临床执业助理医师考试辅导考点必读与试题演练多点执业.docx

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临床执业助理医师考试辅导考点必读与试题演练多点执业

[临床执业（助理）医师考试辅导―考点必读与试题演练]多点执业

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第一部分病史采集与病例分析病史采集简要病史患者，男，68岁。

左下腹痛，粪便形状改变3个月，伴便血2天急诊就诊。

发病以来体重明显减轻。

一、问诊内容

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：

有无饮食不当、服用药物、精神因素、生活习惯改变。

（2）排便频率，粪便具体形状（如粪便颜色、形状），便血量，血液是混在粪便中还是排便后出血。

（3）腹痛的性质、程度和规律，排便前还是排便后腹痛，便后能否缓解，有无里急后重。

（4）伴随症状：

有无呕吐及呕吐物的性状，有无发热、寒战，有无腹泻、便秘。

（5）饮食、小便、睡眠及体重变化情况。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：

血、尿、粪便常规及隐血检查，消化道造影、结肠镜检查等。

（2）治疗情况：

用药、效果。

（二）相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：

有无大肠息肉及息肉病、细菌性痢疾、寄生虫病、其他肛肠疾病、肿瘤病史。

有无手术及外伤史。

有无肿瘤家族史等。

二、问诊技巧

（一）条理性强，能抓住重点。

（二）能围绕病情询问。

参考诊断（大肠癌）

病例分析

病历摘要患者，女，54岁。

多关节肿痛4年，加重1个月。

患者4年前无明显诱因出现双腕关节、双掌指关节、双手近端指间关节肿痛，呈对称性，伴晨僵（＞1小时），查RF（+），未服药治疗。

1个月来双手关节肿痛加重。

自发病以来，无颊部红斑、光过敏、脱发，无口腔、生殖器溃疡，无口眼干，无腹痛、腹泻，无夜尿增多，近期体重无明显改变。

既往史：

否认糖尿病、银屑病病史。

查体：

T36.5℃，P104次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，轻度贫血貌，查体合作。

无皮疹，浅表淋巴结未触及。

咽充血（+），双侧扁桃体不大，颞颌关节、胸锁关节无肿胀，无压痛。

心肺腹未见异常。

脊柱无畸形、压痛，活动度良好，双腕关节、双掌指关节、双手近端指间关节压痛、肿胀，活动度尚可，双膝浮髌试验阴性。

其余关节无肿胀、压痛、畸形、活动障碍。

实验室检查：

血WBC8.8×109/L，N0.71，L0.29，Hb86g/L，Plt473×109/L，RF918U/ml（正常值＜30U/ml），ANA（-），ESR60mm/小时，ASO（-）。

一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断

1.类风湿性关节炎

2.贫血

（二）诊断依据

1.病史：

①中年，女性。

②典型的临床表现：

慢性、对称性、多关节炎，明显的晨僵（＞1小时）。

2.查体：

贫血貌，双腕、双侧掌指、双侧近端指间关节压痛，肿胀。

3.实验室检查：

RF918U/ml，ANA（-），Hb低于正常，血小板高于正常。

二、鉴别诊断

1.干燥综合征

2.系统性红斑狼疮

3.强直性脊柱炎

4.风湿热

三、进一步检查

1.双手关节X线片，双膝关节X线片。

2.抗ENA抗体，唇腺活检检查。

3.动态观察血常规和血沉的变化。

四、治疗原则

1.一般治疗：

注意休息，适当功能锻炼。

2.对症治疗：

外用和口服非甾体类抗炎药。

3.选择改变病情：

抗风湿药。

第二部分综合笔试

一、重症肌无力（MG）

【考点必读】

本病为神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。

1.临床表现

部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。

发病有两个高峰：

20～40岁，女性多于男性；40～60岁，男性多于女性。

（1）多合并胸腺瘤。

（2）常见诱因：

感染、手术、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。

（3）骨骼肌病态疲劳：

连续收缩后出现严重的无力甚至瘫痪。

（4）肌无力特点：

①波动性：

晨轻暮重；②次序性：

脑神经支配肌最先受累，如眼外肌致上睑下垂、斜视。

面肌苦笑。

咀嚼肌吞咽困难。

（5）重症肌无力危象：

呼吸肌受累出现呼吸困难、咳嗽无力，为致死的主要原因。

（6）胆碱酯酶抑制剂治疗有效，这是重要的临床特点。

2.临床分型

（1）成年型：

Ⅰ眼肌型、ⅡA轻度全身型、ⅡB中度全身型、Ⅲ急性重症型、Ⅳ迟发重症型、Ⅴ肌肉萎缩型。

（2）儿童型：

新生儿型、先天性肌无力综合征、少年型。

3.诊断依据

（1）重复神经电刺激（RNES）为常用的具有确诊价值的检查方法。

（2）疲劳试验（Jolly试验）：

持续上视出现上睑下垂或两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复，为阳性。

（3）抗胆碱酯酶药物试验：

①新斯的明试验：

新斯的明0.5～1mg肌肉注射，20分钟后肌无力症状明显改善为阳性。

②腾喜龙试验：

静脉注射2mg观察20秒，如果无出汗、唾液增多等不良反应，再给予8mg，1分钟内症状好转为阳性。

持续10分钟后又恢复原状。

4.治疗

（1）胸腺治疗：

胸腺切除、胸腺放射治疗。

（2）药物治疗：

①胆碱酯酶抑制剂：

溴吡斯的明、溴新斯的明；②肾上腺皮质激素；③免疫抑制剂：

环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A；④禁用和慎用药物：

氨基糖苷类抗生素、新霉素、多黏菌素、巴龙霉素等；⑤奎宁、奎尼丁等；⑥吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔等。

（3）血浆置换。

（4）大剂量静脉注射免疫球蛋白。

（5）危象处理：

肌无力危象最常见，胆碱能危象比较少见，反拗危象是因对抗胆碱酯酶的药物不敏感而出现严重的呼吸困难。

急救原则：

①保持呼吸道通畅――气管插管或气管切开；②停用抗胆碱酯酶药物；③静脉用药，如皮质类固醇激素或大剂量丙种球蛋白；④血浆置换；⑤抗生素控制肺部感染。

【试题演练】

1.重症肌无力的病变部位在

A.大脑皮质运动区

B.周围神经

C.骨骼肌肌腱

D.神经-肌肉接头处

E.脊髓前角细胞

2.重症肌无力多合并

A.纵膈肿瘤

B.肾上腺瘤

C.胸腺瘤

D.垂体瘤

E.肌肉瘤

3.重症肌无力临床表现为波动性，一般是

A.夏轻冬重

B.晨轻暮重

C.寒轻热重

D.潮轻干重

E.便前轻便后重

4.重症肌无力危象致死的主要原因是

A.呼吸困难，咳嗽无力

B.胸腔出血，休克

C.恶性高血压，脑出血

D.四肢瘫痪，心衰

E.药物中毒，昏迷

5.重症肌无力药物治疗，首选的药物是

A.环磷酰胺

B.肾上腺皮质激素

C.普萘洛尔

D.巴龙霉素

E.溴吡斯的明

二、周期性瘫痪

【考点必读】

本病为反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病。

本病与钾代谢异常有关。

可分低钾型、高钾型和正常钾型，临床以低钾型为多。

（一）低钾型周围性瘫痪

1.临床表现

低钾型周围性瘫痪是周期性瘫痪中最常见的类型。

发作性肌无力，血清钾降低，补钾后能迅速缓解。

（1）以20～40岁男性多见。

（2）常见诱因：

疲劳、饱餐、寒冷、酗酒、精神刺激等。

（3）发病前可有肢体疼痛、感觉异常、口渴、多汗、潮红、嗜睡、恶心等。

（4）发病多在夜间或清晨出现肢体肌肉对称性无力或瘫痪（肌张力低下，腱反射减弱或消失）。

下肢重于上肢，远端重于近端。

严重者出现呼吸肌麻痹、尿潴留、心律不齐、血压下降等。

（5）发作持续时间数小时至数日不等，发作频率不尽相同。

2.诊断依据

（1）辅助检查：

发作时血钾＜3.5mmol/L，间歇期正常。

心电图呈典型的低钾性改变（U波出现，T波低平或倒置，P-R间期和Q-T间期延长，ST段下降，QRS波增宽）。

肌电图显示：

动作电位时限短，波幅低，完全瘫痪时动作电位消失，电刺激无反应。

（2）临床特点：

常染色体显性遗传或散发。

突发四肢弛缓性瘫痪，近端为主，无脑神经支配肌肉损害，无意识障碍和感觉障碍。

数小时至1天内达高峰。

补钾治疗可迅速缓解。

3.治疗

（1）发作时，给予10%氯化钾或10%枸橼酸钾40～50ml顿服。

也可静脉补钾。

补钾的注意事项：

①能口服，不静脉；②见尿补钾，尿量＞40ml/小时；③静脉补钾浓度，氯化钾≤0.3%（钾离子40mmol/L）；④静脉补钾速度20mmol/小时，（0.3%氯化钾＜80滴/分）；⑤每天补钾总量80mmol（相当于氯化钾6g），严重者出现呼吸肌麻痹时应给予辅助呼吸。

（2）发作间期，口服钾盐1g，3次/日；螺内酯200mg，2次/日；以预防发作。

（3）预防，减少诱因。

避免过劳、受冻、精神刺激。

低盐饮食（限制钠盐摄入）、忌高糖（多碳水化合物）饮食。

（二）高钾型周围性瘫痪（强直性周期性瘫痪）

本病较少见，呈常染色体显性遗传。

一般在10岁以前发病，剧烈运动和钾盐摄入可诱发肌无力发作。

肌无力症状持续时间短，发作时血钾增高，血钙降低。

心电图呈高血钾改变（T波高尖），可自行缓解或降血钾治疗后好转。

（三）正常钾型周围性瘫痪（钠反应性正常血钾型周期性瘫痪）

本病罕见，呈常染色体显性遗传。

10岁前发病。

常在夜间发作，肌无力持续时间较长（常持续＞10天），发作时血钾正常，补钾后症状加重，服钠后症状减轻。

【试题演练】

6.与周期性瘫痪相关的致病因素是

A.磷代谢异常

B.钾代谢异常

C.钠代谢异常

D.钙代谢异常

E.铁代谢异常

7.周期性瘫痪发作的常见诱因不包括

A.疲劳

B.饱餐

C.吸烟

D.酗酒

E.寒冷

8.周期性瘫痪肌无力表现之特点，不包括

A.肢体肌肉对称性无力

B.严重者出现呼吸肌麻痹

C.远端重于近端

D.严重者出现血压升高

E.下肢重于上肢

9.周期性瘫痪心电图呈典型的低钾性改变，其中错误的是

A.U波出现

B.T波低平或倒置

C.P-R间期和Q-T间期延长

D.ST段显著升高

E.QRS波增宽

10.周期性发作时药物治疗，首选的药物是

A.螺内酯200mg，2次/日

B.10%氯化钾40～50ml顿服

C.口服钠盐1g，3次/日

D.10%葡萄糖酸钙10ml，2次/日，静脉注射

E.乙酰唑胺0.25g，2次/日，口服

三、霍乱（甲类传染病）

【考点必读】

1.病原学

霍乱的病原体为霍乱弧菌。

霍乱弧菌属弧菌科弧菌属，革兰染色阴性。

霍乱弧菌可产生3种毒素：

Ⅰ型毒素（内毒素），是制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分；Ⅱ型毒素（外毒素），即霍乱肠毒素，是引起剧烈腹泻的毒素；Ⅲ型毒素，在发病作用上意义不大。

2.流行病学

（1）传染源病人和带菌者是主要传染源。

（2）传播途径：

被污染的水源或食品引起传播，其中，水源的传播作用最突出。

常呈暴发流行。

（3）人群的易感性：

人群对霍乱弧菌普遍易感。

（4）流行特征：

在热带地区全年均可发病，在我国以夏、秋季为流行季节，高峰在7～9月份。

地域分布，以沿江、沿海为主要地理特点。

3.发病的病理生理特点

（1）霍乱弧菌侵入人体后，发病与否取决于机体胃酸分泌程度和霍乱弧菌的致病力（数量）两个方面。

少量霍乱弧菌可被正常分泌的胃酸杀灭。

胃酸少，菌体多，未被杀灭的霍乱弧菌可进入小肠致病。

（2）霍乱弧菌借鞭毛运动及蛋白酶作用，穿过肠黏膜上的黏液层，在小肠碱性环境中大量繁殖，产生毒素、引起剧烈腹泻。

（3）霍乱主要的病理变化是剧烈吐、泻引起脱水和电解质、酸碱失衡。

（低渗性脱水，低钾、代酸）。

4.临床表现

典型表现分3期。

（1）泻吐期：

先泻后吐，多不发热。

①泻：

是发病的第一个症状，多数不伴腹痛（无痛性剧烈腹泻）、无里急后重。

大便性状呈黄色水样或米泔水样。

无粪臭（有鱼腥味）。

②吐：

多为喷射状，少有恶心。

呕吐物开始为胃内容物，后为米泔水样。

（2）脱水虚脱期：

脱水，代谢性酸中毒；低钠，低渗性脱水，低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛；低钾，肌张力减退，腹胀，心律失常；循环衰竭脑供血不足，缺氧，意识障碍。

（3）恢复及反应期：

此期，少数病人可出现“反应性低热”。

5.实验室检查

（1）血常规及生化检查：

白细胞增高，代谢性酸中毒。

（2）尿常规检查：

可见少量蛋白、红细胞、白细胞、管型。

（3）粪便检查：

常规检查，涂片染色可发现革兰染色阴性弧菌，动力试验和制动试验见穿梭样运动的弧菌（动力试验阳性），滴不同滴度的抗血清后运动减弱（制动试验阳性）。

（4）细菌培养。

（5）血清学检查霍乱弧菌感染后可产生抗菌抗体和抗肠病毒抗体。

6.诊断

（1）确定诊断――符合以下3项中1项者：

①有泻、吐症状，粪便培养有霍乱弧菌生长者；②流行区人群，有典型症状，但是粪便培养阴性，而血清凝集抗体测定效价呈≥4倍增长者；③虽无症状，但粪便培养阳性，且在粪便检查前5天曾有腹泻表现，并有密切接触史者。

（2）疑似诊断――符合以下2项中1项者：

①有典型症状，但病原学检查未明确者；②流行期间有明确接触史，且出现泻、吐症状，不能以其他原因解释者。

对疑似诊断病人的处理：

填写疑似霍乱报告、隔离、消毒、每天做粪便培养，如3次阴性，且血清学检查2次阴性，可否定诊断作更正报告。

7.治疗

治疗原则：

严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗。

（1）严格隔离：

按甲类传染病进行隔离，及时上报疫情。

症状消失，隔日粪便培养1次，连续2次阴性，方可解除隔离。

（2）补液：

①静脉补液：

首选541液（每升含氯化钠5g，碳酸氢钠4g，氯化钾1g）。

成人补液量，第1个23小时，轻型3000～4000ml，中型4000～8000ml，重型8000～12000ml。

②口服补液：

尽量采用口服补液，推荐“口服补液盐（ORS）”，配方含有葡萄糖、氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾。

（下转13版）

（上接23版）

（3）抗菌药物及抑制肠黏膜分泌药：

抗菌药物多西环素、环丙沙星、诺氟沙星、复方磺胺甲基异�唑，抗分泌药氯丙嗪、黄连素、消炎痛、肾上腺皮质激素。

（4）对症治疗。

【试题演练】

11.霍乱弧菌的主要致病物质是

A.霍乱肠毒素

B.霍乱内毒素

C.透明质酸酶

D.蛋白水解酶

E.腺苷酸环化酶

12.关于霍乱患者在泻吐期的临床特点的描述，错误的是

A.先泻后吐

B.腹泻伴有里急后重

C.腹泻多数不伴有剧烈腹痛

D.粪便性状呈米泔水样

E.呕吐多为喷射状，少有恶心

13.可能导致霍乱暴发流行，最突出的传播途径是

A.苍蝇增多

B.水源污染

C.食品污染

D.粪便管理不善

E.预防意识不强

14.霍乱弧菌侵入人体后，发病与否决定性因素之一是

A.胰液分泌的多少

B.胆汁分泌的多少

C.胃酸分泌的多少

D.肠液分泌的多少

E.唾液分泌的多少

15.霍乱主要的病理生理变化是剧烈吐、泻引起的

A.贫血

B.脱水和电解质、酸碱失衡

C.虚脱

D.呼吸功能的紊乱

E.心功能衰竭和心律失常

16.某人在霍乱流行期间有明确接触史，且出现泻、吐症状，又不能以其他原因解释。

对此人应该采取的合理处理措施，不包括

A.填写疑似霍乱报告

B.隔离

C.消毒

D.每日做粪便培养

E.按照重症霍乱治疗

17.对霍乱病人进行抗菌药物治疗，在选用的药物中，不包括

A.多西环素

B.链霉素

C.环丙沙星

D.诺氟沙星

E.复方磺胺甲基异�唑

18.患者，男，30岁。

昨晚进食海蟹1只，今日晨起腹泻水样便，至中午大约排便15次之多，同时呕吐4次，呕吐呈喷射状，初期为胃内容物，后期为米泔水样。

发病以来，无发热。

查体：

病人呈现出重度脱水容貌，表情淡漠，血压偏低。

初步怀疑为霍乱，为进一步检查确诊，准备进行化验检查。

在提出检查的项目中，应该除外

A.血培养

B.血清凝集试验

C.大便悬滴镜检

D.大便涂片革兰染色镜检

E.大便培养

19.患者，男，30岁。

既往身体健康。

2天前进食海鲜，次日出现腹泻，开始大便呈水样，继而呈米泔水样，粪臭味不明显。

其后伴发呕吐，次数不多，但是呕吐剧烈，呈喷射状。

发病以来无明显发热、无腹痛。

查体：

病人呈现出重度脱水容貌，表情淡漠，体温36.8℃，皮肤弹性差，心肺检查均无异常。

腹部软，无压痛。

肝脾均未触及。

化验检查：

大便镜检白细胞1～3个/HP。

此病人最可能的诊断是

A.细菌性痢疾

B.急性胃肠炎

C.食物中毒

D.霍乱

E.轮状病毒感染

20.上述病例，如果血压测定为80/40mmHg，目前治疗的关键性环节是

A.抗菌治疗

B.抗病毒治疗

C.补充液体，纠正电解质紊乱

D.选用升压药物

E.选用强心药物

正确答案

1.D2.C3.B4.A5.E6.B7.C8.D9.D10.B11.A12.B13.B14.C15.B16.E17.B18.A19.D20.C