实验室委托单填写模式.docx

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实验室委托单填写模式

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

热轧光圆钢筋（HPB300）规格：

XX产地：

XXXX

样品数量：

5根代表批量：

60t原检编号/炉批号：

XXXX检验类别：

委托

样品历史及概况：

□未经过调直处理

□经过调直处理、无延伸

□经过调直处理、有延伸

检验目的及项目：

抗拉强度、弯曲、重量偏差

检测依据：

GB1499.1-2008

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

尺寸符合，外观无锈蚀

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

（委托时应明确规格、牌号、产地。

XXXX处必须填写）

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

蒸压加气混凝土砌块规格：

XX（写原始尺寸）产地：

XXXX

样品数量：

18块代表批量：

1万块原检编号/炉批号：

XXXX检验类别：

委托

样品历史及概况：

随机取样

检验目的及项目：

抗压强度、干密度

检测依据：

GB11968-2006

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

尺寸符合，表面平整，无缺棱掉角

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

（XXXX处必须填写）

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

热轧带肋钢筋（HRB400）规格：

XX产地：

XXXX

样品数量：

5根代表批量：

60t原检编号/炉批号：

XXXX检验类别：

委托

样品历史及概况：

□未经过调直处理

□经过调直处理、无延伸

□经过调直处理、有延伸

检验目的及项目：

抗拉强度、弯曲、重量偏差（钢筋牌号带E的增加最大力下总伸长率）

检测依据：

GB1499.2-2007

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

尺寸符合，外观无锈蚀

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

（委托时应明确规格、牌号、产地。

XXXX处必须填写）

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

电渣压力焊接头规格：

XX产地：

XXXX

样品数量：

3个接头代表批量：

300个以内原检编号/炉批号：

XXXX检验类别：

委托

样品历史及概况：

随机取样

检验目的及项目：

抗拉强度

检测依据：

JGJ18-2012

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

尺寸符合，外观无锈蚀，连接完好

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

（随机切取取样长度：

350-500cmXXXX处必须填写）

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

气压焊接头规格：

XX产地：

XXXX

样品数量：

3个接头（柱墙竖向钢筋连接）6个接头（梁板的水平钢筋连接）

代表批量：

300个以内原检编号/炉批号：

XXXX检验类别：

委托

样品历史及概况：

随机取样

检验目的及项目：

柱墙竖向钢筋连接：

拉伸

梁板的水平钢筋连接：

拉伸、弯曲

检测依据：

JGJ18-2012

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

（随机切取取样长度：

350-500cmXXXX处必须填写）

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

钢筋机械连接接头规格：

XX产地：

XXXX

样品数量：

3个接头代表批量：

500个以内原检编号/炉批号：

XXX检验类别：

委托

样品历史及概况：

随机取样

检验目的及项目：

抗拉强度

检测依据：

JGJ107-2010

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

尺寸符合，外观无锈蚀，连接完好

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

（随机截取取样长度：

（350~500）mm委托时注明接头等级

XXXX处必须填写）

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

水泥规格：

XX产地：

XXXX

样品数量：

12kg代表批量：

袋装200t/散装500t原检编号/炉批号：

XXX检验类别：

委托

样品历史及概况：

用于C30混凝土

检验目的及项目：

标准稠度用水量、安定性、凝结时间、抗压、抗折强度

检测依据：

GB175-2007

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

灰色，粉状无结块

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

委托时需注明水泥品种及强度等级

XXXX处必须填写

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

武警河北省总队日期：

2016年7月13日统一编号：

施工单位:

河北道城工程建设有限公司建设单位：

武警河北省总队

工程名称:

武警河北省总队公寓房改造项目使用部位：

屋面防水

样品名称：

弹性体改性沥青防水卷材规格：

G/PY/PYGI型/II型（厚度）产地：

定州市

样品数量：

1组（1m×1m）代表批量10000㎡原检编号/炉批号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

随机取样

检验目的及项目：

拉伸强度、断裂延伸率、低温柔性、耐热度、不透水性

检测依据：

GB18242-2008

见证单位:

见证人：

联系单位地址:

联系电话：

样品状态：

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

委托人:

收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

粉煤灰规格：

I/II级产地：

XXXX

样品数量：

2kg代表批量：

最大200t原检编号/炉批号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

用于C**混凝土

检验目的及项目：

细度、烧失量、含水量、需水量比、三氧化碳

检测依据：

GB/T1596-2005

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

XXXX处必须填写

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

水泥（混合）砂浆配比规格：

M5产地：

样品数量：

1组代表批量：

原检编号/炉批号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

水泥：

规格型号、生产厂家、原检编号（取12kg）

砂子：

规格、产地、原检编号（取45kg）

其他（外加剂、保水增稠材料等）：

规格型号、生产厂家、原检编号

稠度要求：

mm（或者提供施工时间的砌体种类，如蒸压加气块）

检验目的及项目：

每立方米用量

检测依据：

JGJ/T98-2010

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

XXXX联系电话：

XXXX

样品状态：

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

XXXX处必须填写

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

砂子规格：

中砂产地：

XXXX

样品数量：

30kg代表批量：

最大400m³原检编号/炉批号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

用于C30混凝土

检验目的及项目：

堆积密度、含泥量、泥块含量、筛分（细度模数）

检测依据：

JGJ52-2006

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

XXXX处必须填写

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

石子规格：

5-10mm产地：

XXXX

样品数量：

30kg代表批量：

最大400m³原检编号/炉批号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

用于C30混凝土

检验目的及项目：

筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量

检测依据：

JGJ52-2006

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

XXXX处必须填写

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

石子规格：

5-20mm产地：

XXXX

样品数量：

30kg代表批量：

最大400m³原检编号/炉批号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

用于C30混凝土

检验目的及项目：

筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量、压碎值指标

检测依据：

JGJ52-2006

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

XXXX处必须填写

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

土壤击实规格：

轻型/重型产地：

样品数量：

轻型20kg重型50kg代表批量：

原检编号/炉批号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

压实系数≥**

检验目的及项目：

标准击实：

最大干密度、最佳含水率

检测依据：

GB/T50123-1999

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

XXXX处必须填写

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

砼配合比规格：

C20产地：

样品数量：

1组代表批量：

原检编号/炉批号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

水泥：

规格型号、生产厂家、原检编号（取20kg）

砂子：

规格、产地、原检编号（取40kg）

石子：

规格、产地、原检编号（取50kg）

其他（外加剂、掺合料等）：

规格型号、生产厂家、掺量、原检编号

塌落度要求：

mm

检验目的及项目：

每立方米用量

检测依据：

JGJ55-2011

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

XXXX处必须填写

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

简易土工规格：

产地：

样品数量：

共*点代表批量：

原检编号/炉批号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

压实系数≥**

共*步取样步次：

第一步

检验目的及项目：

干密度

检测依据：

GB/T50123-1999

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

XXXX处必须填写

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

混凝土防冻剂规格：

XXXX产地：

XXXX

样品数量：

3kg代表批量：

50t原检编号/炉批号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

掺量%

检验目的及项目：

抗压强度比、减水率、含气量、泌水率比、凝结时间差、氯离子含量、碱含量

检测依据：

JC475-2004

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

XXXX处必须填写

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

混凝土外加剂（具体名称）规格：

XXXX产地：

XXXX

样品数量：

3kg代表批量：

50t原检编号/炉批号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

掺量%

检验目的及项目：

抗压强度比、减水率、含气量、泌水率比、凝结时间差、氯离子含量、碱含量、1h经时变化量

检测依据：

GB8076-2008

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

XXXX处必须填写

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

砂浆防冻剂规格：

XXXX产地：

XXXX

样品数量：

3kg代表批量：

50t原检编号/炉批号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

掺量%

检验目的及项目：

抗压强度比、含气量、泌水率比、凝结时间差

检测依据：

JC475-2004

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

XXXX处必须填写

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

混凝土膨胀剂规格：

XXXX产地：

XXXX

样品数量：

10kg代表批量：

200t原检编号/炉批号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

随机取样

检验目的及项目：

细度、凝结时间、抗压强度、限制膨胀率

检测依据：

GB23439-2009

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

XXXX处必须填写

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL53-2016

委托单位：

XXXX日期：

XXXX.XX.XX统一编号：

施工单位:

XXXX建设单位：

XXXX

工程名称:

XXXX使用部位：

XXXX

样品名称：

砼试块规格：

100×100×100产地：

XXXX

样品数量：

3块1组代表批量：

不大于100m³原检编号/炉批号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

设计强度：

□C□P

养护条件：

□标准养护□同条件养护□同条件养护600℃.d

□其他

检验目的及项目：

抗压强度

检测依据：

GB/T50081-2002

见证单位:

XXXX见证人：

XXXX

联系单位地址:

联系电话：

XXXX

样品状态：

尺寸符合，外观规整，无缺棱掉角

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

XXXX处必须填写

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责