办事内容职业健康检查机构批准.docx

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办事内容职业健康检查机构批准

山西省职业健康检查机构资质审批

申请表

申请机构名称（公章）：

填表日期：

年月日

山西省卫生和计划生育委员会制

填表说明

1、要求用A4纸打印一式二份。

2、科室名称：

职业健康检查专门科室的名称。

3、申请级别：

省管、市管一类、市管二类。

4、申请职业健康检查项目：

按《职业病分类和目录》填写，凡拟申请项目请在项目表旁打“√”。

5、呈报申请表时，须提交下列材料：

（1）法人资格证明（复印件）；

（2）医疗机构执业许可证正副本（复印件）；

（3）从事职业健康检查的执业医师和检验技术人员名单及医师执业证书复印件；

（4）职业健康检查的仪器、设备清单；

（5）能开展的职业病临床检验项目；

（6）职业健康检查管理制度；

 山西省职业健康检查机构资质审批申请表

申请机构名称

申请机构地址

电话

传真

邮政编码

电子邮件

法定代表人

职务

联系人

电话

申请级别

申请职业健康检查的类别及项目

1、接触粉尘类□

2、接触化学因素类□

3、接触物理因素类□

4、接触生物因素类□

5、接触放射因素类□

6、其他类（特殊作业等）□

需附资料清单

（1）法人资格证明（复印件）；

（2）医疗机构执业许可证正副本（复印件）；

（3）从事职业健康检查的执业医师和检验技术人员名单及医师执业证书复印件；

（4）职业健康检查的仪器、设备清单；

（5）能开展的职业病临床检验项目；

（6）职业健康检查管理制度；

（7）其他有关资料（详细列出）：

职业健康检查机构申请表

申请理由：

申请机构：

申请机构法定代表人：

（公章）（签章）

年月日

职业健康检查机构技术人员基本情况一览表

序号

姓名

性别

出生年月

职称/职务

从事专业

专业工作年限

职业健康检查机构仪器、设备清单

序号

仪器设备名称

型号

计量鉴定编号

生产厂家

用途

数量

状态

附页职业健康检查类别表

危害因素或作业

危害因素或作业

危害因素或作业

一、粉尘类

汽油

溴甲烷、磷化锌、磷化铅

二、放射性物质类（电离辐射）

二氯乙烷

其他

外照射

四氯化碳

（九）相关诊断标准涉及的化学物质

内照射

甲醇

GBZ59-2002（中毒性肝病）

三、化学物质类

其他

GBZ73-2002（中毒性呼吸系统疾病）

（一）金属及类金属

（五）高分子化合物

GBZ74-2002（中毒性心脏病）

铅及其化合物

有机氟聚合物单体及其热裂解物

GBZ75-2002（中毒性血液病）

汞及其化合物

氯乙烯

GBZ76-2002（中毒性神经系统疾病）

锰及其化合物

三氯乙烯

GBZ79-2002（中毒性肾病）

镉及其化合物

氯丙烯

GBZ94-2002（职业肿瘤）

铍及其化合物

氯丁二烯

四、物理因素

铊及其化合物

其他

高温

钒及其化合物

（六）苯的氨基及硝基化合物

高气压

砷及其化合物（不包括砷化氢）

苯胺

局部振动

其他

硝基苯

五、生物因素

（二）刺激性气体

三硝基甲苯

炭疽杆菌

氯气

其他

森林脑炎病毒

二氧化硫

（七）其他化学物质

布氏杆菌

光气

酚

六、导致职业性皮肤病的危害因素

氨

砷化氢

七、导致职业性眼病的危害因素

氮氧化合物

五氯酚

八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害

因素

甲醛

丙烯酰胺

导致噪声聋的危害因素

硫酸二甲酯

磷化氢

导致铬鼻病的危害因素

其他

氟及其化合物

导致牙酸蚀病的危害因素

（三）窒息性气体

四乙基铅

九、其他职业病危害因素

一氧化碳

有机锡

微波

硫化氢

羰基镍

视频作业

氰及腈类化合物（氰化氢）

磷及其化合物（不包括磷化氢、磷化锌、磷化铅）

电工作业

（四）有机溶剂

（八）农药

压力容器作业

二硫化碳

有机磷农药

高处作业

苯

氨基甲酸酯类农药

机动车驾驶作业

甲苯、二甲苯

杀虫脒

正己烷

拟除虫菊酯类

审查意见

签字：

年月日

审核意见

签字：

年月日

审批意见

签字：

年月日

资质证的发证日期及编号

发证日期：

年月日

编号：

晋卫职健检字[]第号

有效期限：

年月日至年月日

放射工作人员职业健康检查机构

审批申请表

申请机构名称：

填表日期：

年月日

山西省卫生和计划生育委员会制

填表说明

1、要求用A4纸打印一式二份。

2、科室名称：

放射工作人员职业健康检查专门科室的名称。

3、申请放射工作人员职业健康检查的项目包括：

上岗前检查项目

在岗期间检查项目

离岗时检查项目

应急/事故照射检查项目

4、申请机构法定代表人签章、申请单位盖公章一项须单位注明承诺。

一、放射工作人员职业健康检查机构审批申请表

申请机构名称

申请机构地址

法定代表人

职务

邮政编码

电子邮件

联系电话

传真

科室名称

负责人

所

附

资

料

清

单

（）法人资格或法人授权资格复印件；

（）《医疗机构执业许可证》《放射诊疗许可证》复印件；

（）放射工作人员职业健康检查场所平面图；

（）主检医师培训合格证书（至少有1名取得职业病诊断资格的执业医师）复印件；

（）与申请项目相适应的医疗卫生技术人员情况表，医（技）人员的《医师执业证》及获得职称资格证的复印件；

（）与申请项目相适应的仪器、设备清单；与开展外出职业健康检查相应的仪器、设备、专用车辆等清单；

（）与申请项目相适应的质量管理体系和制度；

（）其他资料。

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请机构法定代表人签章：

申请单位：

（签章）（公章）

年月日

二、放射工作人员职业健康检查机构审批申请表

申请理由：

申请放射工作

人员职业健康

检查的项目

三、放射工作人员职业健康检查机构主要技术人员情况表

序号

姓名

性别

出生年月

学历

职称

从事专业

工作

年限

取得职业病诊断医师资格证书

（或主检医师培训资格证书）时间

四、放射工作人员职业健康检查机构仪器设备清单

序号

仪器设备名称

型号

计量鉴定编号

购置日期

生产厂家

工作状态

用途