邢台市血液透析考核评价标准表.docx

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邢台市血液透析考核评价标准表

邢台市血液透析考核评价标准

（邢台市卫生局）

评价内容

评价标准

分值

评价方法

扣分

得分

I-1

血

液

净

化

室

管

理

标

准

规

程

I-1、

血

液

净

化

室

管

理

标

准

规

程

I-1、

血

液

净

化

室

管

理

标

准

规

程

I-1

血

液

净

化

室

管

理

标

准

规

程

I-1、

血

液

净

化

室

管

理

标

准

规

程

I-1、

血

液

净

化

室

管

理

标

准

规

程

II-1

资质

机构

设立血液透析室，必须经卫生行政部门批准，并进行执业登记。

一般二级以上（含二级）医院设立。

2.0

查资料

不符合规定本项不得分。

人员

1、基本要求：

具备专业资质并经培训考核合格：

①毕业证书、职称证书、资格证书、执业证书；②培训、考核记录。

2.0

查资料

不具备资质扣0.5分，记录不完整扣0.2分。

2、血液透析室由肾脏病专业的主治医生及以上的人员担任负责人。

1.0

查资料

不符合扣1.0分。

3、血液透析室配备护士长、护士。

0.5

查资料

不符合扣0.5分。

4、1名护士最多同时负责5－6台透析机。

0.5

实地查看

不符合扣0.5分。

5、20台以上透析机至少配专职工程技术人员1名，20台以下透析机由所在单位工程技术人员兼任。

1.0

查资料

配置不合理扣0.5分。

II-2

结

构

布

局

II-2

结

构

布

局

1、基本要求：

合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。

必须具备的功能区包括：

清洁区：

医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：

透析准备室（治疗室）；

污染区：

透析治疗室、候诊室、污物处理室等。

有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。

1.5

现场查看

布局不合理扣1.0分；功能区不健全扣0.5分。

2、候诊室

患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。

患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。

0.5

现场查看

不符合不得分

3、更衣室

工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。

0.5

现场查看

不符合不得分

4、接诊区

患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。

0.5

现场查看

不符合不得分

5、透析治疗室

①应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境（附

件1），并保持安静，光线充足。

具备空气消毒装置、空调等。

保持空气清新，必要时应当使用通风设施。

地面应使用防酸材料并设置地漏。

②应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。

一台透析机与一张床（或椅）称为一个透析单元。

每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。

③、应当具备双路电力供应。

如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机

应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内。

④、配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必

备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）。

2.5

现场查看

有一项不符合扣0.5分。

6、透析准备室（治疗室）

①应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的对Ⅲ类环境的要求。

②用于配制透析中需要使用的药品如肝素盐水、鱼精蛋白等。

③用于储存备用的消毒物品（缝合包、静脉切开包、置管及透析相关物品等）等。

1.5

现场查看

一项做不到扣0.5分。

7、水处理间

①水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。

②水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。

水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。

③水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。

1.5

现场查看

一项做不到扣0.5分。

8、库房

透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放，库房应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境。

0.5

现场查看

做不到本项不得分。

9、污物处理室

污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放，按相关部门要求分别处理。

0.5

现场查看

做不到本项不得分。

10、医务人员办公及生活用房可根据实际情况设置（如办公室，用餐室，卫生间，值班室等）

0.5

现场查看

做不到本项不得分。

II-3

管

理

规

程

1、管理制度：

包括医疗制度、护理制

度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、库房制度、

透析液配制室制度、复用室制度、设备维护制度及各种应急预案制度等。

1.0

查资料

一项制度不健全扣0.2分。

2、透析病历登记及管理

透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。

必须配备电脑及上网条件。

透析病历由医疗机构按相关要求统一保存。

1.0

查资料并现场查看

病历不符合要求扣0.4分，其他不符合各扣0.3分

3、透析器复用的管理

经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。

乙肝和丙肝病毒、HIV和梅毒感染患者不得复用透析器。

1.0

查资料并现场查看

一项不符合扣0.5分

4、血液净化中心感染控制的管理要求

①从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试

行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。

②清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应

＜500cfu/m3。

③为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品

表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。

④物品表面细菌数＜10cfu/cm2。

明显被污染的表面应使用含有至少

500mg/L的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:

100稀释）消毒。

⑤乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操

作用品车。

护理人员相对固定。

⑥新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病

感染的相关检查。

对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗

的接种。

对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于

HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。

每6个月复查

乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。

⑦透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

⑧重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特

性重新消毒或作为废品处理。

⑨严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章

制度。

⑩透析废水应排入医疗污水系统。

⑾废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002年11

月颁布的新版《消毒技术规范》。

5.0

查资料并现场查看

一项做不到扣0.5分。

II-4

感

染

控

制

规

程

II-4

感

染

控

制

规

程

II-4

感

染

控

制

规

程

1、基本设施要求

①血液净化室（中心）的结构和布局参见血液净化室（中心）结

构布局章节。

②应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：

水池、非接

触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。

③应配备足够的工作人员个人防护设备：

如手套、口罩、工作服等。

④乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的

机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。

⑤护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照

顾乙肝和丙肝阴性的患者。

⑥感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机

器等应有标识。

⑦HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。

2.0

现场查看

一项不符合要求扣0.3分

2、治疗前准备

①对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。

②告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透

析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。

③建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。

1.5

查资料并现场查看

一项做不到扣0.5分

3、工作人员着装及个人保护装置穿戴

①工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心）。

于更衣室更换干净整洁工作服。

②进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。

③医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。

④处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

⑤复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。

1.0

现场查看

一项做不到扣0.3分

4、工作人员手卫生

①医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009年颁发的有关医

务人员手卫生规范。

②医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

③医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。

④医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套:

深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。

⑤在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

⑥以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手:

脱去个人保护装备后；

开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

2.0

现场查看

一项做不到扣0.3分

5、治疗物品转运

①护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。

②治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。

③不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。

④不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

1.0

现场查看

一项做不到扣0.25分

6、透析机消毒①透析机器外部消毒

Ⅰ、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。

Ⅱ、如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。

②机器内部消毒Ⅰ、每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。

消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒Ⅱ、透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。

2.0.

现场查看并查阅记录

①、②一项未做到扣1分

7、透析消耗品使用消毒处理

①严格执行国家食品药品监督管理局（SFDA）关于一次性使用物品的相关制度。

经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。

②透析器管路不能复用。

③乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。

④透析器复用的具体操作规程参照《透析器复用及质量控制》章节。

⑤一次性物品用于一患者后应按医疗废物处理要求处理。

1.5

现场查看

一项做不到扣0.3分

8、空气和物体表面消毒

参照血液透析中心感染控制的管理要求章节

0.0

本项见前

9、医疗污物及废物处理

参照血液透析中心感染控制的管理要求章节

0.0

本项见前

10、感染控制监测

①透析室物体表面和空气监测每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。

②透析患者传染病病原微生物监测

Ⅰ、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。

保留原始记录，登记患者检查结果。

Ⅱ、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。

Ⅲ、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。

Ⅳ、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。

Ⅴ、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。

③建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

2.0

查阅资料并现场查看

①不符合要求扣0.5分；

②中有一项未做到扣0.2分；

③未做到扣0.5分

11、医务人员感染监测及防范

①工作人员应掌握和遵循血液净化室（中心）感染控制制度和规范。

②对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。

对于

乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。

③工作人员遇针刺伤后

Ⅰ、紧急处理办法：

轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动

水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒

并包扎伤口。

Ⅱ、填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。

⒊、被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内

注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3月后

再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

1.5

查资料并现场查看

一项做不到扣0.5分

12、传染病报告

血液透析室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。

0.5

查阅资料

未做到扣0.5分

I-2、

透

析

液

和

设

备

管

理

标

准

规

程

I-1

透

析

液

和

设

备

管

理

标

准

规

程

I-2

透

析

液

和

设

备

管

理

标

准

规

程

I-2

透

析

液

和

设

备

管

理

标

准

规

程

I-2

透

析

液

和

设

备

管

理

标

准

规

程

II-5

水

处

理

系

统

及

水

质

量

控

制

1、水处理系统的运行与保养

①水处理间应该保持干燥，水、电分开。

每半年应对水处理系统进行技术参数校对。

此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。

②水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。

③水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。

Ⅰ、石英砂过滤器根据用水量每周反洗1～2次。

一般每年更换1次。

Ⅱ、活性炭过滤器反洗的周期为1～2次/周，建议每年更换1次。

Ⅲ、树脂软化器阳离子交换树脂一般每1～2年更换1次。

Ⅳ、再生装置其再生周期为每2天再生1次。

Ⅴ、精密过滤器过滤精度为5～10μm，一般2个月更换1次。

Ⅵ、反渗透膜每2～3年更换1次。

④每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。

⑤做好维护保养记录。

5.0

查阅资料并现场查看

一项做不到扣1.0

2、透析用水的水质监控

①电导率正常值约10μs/cm。

②纯水的pH值应维持在5～7的正常范围。

③细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml；采样部位为反渗水

输水管路的末端。

透析机每台透析机每年至少检测1次。

④内毒素检测至少每3个月1次，要求细菌数＜200cfu/ml，内毒素＜

2EU/ml；采样部位同上。

每台透析机每年至少检测1次。

⑤化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每

周进行1次，参考2008年美国AAMI标准。

5.0

查阅资料

一项做不到扣1.0分

II-6

透

析

器

和

滤

器

复

用

II-6

透

析

器

和

滤

器

复

用

1、透析器和滤器复用原则

①复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。

②需复用透析器或滤器下机后必须及时处理。

③透析器（滤器）是否复用由主管医师决定，医疗单位应对规范复用透析器和滤器行为负责。

④主管医师要告知患者复用可能产生的风险，患者签署《透析器（滤器）复用知情同意书》。

⑤乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。

对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。

⑥对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。

3.0

查阅资料

一项不符合要求扣0.5分。

2、复用透析器和滤器人员培训

从事透析器、滤器复用的人员必须是护士、护士助理或技术人员。

复用人员经过培训，能正确掌握有关操作程序。

血液透析治疗单位负责人对复用人员的技术资格负责。

2.0

查阅资料

人员不符合扣1.0分；无培训扣0.5分。

3、复用消毒程序

①复用条件

应具备专用复用室，内设反渗水接口、全自动或半自动复用机、复用透析

器及滤器贮存柜。

②复用室环境与安全要求

Ⅰ、环境要求应保持清洁卫生，通风良好，并具备排气、排水设施。

Ⅱ、贮存区复用与贮存应分区。

Ⅲ、复用操作人员防护在复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣，应遵守感染控制规范，须佩戴眼罩及口罩。

③全自动复用机操作程序

操作程序应按照厂家产品说明书进行。

具体要求包括：

Ⅰ、血液透析单位须设立透析器和滤器复用手册，内容包括复用的相关规定、

复用程序、复用记录等。

Ⅱ、透析器或滤器首次复用前贴上透析器复用标签，内容包括：

姓名、性别、

年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名或编

号。

④半自动复用程序

Ⅰ、透析器或滤器首次复用前贴上透析器复用标签。

内容包括：

姓名、性别、

时间、复用次数等。

Ⅱ、检测同全自动复用机操作程序。

⑤复用后检测

Ⅰ、外观检查标签字迹清楚，牢固贴附于透析器上；透析器外观正常，

无结构损坏和堵塞，端口封闭良好、无泄漏；存储时间在规定期限内。

Ⅱ、性能检测

（1）容量检测　透析器容量至少应是原有初始容量的80%。

（2）压力检测　维持透析器血室250mmHg正压30秒，压力下降应＜0.83mmHg/秒；对高通量膜，压力下降应＜1.25mmHg/秒。

（3）、消毒剂残余量检测　可根据消毒剂产品的要求，采用相应的方法检测

透析器消毒剂残余量，确保符合标准。

残余消毒剂浓度要求如下：

福尔马林＜

5mg/L、过氧乙酸＜1mg/L、Renalin＜3mg/L、戊二醛＜1～3mg/L。

⑥消毒剂的使用和贮存

Ⅰ、使用将常用消毒剂灌入透析器血室和透析液室，保证至少应有3个血

室容量的消毒剂经过透析器，使消毒剂不被水稀释，并能维持原有浓度的90％

以上。

Ⅱ、贮存复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜，分开放置，标识清

楚。

7.0

查阅资料并现场查看

①不具备扣0.5分；②达不到要求一项扣0.5分；

③不符合要求扣0.5分；

④做不到扣1.0分；

⑤一项做不到各扣0.5分；

⑥一项做不到扣0.5分。

4、透析器或滤器复用用水要求参照透析用水章节。

0.0

参见前

此项不扣分

5、复用所致不良事件的相关临床表现

使用复用透析器后出现的不明原因的发热和（或）寒颤，以及血管通路侧上肢疼痛等，应注意是否与复用相关，并检测复用冲洗的反渗水内毒素含量及复用透析器消毒剂残余量。

1.0

查阅资料

记录不完整扣0.5分。

6、透析器和滤器复用的注意事宜

①透析器或滤器只能同一患者使用，不得他人使用。

②复用次数应依据透析器或滤器TCV、膜的完整性实验和外观检查来确定，三项中任何一项不符合要求即应废弃。

使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5次，高通量透析器复用次数不得超过10次。

使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10次，高通量透析器复用次数不得超过20次。

2.0

现场查看并查阅有关资料

一项不符合要求扣1.0分。

II-7

设

备

的

维

护

及

保

养

1、血液透析机维护与保养

①血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

②血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。

此项工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成。

③每次透析后应该校准血液透析机的工作参数，按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。

④每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等。

3.0

查阅资料

一项不符合要求扣0.5分。

　2、连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机的维护与保养

①连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机要有国家食品药品监督管理局

颁发的注册证、生产许可证等。

②为保障治疗正常进行，每隔12个月必须对机器进行技术安全性检

查，其维护和维修须由厂家指定的专业工程师来完成，维护内容参见厂家说明书。

③本单位专业技师可参与完成日常维护操作，建立独立的运行档案记

录。

但在对机器进行维护操作之前，必须先切断机器的电源供应。

3.0

查阅相关资料

一项不符合要求扣1.0分。

　3、机器的清洗和消毒操作

①清洗操作Ⅰ、操作人员应在每次治疗完成后，拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物沾附在表面，并使用柔软、湿润的擦布，擦拭机箱的外部表面和带有底轮的机座。

Ⅱ、禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂来清洗或者擦拭机器的显示屏幕。

②消毒操作Ⅰ、操作人员在对机器的外部表面进行消毒时，所使用消毒剂种类及浓度需按厂家机器说明书进行，了解有关消毒剂产品用途、操作浓度、应用领域以及