心电图B超室质量安全管理与持续改进评价标准222.docx

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心电图B超室质量安全管理与持续改进评价标准222

检验科质量安全管理与持续改进评价标准

项目

分值

基本要求

缺陷内容

扣分标准

得分

一、质量管理（20）

4

1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件，科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度

（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性

1

（2）缺科室质量管理小组及制度

0.5

（3）科室规章制度岗位职责不完善，核心制度缺失

0.5

（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进

1

（5）发现科室人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规的

1

4

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录

（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议

2

（2）缺改进工作措施及督办记录

1

（3）未体现全面、全过程质量管理

1

2

3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法

（1）缺全员培训计划

1

（2）员工对质量管理要求不熟悉

1

10

4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目

（1）无专业人员的知识更新继续教育内容

1.5

（2）无开展急诊项目和新技术、新业务准入管理制度

1

（3）无开展特殊检测项目的审批报告

1

（4）无开展特殊检测项目的工作培训、讨论记录和操作规程

2

（5）无开展新技术、新业务的批准文件

1

（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程

1.5

（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目

1

（8）缺本科工作统计数据资料

0.5

（9）无与外院先进水平比较的诊治项目

0.5

二、工作规范（50）

12

1、开展临床检测项目必须是经批准的准入项目，工作人员有上岗资格证明文件、定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检测项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要，科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境

（1）缺检查服务项目清单

1

（2）不能提供24h急诊服务

2

（3）不能满足临床工作需要

2

（4）开展的检测项目未经批准、准入程序

2

（5）不能定期更新

2

（6）环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。

1

（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制

1

（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分

1

8

2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，实验室废弃物的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确，在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份，

（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求

2

（2）缺医院感染控制制度

1

（3）缺废弃物处理程序

1

（4）未落实医院感染控制制度

2

（5）未落实废弃物处理程序

1

（6）未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者

1

15

3、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人员相对固定，独立排班，急诊超声项目能24小时满足临床需要，急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成，急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告，不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要，急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记，急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求，加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。

（1）急诊超声场所不符合规定要求

1.5

（2）抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分

1

（3）未在规定时间内出具报告视其情况

2.5

（4）未按规定执行不得分

2.5

（5）未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录

1.5

（6）未按规定执行不得分

1.5

（7）急诊超生质量控制不符合临床影像质量控制要求

1.5

（8）急诊超声质量未达到要求

3

7

4、有设备的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备，有记录资料

（1）缺设备的国家许可证明文件资料

1

（2）缺设备操作规范

2

（3）缺设备定期校准和保养记录

2

（4）缺主要检测设备（10万元以上）的相关资料

1

（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备的记录资料

1

8

5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料

（1）未对检查结果报告实行归口管理

2

（2）缺报告管理与签发制度和复核规定

2

（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度

2

（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料

2

三、医疗安全（30）

12

1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件

（1）缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解

1

（2）缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位

2

（3）未制定“差错及事故报告处理制度”

1

（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序

1

（5）未建立差错及事故登记本

1

（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分

1.5

（7）未登记、讨论发生的差错或事故

2

（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度

1

（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力

1.5

4

科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范，技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求，科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影像检查前期准备工作作出正确理解与选择，主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时，各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求

（1）未按规定执行的不得分，执行不到位

1

（2）未对患者及家属提供相应的健康教育

1

（3）未进行该项目

1

（4）未按要求执行不得分

1

4

3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容

（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分

1

（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分

1

（3）科室未落实告知项目目录

1

（4）未维护尊重患者的权益

1

6

4、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：

（1）急诊检查结果及时进行报告；

（2）常规检查结果报告时间≤30分钟；

（3）特殊检查报告时间≤1小时，对超声诊断报告分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字，科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施，每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时请临床科室共同参与，定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求

（1）抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告

2

（2）无更正报告及签字制度

2

（3）无阳性率统计报告、无相应分析及改进

1

（4）未进行疑难病例讨论与读片

1

4

5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位

（1）缺人员紧急替代制度

1

（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通

2

（3）工作人员出现脱岗

1

二、工作规范（50）

12

1、开展临床检测项目必须是经批准的准入项目，工作人员有上岗资格证明文件、定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检测项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要，科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境

（1）缺检查服务项目清单

1

（2）不能提供24h急诊服务

2

（3）不能满足临床工作需要

2

（4）开展的检测项目未经批准、准入程序

2

（5）不能定期更新

2

（6）环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。

1

（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制

1

（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分

1

8

2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，实验室废弃物的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确，在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份，

（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求

2

（2）缺医院感染控制制度

1

（3）缺废弃物处理程序

1

（4）未落实医院感染控制制度

2

（5）未落实废弃物处理程序

1

（6）未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者

1

15

3、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人员相对固定，独立排班，急诊超声项目能24小时满足临床需要，急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成，急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告，不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要，急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记，急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求，加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。

（1）急诊超声场所不符合规定要求

1.5

（2）抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分

1

（3）未在规定时间内出具报告视其情况

2.5

（4）未按规定执行不得分

2.5

（5）未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录

1.5

（6）未按规定执行不得分

1.5

（7）急诊超生质量控制不符合临床影像质量控制要求

1.5

（8）急诊超声质量未达到要求

3

7

4、有设备的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备，有记录资料

（1）缺设备的国家许可证明文件资料

1

（2）缺设备操作规范

2

（3）缺设备定期校准和保养记录

2

（4）缺主要检测设备（10万元以上）的相关资料

1

（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备的记录资料

1

8

5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料

（1）未对检查结果报告实行归口管理

2

（2）缺报告管理与签发制度和复核规定

2

（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度

2

（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料

2

三、医疗安全（30）

12

1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件

（1）缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解

1

（2）缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位

2

（3）未制定“差错及事故报告处理制度”

1

（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序

1

（5）未建立差错及事故登记本

1

（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分

1.5

（7）未登记、讨论发生的差错或事故

2

（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度

1

（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力

1.5

4

科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范，技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求，科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影像检查前期准备工作作出正确理解与选择，主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时，各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求

（1）未按规定执行的不得分，执行不到位

1

（2）未对患者及家属提供相应的健康教育

1

（3）未进行该项目

1

（4）未按要求执行不得分

1

4

3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容

（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分

1

（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分

1

（3）科室未落实告知项目目录

1

（4）未维护尊重患者的权益

1

6

4、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：

（1）急诊检查结果及时进行报告；

（2）常规检查结果报告时间≤30分钟；

（3）特殊检查报告时间≤1小时，对超声诊断报告分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字，科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施，每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时请临床科室共同参与，定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求

（1）抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告

2

（2）无更正报告及签字制度

2

（3）无阳性率统计报告、无相应分析及改进

1

（4）未进行疑难病例讨论与读片

1

4

5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位

（1）缺人员紧急替代制度

1

（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通

2

（3）工作人员出现脱岗

1