院内静脉血栓栓塞症的预防.ppt

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病例一,2006年6月，中年男性患者，以“混合痔并大出血；中度贫血”入院治疗，腰麻下行混合痔环切术，术中输血，术后5天，夜间如厕时摔倒，伤后四肢瘫痪，诊断为“颈椎骨折；颈髓损伤并高位截瘫”，转至省级医院行内固定手术，在省级医院住院期间出现左下肢肿胀，诊断为“下肢深静脉血栓形成”，建议患者置入下腔静脉滤网再行颈椎手术，患者因经济困难要求出院，转回我院治疗，患者认为他的不幸遭遇与我院厕所灯坏有直接关系，不赔钱就不出院。

病例二,2013年8月某顶级医院脊柱外科，68岁老年女性，因多节段腰椎间盘突出症住院手术治疗，手术顺利，术后3天查房时发现患者言语不清、口角歪斜，立即行颅脑CT检查考虑脑梗塞，积极治疗一周后症状好转出院。

一个月内发生两例术后脑梗塞，都是腰椎手术后，且都是老年患者。

病例三,2015年5月，患者67岁女性，肥胖，重度脂肪肝，因“右股骨下段粉碎性骨折”在我科手术治疗。

术后4天突然出现左小腿后侧肌痛伴肿胀，查D-二聚体10000ng/ml，双下肢静脉彩超示：

左下肢深静脉血栓形成。

术后5天开始间歇性发热，降钙素原0.05ng/ml，有气促，行肺动脉CT血管成像示：

肺栓塞。

住院期间制止按摩患肢、垫高消肿、低分子肝素钙抗凝，出院前过渡到华法林片口服，每2周抽血监测凝血功能，使凝血酶原国际化比值INR维持在2-2.5之间。

静脉血栓栓塞症的预防,飞行中的隐形杀手“经济舱综合征”经济舱综合征（economyclasssyndrome,ECS）是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢，血流瘀滞，从而引起下肢深静脉血栓形成（deepvernousthrombosDVT）和/或肺栓塞（pulmonaryembolishmPE）。

1954年，Homans首次提出长时间的飞行旅行与深静脉血栓形成之间存在联系。

1977年，Symington和Stack报告了飞行旅行相关肺栓塞病例，并首次使用“经济舱综合征”这一概念。

最近Chandra等通过荟萃分析得出乘坐交通工具旅行每增加两个小时，ECS发生的风险因素增加18%，而乘坐飞机旅行，ECS发生的风险因素增加达26%。

目前很多研究表明，ECS的发病率随着乘坐时间的延长而增加。

二战期间，伦敦市民为躲避轰炸而长时间蹲坐在防空洞中，结果有24人死于致命的肺栓塞，其中21例在防空洞中或刚离开防空洞时发病，而在采取防空洞放置了床铺措施之后，肺栓塞的发生率显著降低。

一耳光打晕亲生儿子,有些儿童和青少年由于长时间玩电脑或看球赛，家长因孩子不认真学习，气急败坏打了孩子一耳光后，孩子出现头痛，逐渐昏迷，最后送往医院被诊断为“颅脑损伤促发静脉窦血栓形成”。

（1、不注意喝水，引起血液浓缩、粘稠；2、久坐不动导致静脉血流瘀滞；3、外伤，都是导致血栓形成的因素）,怀孕到六七个月时血管外科医生送给妻子一双弹力袜,浙江大学医学院附属邵逸夫医院血管外科朱越锋副主任医师在妻子怀孕到六七个月时，他专程给她配了一双弹力袜，并鼓励她适当活动。

他说，一来预防血栓、静脉淤血，二来是消除孕后期的双腿浮肿，让她舒服一点。

朱越锋医师说：

每次去国外开会坐长途飞机，弹力袜都是他必备的行李之一，上飞机前穿上，下飞机后脱下。

另外，他喜欢挑过道的位子坐，靠窗的位子虽然能够欣赏风景，但空间狭小，相比之下过道的位子宽敞，可以活动双腿。

朱越锋医师还说：

空姐、教师、营业员、出租车司机、孕妇、医护人员等久站久坐者，都应该穿弹力袜；每天搓麻将的“小老板”也应该穿上弹力袜。

用数据说话沉默杀手VET,1、VTE在全球范围内都是主要的致死和致残病因,每年全球范围VTE的发生接近1000万例，公众对于血栓栓塞、深静脉血栓形成和肺栓塞的知晓度，远低于其他疾病，例如心衰、脑卒中、高血压、乳腺癌、前列腺癌和艾滋病。

2、美国和欧洲每年因VTE致死的人数超过了艾滋病、乳腺癌、前列腺癌以及车祸的总和。

3、60%的VTE发生在住院期间或者出院之后不久，在院内可防可控的致死病因中居于首位。

概念,静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）肺动脉血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）延伸：

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

其中肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。

肺栓塞：

PE-pulmonaryembolism,肺血栓栓塞症PTE感染性栓塞Septicembolism血管内异物栓塞Intravascularforeignbodies脂肪栓塞Fatembolism空气栓塞Venousairembolism羊水栓塞Amnioticfluidembolism石棉栓塞Talcembolism肿瘤栓塞Tumourembolism棉织品栓塞Hottonembolism,囊虫栓塞Hdatidembolism,碘化油栓塞Iodinatedoilembolism,金属汞栓塞Metallicmercuryembolism粘固剂栓塞Cement（polymethylmethacrylate）,静脉血栓栓塞症（VTE）指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。

包括两种临床类型，即DVT和PTE。

深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：

约占VTE的2/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临床症状。

根据部位，下肢DVT可分为：

近端（腘静脉、股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。

近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性PTE。

肺动脉血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）：

指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍；是导致住院患者死亡的重要原因之一。

肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生PTE的风险更高。

DVT:

Deepvenousthrombosis深静脉血栓形成PTE:

Pulmonarythromboembolism肺动脉血栓栓塞症VTE:

Venousthromboembolism静脉血栓栓塞症VTE=PTE+DVT同一疾病（VTE）,在不同发病部位,不同阶段的两种临床表现形式。

从DVT-PTE到VTE,约50%近端DVT并发PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:

3693752.GirardP,etal.Chest1999;116:

903908,Embolus,Migration,Thrombus,DVT与PTE密切相关,原因：

根据临床表现往往不能及时准确诊断将VTE当作一般的术后反应，误认为VTE发生率低担心抗血栓药物引起出血等副作用增加患者的医疗费用对VTE所带来的危害认识不充分,静脉血栓栓塞症（VTE）常被忽略,可高达80,致命性肺栓塞可高达5%,有症状VTE,无症状VTE,可高达10%,骨科：

骨科手术患者由于以下因素1、骨折术后的病人，因疼痛以及处于被动体位等原因，造成肌肉收缩功能障碍，减少了静脉血流的驱动力，使血液减缓、血液瘀滞；2、术前禁食和术后失血、失液等均可造成血液粘稠度增加，从而引起DVT形成。

研究表明：

骨科手术患者术后DVT的发病率为10%-80%，PE的发病率为15%-50%，致命性PE的发生率为0.5%-5%,而PE是髋部骨折术后最常见的死亡原因。

哪些临床科室容易发生静脉血栓栓塞症,多种骨折均可导致VTE发生率升高,ErikssonBI，LassenMR（2003）Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:

amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163（11）:

1337-1342.,神经外科：

患者由于以下因素1、神经外科患者较多昏迷、意识不清，长期这样会造成肢体肌肉收缩功能障碍，活动能力丧失，长时间卧床，容易导致血液瘀滞；2、静脉持续注射刺激性强，要求快速输液的药物如甘露醇针，使用的某些高渗透液体如脂肪乳及深静脉置管和外周静脉穿刺造成的静脉管壁损伤，都易诱发DVT的形成。

3、手术及创伤造成血液处于高凝状态，容易诱发形成血栓。

术前清洁灌肠和术中大量失血失液，使有效循环血量减少，血液粘滞：

术后感染、高热，白细胞大量聚集，血管壁损伤等促使皮内细胞释放血栓形成物质；据文献报道，神经外科患者手术后DVT的发生率为19%-50%，PE的发生率为1.50%-5.00%。

神经内科：

患者由于以下因素1、神经内科患者绝大多数肢体运动受限，导致血流速度缓慢，而且患者翻身困难，长期处于一个固定体位，血管持续受压导致血流滞缓;2、静脉持续注射刺激性强，要求快速输液的药物如甘露醇针，使用的某些高渗透液体如脂肪乳及深静脉置管和外周静脉穿刺造成的静脉管壁损伤，都易诱发DVT的形成。

据文献报道，脑卒中患者DVT平均发病率为50%，大多数发生在瘫痪的下肢，脑卒中后约25%的患者急性期死亡是由PE引起的。

脑栓塞可见于心脏病、术后、外伤等，脑栓塞发病后常有头痛、呕吐、意识障碍、失语、偏瘫等临床表现。

妇科：

患者由于以下因素1.经阴道手术、腹腔镜手术建立的气腹都将影响了静脉血液的回流，进一步使静脉血流减缓或瘀滞；2.妇科手术大多在盆腔操作（盆腔静脉密集、静脉壁薄、缺少筋膜外鞘），术中较易导致血管的损伤；3.术后止血药物的应用，休克、脱水等因素可导致血液处于高凝状态，引发DVT的形成。

据文献报道，妇科手术后的DVT发生率为7%-45%，其中妇科盆腔手术后发病率高达30%-45%，而继发PE致死的发生率高达25%。

产科：

患者由于以下因素1.妊娠期的女性血容量增加20%-100%，妊娠期增大的子宮压迫腹腔及盆腔的静脉，影响静脉血压回流，而且这样的压迫一直会到分娩,会持续45个月。

这也造成了下肢静脉血回流不畅,致使下肢静脉中压力会持续增高。

左侧髂总静脉后面是腰骶椎，压迫致管腔变窄，继而血液回流障碍，久之导致左下肢静脉瓣膜功能不全、静脉曲张、甚至下肢深静脉血栓。

2.妊娠期女性血液中凝血因子和纤维蛋白原的增加，血小板聚集，对活化的血浆蛋白C抵抗力增加等因素可导致血液处于高凝状态，剖宫产或阴道分娩时造成的血管内皮损伤，易诱发DVT的形成。

据文献报道，妊娠期女性DVT发生率为0.76%-1.72%。

山东省交通医院血栓科主任房淑欣认为：

所有育龄期女性都应该警惕“颅内静脉窦血栓以及下肢深静脉血栓”

（一）脑静脉血栓形成是围产期妇女致残率和致死率很高的疾病。

然而由于很多患者并没有明显的症状（某些产妇表现为产前娩后头痛、恶心、呕吐），加上不少妇产科医生不熟悉这种疾病，导致此病在临床经常被误诊误治。

（二）孕产妇在怀孕期间，经常有产妇抱怨自己的腿肿、脚肿，如果发现单侧肢体肿胀明显时，其实很有可能就是深静脉血栓引起的。

资料显示，妊娠期多于27周以后发生DVT,产后多于12周发病，最迟可达6周。

但临床怀疑为静脉血栓而确诊的孕妇不到10%，其原因主要是在正常孕妇也会存在如小腿肿胀、心悸、呼吸急促、呼吸困难的症状和体征。

特别提醒广大妇产科医护人员：

预防下肢深静脉血栓最好从妊娠4个月左右开始，至产后6周，当然是物理预防。

1、孕妇能走动的，在围产期尽量鼓励走动。

2、多饮水，少食高脂食物。

3、怀孕中晚期及分娩期做踝关节伸屈活动，每天35次，每次15min。

通过下肢运动可使小腿后群肌肉收缩，压迫下肢深静脉，促使下肢深静脉血液回流。

4、对于剖宫产术后的患者应抬高双下肢20-30，以利于静脉血液回流，在无禁忌证的情况下应早期下床活动。

有高危因素的以及麻醉未醒前进行下肢被动活动，如足踝部内外翻、屈伸、环转运动。

按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，促进静脉的回流，清醒后鼓励患者床上运动，多做深呼吸，增加膈肌运动，促进血流回流。

普外科：

外科手术患者由于以下因素1.手术时间长、术后长时间卧床，以及被动体位等会导致血流缓慢或瘀滞;2.术前禁食、术中和术后失血、体液丢失及止血药物的使用等均可造成血液粘稠度的增加;3.腹腔镜手术建立的气腹都将影响了静脉血液的回流，进一步使静脉血流减缓或瘀滞；4.手术创伤及术后静脉穿刺也会导致静脉内膜损伤，导致DVT的发生。

国外有报道，未采取预防措施的外科大手术术后DVT的发生率为25%;国内有报道，在普外科手术后DVT的发生率为19%，DVT导致的致死性PE的发生率在普外手术中约为5.5%-20.8%。

曾有化脓性阑尾炎术后深静脉血栓形成的病例。

肿瘤科：

患者由于以下因素1、长期卧床、活动量减少或血管被巨大肿块压迫，导致静脉血液瘀滞；2、肿瘤患者血液呈高凝状态，肿瘤患者抗凝血酶原、蛋白c、蛋白s水平下降或缺乏，使抗凝活性降低，导致肿瘤患者血液呈高凝状态，易形成血栓。

此外，肿瘤细胞膜上可产生少量的凝血酶，引起血小板粘附与聚集或沉积于血管内膜，使其功能受损，加之内皮细胞、血小板和肿瘤细胞之间存在复杂的相互作用而发生静脉血栓。

病人化疗后常有恶心、呕吐、腹泻等消化道反应，故不愿进食、饮水，导致血液粘稠，呈高凝状态。

肿瘤病人化疗时，化疗药物对血管内皮有明显的损伤性，可引起血管纤维化和血管内皮损伤，导致肿瘤患者容易出现血栓。

3、在肿瘤细胞侵犯血管壁时受到破坏，引发下肢DVT的形成和PE的发生。

基于正常人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加6.5倍。

在DVT患者中有10%-30%为肿瘤患者，肿瘤患者中约15%可发生DVT。

建议：

1、癌症住院患者如果无出血或其他抗凝禁忌证应给予抗凝药物预防VTE。

2、所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗。

3、术后抗凝药物的应用至少持续710天。

术后有残留病灶、肥胖或既往有VTE史的高危患者接受腹部或盆腔大手术，抗凝治疗应延长至4周。

心胸外科：

患者由于以下因素1.术后长期卧床等导致静脉血流速度减缓；2.麻醉体外循环及术后创伤导致凝血功能紊乱，出现血液高凝状态；3.血肿压迫、手术操作，创伤感染等因素可导致血管内皮的损伤，4.中心静脉置管导致静脉压力和流速的下降，血管腔变狭窄，促进血栓形成。

据醫學文献报道，大的开胸手术DVT的发生率为50%-60%，在心胸外科术后死亡的尸检病例中，PE的发生率高达6.6%，据国外的研究，开胸手术后PE的发生率高达20%，致死率达1%。

ICU重症医学科：

患者由于以下因素1、ICU患者由于病情危重，长时间卧床、低血压、及内压增加和昏迷等都可使下肢血液等都可使下肢血液回流缓慢；2、休克、脱水、手术后血容量不足等也会大大增高血液粘稠度；3、加上患者因机械通气、中心静脉置管等手术操作使静脉内膜损伤，导致DVT的发生，一旦发生DVT，与之相关的PTE病死率以及DVT的扩展、血栓综合症的发生率将大大的提高。

泌尿外科：

患者由于以下因素1、泌尿外科手术患者，大多在盆腔操作或经尿道行腔镜手术中易引起血管壁损伤；2、术后长期卧床休息及止血药物的作用，休克，脱水等因素可导致下肢静脉血流滞缓，血液处于高凝状态，极易诱发DVT。

烧伤科：

患者由于以下因素1、患者肢体长期处于被动体位，创伤与手术导致局部肢体肿胀、肌肉收缩功能完全丧失，进而导致静脉血流的滞缓；2、烧伤或手术时（包括静脉置管等其他治疗）造成血管内膜损伤、启动外源性凝血途径，促进血栓形成；3、休克、脱水等因素使血容量相对不足、血小板聚集增加、血浆蛋白S，抗凝血酶降低，可导致成血液高凝状态；故烧伤患者应当是发生血栓栓塞的高危人群。

2001年中华医学会呼吸病学分会：

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e1S-801S2014年欧洲心脏协会（ESC）GuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismEuropeanHeartJournal,2014,近年国际指南和共识,美国医院住院患者质量控制办法说明手册（静脉血栓（VTE）预防的说明）美国胸科医师协会（ACCP）关于预防静脉血栓的指南（2007版）英国国家健康与临床优化研究院-静脉血栓栓塞预防指南（2007版）欧洲静脉论坛静脉血栓栓塞的治疗和预防的国际共识申明（2006版）澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南（2006版）美国临床肿瘤学会关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南（2007版）,国外DVT指南,国内DVT相关指南,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（2001，呼吸分会）急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识（2012）ICU患者深静脉血栓形成预防指南（2009）下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011）内科住院患者VTE预防中国专家建议（2009内科学会）“二聚体检测”急诊临床应用专家共识（2013）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（血管外科2012，第二版）急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识（心脏学会，2010）易栓症诊断中国专家共识（2012年版，血液专科分会）,2005年预防骨科大手术后静脉血栓形成的专家建议-中华医学会骨科学分会2009年预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）-中华医学会骨科学分会2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南-中华医学会骨科学分会2012年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识-中华医学会骨科学分会创伤骨科学组2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识-中华医学会骨科学分会创伤骨科学组2016年1月新版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南-中华医学会骨科学分会,血栓发生部位-下肢,下腔静脉-大，超声查不到髂静脉-大，超声难查到股深静脉-大，可查股总和股浅静脉可查腘静脉-可查胫腓干静脉-小，可查,深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）,DVT好发于左下肢！

血栓发生部位上肢上肢深静脉系统颈内静脉颈头臂干和上腔静脉,血栓发生部位-门静脉系统,血栓远端肢体或全肢体肿胀；皮肤：

正常淤血青紫色皮温降低；影响动脉,远端动脉搏动减弱或消失；小腿肌肉静脉丛血栓,血栓部位往往有压痛（早期诊断的蛛丝马迹）；直腿伸踝试验（Homans征）:

患肢伸直,踝关节背屈时,小腿肌肉深部疼痛。

压迫腓肠试验（Neuhof征）:

按压小腿腓肠肌处,小腿肌肉深部疼痛。

DVT后综合征（postthrombosissyndromePTS）后期血栓机化静脉功能不全浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等；6.血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。

UEDVT较LEDVT的PTE发生率低。

深静脉血栓的体征隐匿、不典型居多（急性、慢性、肢体以外）,病因：

来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支；病理生理：

肺循环和呼吸功能障碍；临床表现：

呼吸困难、循环衰竭、甚至猝死。

1.肺栓塞及梗塞症候群2.肺动脉高压及右心功能不全症候群3.低心排症候群4.深静脉血栓症候群症状多样化、不典型、可为VTE首发症状多以呼吸系统症状多见较小的栓子可无明显临床症状（脂肪栓塞）重症：

右心功能不全，以晕厥、猝死为首发症状“肺梗死”三联征-有诊断价值注意-栓子大小，决定着患者预后！

当栓子大于7.5mm时，症状性PE发生。

肺血栓栓塞症PTE,1.75%下肢DVT（髂外下肢）-主要2.上肢DVT（锁骨下/颈内/上肢）-上肢UEDVT占所有DVT约414%3.右心栓子-少见,PTE栓子来源-主要是DVT-但很多找不到！

临床多是出现了肺栓塞才开始求因并诊断DVT,VTE的产生和形成与以下因素有关,创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管,房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态,血管壁损伤,循环淤滞,1946年维柯氏三要素（Virchowstriad）,危险因素来自骨科抗凝指南,静脉血栓形成的三要素：

静脉损伤、静脉血流瘀滞及血液高凝状态，这三方面危险因素常同时存在于创伤患者。

首先，创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；其次，制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞；最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始，甚至持续整个围手术期。

因此，创伤骨科患者是VTE发生的高危人群。

下面简述常见的危险因素：

1骨科大手术：

下肢骨科手术发生VTE的风险非常高。

未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7-14d的DVT发生率为40-60，即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT发生率仍高达1.3-10.0。

骨科大手术后VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。

2脊柱骨折和脊髓损伤：

脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT发生率为38，PE发生率为5。

创伤后2周内的发生风险最高，3个月后则极少发生致命性PE。

对于瘫痪患者3个月后症状性PE减少的机制尚不明确，可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关，如下肢肌肉逐渐萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。

3骨盆、髋部和长骨骨折：

髋部骨折是最早被关注的VTE高危因素，1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示，药物抗凝可以将PE的死亡率从10降至0。

骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE的高危人群。

胫骨骨折后使用石膏固定患者发生VTE风险明显升高，研究显示其总VTE发生率为45，其中约13为症状性VTE。

4多发性创伤：

Geerts等报告多发伤患者DVT的发生率为47，其中近端DVT为12。

主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率高达56，主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT发生率也高达40。

5恶性肿瘤：

恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患者高2-3倍。

恶性肿瘤患者常同时合并其