸蚀处理时应适当延长时间。

第二节牙本质dentin

概述

构成牙齿的主体结构，色淡黄，其冠部表面覆盖有牙釉质，根部覆盖牙骨质。

牙髓牙本质复合体pulpo-dentinalcomplex

理化特性

按重量按体积

无机物70%45%

有机物20%33%

水10%22%

一、无机物

也是磷灰石晶体,但比釉质的小.与骨和牙骨质相似.

二、有机物

1.含有较多的胶原蛋白，主要是Ⅰ型胶原.

2.非胶原大分子:

牙本质磷蛋白（DPP）、牙本质基质蛋白1、胺基多糖等。

其中牙本质磷蛋白在牙本质矿化中起重要作用.

组织学结构

一、牙本质小管dentinaltubule

概述:

贯穿牙本质全层的管状空间，充满组织液及一定量的成牙本质细胞突起.

方向:

自髓腔表面，向釉质牙本质界呈放射状排列，牙尖和根尖部较直，在颈部弯曲呈~状，近髓端凸弯向根尖方向。

近牙髓端较粗,越向表面越细,排列稀疏.

二、成牙本质细胞突起：

成牙本质细胞的胞浆突起，起自成牙本质细胞，在牙本质小管内走行，分出细小分支伸入小管的分支内，并与邻近的突起分支相联系，其末端可越过釉质牙本质界形成釉梭。

成牙本质突周间隙：

成牙本质细胞突起和牙本质小管间的空隙,含有组织液和少量的有机物.

限制板：

牙本质小管内壁衬的有机膜。

调节和阻止牙本质的矿化.

三、细胞间质

由纤维及矿化间质组成.纤维排列大都与牙本质小管垂直,交织成网状.

<按牙本质形成时期不同>

1.原发性牙本质：

primarydentin

指牙发育过程中形成的牙本质，即牙根尖孔发育完成前形成的.它构成牙本质的主体。

罩牙本质mantledentin:

牙冠部.

透明层hyalinelayer:

牙根部

髓周牙本质circumpulpaldentin:

主体.

罩牙本质

定义：

是牙冠部最先形成的紧靠釉牙本质界的一层原发性牙本质.

特点：

矿化程度较低。

通过基质小泡发生矿化。

牙本质小管分支多。

其基质胶原纤维排列与小管平行。

透明层：

根部最外层的牙本质。

位于颗粒层与牙骨质之间。

无小管，可能有助于牙本质与牙骨质的结合。

髓周牙本质：

罩牙本质和透明层内部的牙本质，占牙本质的大部分。

不产生基质小泡;晶核.

2.继发性牙本质：

secondarydentin

定义:

指牙与对颌牙建立咬合关系后形成的牙本质,即在牙发育到根尖孔形成后.

特点:

在一生中仍不断形成的牙本质,属于一种增龄性的改变，形成速度较慢，与原发性牙本质之间有明显分界线，在髓室顶和底较厚.

形成速率与食物和牙所承受的咬合力有关.牙本质小管走行方向不规则.

<按牙本质矿化程度不同>

1.管周牙本质：

peritubulardentin

横磨片:

围绕成牙本质细胞突起的环行透明带,构成牙本质小管的壁.

脱矿切片:

由于矿物盐脱失，此区域变成空的环状空隙。

特点:

矿化程度高，含胶原纤维极少.

分布:

在球间牙本质和近釉牙本质界处无管周牙本质

2.管间牙本质：

intertubulardentin

分布:

位于管周牙本质之间的牙本质.

特点:

矿化程度较管周牙本质低，其内胶原纤维较多，围绕小管成网状交织，并与小管垂直。

诺伊曼氏鞘Neumannsheath

3.球间牙本质：

interglobulardentin

定义：

因牙本质钙化为球形钙化，由很多钙质小球融合而成。

在牙本质钙化不良时，钙质小球之间遗留些未被钙化的间质，此未被钙化的区域。

分布：

主要见于牙冠部近釉质牙本质界处，沿牙生长线分布。

形态：

不规则，边缘呈凹形，像许多相接球体之间的空隙。

4.前期牙本质：

predentin

定义：

牙本质的形成是持续性的，成牙本质细胞先分泌基质然后矿化。

在成牙本质细胞与矿化牙本质之间的一层刚形成的未矿化的牙本质。

常规切片中呈浅粉色。

界线清楚，可见钙化小球。

5.托姆斯颗粒层：

Tomesgranularlayer

定义：

在牙纵磨片中可见根部牙本质透明层内侧，有一层暗黑色颗粒状未矿化区。

原因：

可能是钙化不良;可能是成牙本质细胞突起的末端膨大或扭曲所致。

6.生长线（冯埃布纳线）：

incrementallineVonEbnerline

定义：

牙本质生长发育的间歇线，与牙本质小管垂直，表示牙本质的发育和形成速率是周期变化的。

矿化不全。

欧文线Owenline：

因发育期间受到障碍，形成的加重的生长线。

新生线：

在乳牙和第一恒磨牙，因部分形成出生前，部分形成出生后，出现的明显的生长线。

牙本质的反应性改变

一、修复性牙本质：

reparativedentin又称第三期牙本质或反应性牙本质。

原因:

当牙齿受到磨耗、酸蚀、龋等破坏时，结果:

牙本质暴---成牙本质细胞胞浆突起受到刺激---传导到成牙本质细胞，成牙本质细胞部分变性---牙髓深层的未分化细胞可移向该处取代变性细胞而分化为成牙本质细胞.

最终:

它与尚有功能的成牙本质细胞一起分泌成牙本质基质，继而矿化，在受损部位相应的髓腔面形成不规则的牙本质

目的:

是阻止病变的进一部发展。

骨样牙本质：

osteodentin

在修复性牙本质形成过程中，成牙本质细胞常可包埋在形成很快的间质中，以后这些细胞变性，在该处遗留一空隙，很像骨组织，故有时又称为骨样牙本质。

二、透明牙本质：

transparentdentin

又称硬化性牙本质（scleroticdentin），当牙本质受到磨损和较缓慢发展的龋刺激后，牙本质小管内的成牙本质细胞突起发生变性，以后有矿物盐沉着而矿化封闭小管，阻止外界刺激传入牙髓，由于其与周围间质折光率没有明显差异，在磨片上呈透明状，称为透明牙本质。

三、死区：

deadtract

牙因磨损、酸蚀或龋等较重的刺激，使小管内的成牙本质细胞突起逐渐变性、分解，小管内充满空气所致。

在显微镜下观察时，这部分牙本质呈黑色，称为死区。

牙本质的神经分布与感觉

<牙本质痛觉感受和传递机制：

一、神经传导学说：

directinnervationtheory

刺激直接作用于牙本质小管内的神经末梢并传导到中枢。

二、传导学说：

transductiontheory

成牙本质细胞是一个受体。

釉牙本质界---成牙本质细胞的突起---胞体（紧密连接）神经末梢---神经中枢

三、流体动力学说：

hydrodynamictheory

牙本质小管内有液体，对刺激有机械性反应

冷刺激：

由内外流

热刺激：

由外内流

液体的流动导致成牙本质细胞和神经末梢的反应。

第三节牙髓Pulp

概述

位于髓腔内的疏松结缔组织，被坚硬的牙本质所包围，其内的神经、血管、淋巴管仅通过根尖孔与根尖部牙周组织相联系。

组织学结构

一、细胞

1.成牙本质细胞odontoblast

2.成纤维细胞fibroblast

3.组织细胞histocyte

4.未分化间充质细胞undifferentiatedmesenchymalcell

成牙本质细胞

光镜：

牙髓周围，呈柱状排列。

因胞核不在同一水平，似3~5层。

分布不均匀：

冠部---高柱状;根部---立方状;根尖---扁平状。

牙髓细胞又称成纤维细胞，主要细胞，星行，又突起。

二、纤维

1.胶原纤维

Ⅰ型：

Ⅲ型　=　55：

45

2.嗜银纤维：

网状纤维

3.弹力纤维：

大的血管壁上

4.科尔夫纤维

三、基质

致密的胶样物，颗粒及细丝状。

蛋白多糖复合物（氨基己糖多糖、硫酸软骨素A、硫酸软骨素B、透明质酸），糖蛋白（纤维粘连蛋白、细胞外粘连蛋白）。

四、血管

五、淋巴管

六、神经：

神经壁层parietallayerofnerves

临床意义

一、随年龄增长和受外界刺激，髓腔缩小，牙髓出现退形性改变。

二、牙髓借成牙本质细胞突起与外界联系，理化刺激会引起牙髓发生反应。

1.刺激慢、较弱→修复性牙本质，各类退形性变。

2.刺激强烈→炎症，牙髓减压。

三、牙髓神经缺乏区分冷、热、压力及化学变化等不同刺激的感受器;缺乏定位能力，不能准确指出患牙部位。

四、牙髓是结缔组织，有修复再生能力，但是有限的。

非感染性较轻损伤：

修复良好。

感染性炎症：

完全修复再生困难。

生物学功能

一、营养功能

二、形成牙本质

三、感觉功能

四、修复和防御功能