医院医疗质量控制方案《医务科》.docx
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医院医疗质量控制方案《医务科》
ⅩⅩ县中医院医疗质量控制方案（试行）
总则
一、医疗质量与安全管理质控工作总目标
以病人为中心，提高医疗质量，确保医疗安全，为病人提供安全、有效、优质、满意的医疗服务。
二、强化医疗质量管理组织领导，加强工作改进，使医疗质量不断持续改进
（一）充分发挥各管理委员会的工作职能
医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、医院感染管理委员会、临床输血管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会等按照管委会工作制度和职责，管委会办公室定期不定期召开会议，汇报质控工作，研究和解决医疗质量管理中存在的问题，制定整改措施并监督执行。
（二）医院医疗质量控制考评小组人员组成与职责
1、人员组成
组长：
付洪祥（业务副院长）
副组长：
高翔（医务科科长）姚代芬（护理部主任）
成员：
彭子美（肛肠科主任）、周友春（外科主任）、龙玉斌（内科主任）、张春梅（妇产科主任）、胡义正（门诊部主任）、罗明亮（针灸科主任）、陈平（检验科主任）、李浩（放射科主任兼B超室）、张红（药剂科主任）
2、医疗质量控制小组职责
（1）医院医疗质量控制小组在院长的领导下，负责本院医疗（临床）、医（药）技等科室医疗质量与安全控制考评工作，按照考核评价细则（考核标准），每月定期不定期对科室开展监督考评工作，考评结果报医院经管办，与绩效工资挂钩。
（2）每月对考评情况进行统计分析、总结评价、信息反馈，编辑医疗质量简报或公示通报，对存在问题的科室提出整改意见，监督整改，追踪整改结果。
（3）抽查各科室的环节质量，提出预防措施并向主管院长或医疗质量管理委员汇报。
（4）每月检查的结果汇总整理后向分管副院长和院长报告，并在每月召开的医疗质量管理委员会报告。
（三）各科室成立医疗质量与安全质控考评小组，任务和职责明确。
科主任是科室医疗质量管理的第一责任人。
成立科室质控小组，任务和职责明确。
（1）科室质控考评组人员组成：
科主任、护士长、医疗小组长和护理小组长及其他相关医护人员组成。
人员少的科室由科室负责人全面负责本科的质量控制与考核工作。
（2）科室要制定健全并修订医疗质量与安全质控制与考核方案，经全科讨论通过后，组织实施。
科室考评组按照科室的考评方案，每月定期不定期开展质控检查考核，检查考核时发现的问题要督促工作人员及时纠正，检查考核情况要有原始的活动记录。
（3）科室检查考核情况每月进行汇总、分析评价，每季度至少召开一次科室质控考评分析通报会，通报本季度质控工作情况，对做得好给予表扬，做的不好给予批评。
针对相关职能科室提出的问题和科室检查存在的问题要提出整改措施，督促整改，使科室医疗质量与安全管理工作得到持续改进。
科室的考核结果必须与个人绩效待遇分配挂钩。
（4）科室质控组有计划地开展本科人员的医疗卫生法律法规、医德医风与职业道德、质量与安全意识教育，使医务人员做的依法执业、规范执业，树立全心全意为病人服务的思想。
教育制定科室“三基、三严”培训计划，并按计划实施培训。
三、考评分值标准
以科室为单位，每月考核总分为1000分，考评结果分值以百分数换算科室最终得分，本考评分值占全院考评系数40%。
（一）、临床科室考核标准
总计1000分。
其中，科室自查200分，规章制度落实400分，医疗指标完成200分，医疗安全管理100分，病人满意度100分。
再将每项标准进行细化，形成考核细则，对各科室实施具体的考核办法。
（二）、门急诊考核标准
总计1000分。
其中，科室自查200分，基本记录200分，规章制度落实350分，医疗指标完成80分，医疗安全管理100分，发热门诊、预检分诊、肠道门诊20分，工作流程50分。
再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。
（三）、医技科室考核标准
总计1000分。
其中，基本情况50分，基础记录100分，规章制度落实400分，操作规程100分，质量控制100分，医疗指标20分，科室间意见反馈100分，医疗安全30分，行为规范100分。
再将每项标准进行细化，形成考核细则，对各医技科室实施具体的考核办法。
（四）、药剂科室考核标准
总计1000分。
其中，基础记录100分，规章制度400分，质量控制200分，行为规范100分，科室间意见反馈100分，医疗安全100分。
再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。
（五）、五官科、口腔科考核标准
总计1000分。
其中，基本情况100分，基础记录200分，规章制度医疗指标500分，行为规范100分，医疗安全100分。
再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。
科室负责人应加强科室管理，严禁发生医院等级评审中一票否决条款，如科室发生以下否决条款，将实行责任追究制。
（1）、使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；
（2）、执业医师和执业护士未注册的；
（3）、超出诊疗科目执业的；
（4）、发布虚假、违法医疗广告的；
（5）、发生一级医疗事故承担完全或主要责任的；
（6）、血液来源不合格或非法自采自供临床用血的；
（7）、抽查的病历中发现有不具备独立资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；
（8）、发生遗弃病人事件的；
ⅩⅩ县中医院
临床科室医疗质量考核标准
考核项目
分值
考核方法
科室自查
200
科室自查及时性：
每月20日以前上报医务科，每迟交一天扣20分
科室自查完整性：
核对科室质量考核细则，每缺一项扣1分，扣完为止。
规章制度
400
检查各科室的规章制度执行情况
医疗指标
200
包括病床使用率、平均住院日、诊断符合率、手术前后诊断符合率、治愈好转率、抢救成功率等，按统计信息资料进行考核
病人满意度
100
每月发放问卷调查表。
病人满意度达90%以上的满分，每下降1%扣2分
医疗安全管理
100
重点检查“患者十项安全目标”落实情况。
一项未落实扣10分
完成指令性任务
加分项目
服从安排圆满完成任务的，每人每次5分（以医务科记录为准）
无故不服从安排的，每次扣10分
ⅩⅩ县中医院临床科室自查考核表
自查科室：
自查时间：
自查项目
自查内容
自查情况
各科室诊疗常规、技术操作规范和规章制度为考核标准
首诊负责制执行情况
值班、交接班执行情况
查房制度执行情况
会诊制度执行情况
病例讨论制度执行情况（包括死亡病例讨论、疑难危重病例讨论、术前病例讨论）
带习老师的资质，签字的及时性
业务学习及“三基”“三严”培训及考核执行情况
开展新技术、新项目是否有论证报告并上报审批
各种记录本建全记录完整包括科主任查房记录本，疑难病例（术前）讨论记录本，死亡病例讨论记录本，抢救记录本，会诊记录本，转科转院记录本，业务学习记录本，“三基、三严”培训考核记录本，医疗缺陷记录本，交接班记录本，科室全面质量考核活动记录本，科室每月质量通报、分析、整改记录本，各记录本是否及时完整的填写
实施临床路径管理科室，每增加1种病种管理，加1分。
实施病房医疗小组管理，符合要求，有具体的管理办法，并有效开展工作。
加1分。
住院病人处理及时，治疗和检查适宜、用药合理。
医务人员临床操作是否规范。
每月发生的不良事件（包括意外、并发症、差错或事故）和医疗缺陷报告和处理的及时性。
每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数，处理情况
手术病人术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等。
有创操作的适应症以及术式选择的适宜性
手术分级管理和手术准入管理制度、重大手术报告、审批管理制度执行情况
辅助检查的及时性和完整性，报告单是否按时限收入病历，粘贴整齐，病程记录中是否有分析处理记录。
特殊检查的标准掌握情况
医患沟通制度执行情况。
转科转院制度执行情况
病历是否按规定保管，按时限上交病案室，有无丢失？
有无私自借阅复印病历情况。
医疗安全管理
检查“患者十项安全目标”落实情况
ⅩⅩ县中医院临床科室考核细则
考核科室：
考核时间：
考核
内容
考核方法
分值
考核
情况
得分
首诊负责制度
如有推诿病人发生，每次扣5分。
实行倒扣分制。
10
值班、交接班制度
值班不得擅自离岗，医务科或总值班进行不定期抽查，发现一次不得分，并按医院有关规定处理。
15
科室设立专用交接班记录本，每日需有2次交接班记录（夜班交白班，白班交夜班），交接班内容包括：
危重、手术、新入院、疑难、特殊病人，每漏记一项扣1分，无交接班记录不得分。
10
查房制度
住院医师每日2次，主治医师每日1次，副主任医师或科主任每周至少1次。
危重病人、手术病人24小时内应有副主任医师或科主任查房记录，手术病人术前应有主刀医师术前查看病人记录。
每缺一次扣5分。
采取直接询问病人及抽查病历方式检查。
20
会诊制度
科室须建立会诊登记本，登记会诊申请时间，实到时间，会诊医师签名等，特别在病历中应反映会诊意见执行情况。
会诊病人应由主管医师负责联系，如因会诊导致病人不满意每次扣5分。
医务科每月检查，无登记本不得分，漏记一项扣2分，病人不满意不得分。
10
常规会诊应在24小时内完成，延误者每次扣2分.
5
急重症会诊被邀人员须在10分钟内到位，延误者不得分，受邀院外会诊者需经医务科同意，并填院外会诊派出单，违反规定的不得分，并按卫生部相关规定处理。
出现不良后果责任自负。
5
病例讨论制度
死亡病例讨论（死亡1周内）、疑难（入院3日未确诊）危重病例讨论、术前病例讨论应有详细记录，每月检查记录本，无记录本者不得分，记录不全扣2分。
15
病例讨论应在规定的时间内完成，违规者每次扣5分。
10
重大抢救及特殊病例报告制度
重大抢救及特殊病例应填写抢救记录或特殊病例报告记录，并于24小时内上报到医务科。
无记录者每次扣10分。
延误上报者每次扣5分。
20
转科转院制度
严格执行转科转院制度。
科室应建立转科转院登记本，无登记本者不得分。
转院病人需经科主任或医疗小组长同意方可转院，转送患者到外院时，要与接收医院医生口头或书面交接，说明已做的检查和已行的治疗，并有接收人员签字记录，未执行不得分。
10
转科转院漏登者一次扣5分，记录不全者一次扣2分。
10
临床药事管理制度
科室应建立药品不良反应报告登记本，无登记本者不得分。
漏登者一次扣1分
5
不合理用药发生一次扣2分，以药剂科检查为准。
10
手术科室应做好围手术期预防性抗生素的应用,并建立应用工作流程。
未开展者不得分，工作流程有缺陷者扣1分。
10
临床输血管理制度
严格掌握临床输血指征，无输血指征输血和未做输血前检查的不得分,并倒扣10分。
输血申请单及输血治疗同意书填写有缺陷的每次扣5分。
20
手术分级管理制度和手术安全核查制度
严格手术分级管理及技术准入，违规操作者不得分，并追究当事人责任。
认真执行手术安全核查制度和填写手术安全核查表，未按规定执行者一次扣5分。
20
择期手术必须经科主任签字，未签字者发现一次扣2分。
急诊重大手术、致残手术必须由科主任把关审批，并上报医务科。
未经科主任审批的不得分，未上报医务科的不得分。
10
医患沟通制度
首次沟通记录在患者入院后24小时内完成,以后每周不得少于一次沟通记录,抽查病历为准,运行病历每少一次扣2分，终末病历按乙级病历处理。
科室每月有一次医患沟通座谈会，未开展的不得分。
10
未按规定填写知情同意书的不得分，知情同意书填写缺陷每次扣10分。
20
不尊重患者，随意泄露病人隐私的不得分。
5
病历管理制度
科室应加强病历管理，落实防盗措施，防止病历丢失。
防盗措施不到位的不得分。
10
病历如有丢失（按病历管理规定处罚）不得分，并立即上报医务科。
10
科室运行病历未经医务科同意，私自借阅、复印的不得分，并追究当事人责任。
10
临床路径管理和单病种质量控制制度
科室成立临床路径实施小组，选择病种，制定临床路径管理，并组织实施，促进医疗服务质量的持续改进。
5
科室未严格执行者不得分。
执行过程中有缺陷者，每次扣5分。
新技术新项目审核制度
新技术、新项目的开展需填写新技术、新项目申报表，并写出书面论证报告，报医院，经医院技术委员会讨论审批后方可实施。
未执行不得分，执行有缺陷每次扣5分。
10
业务学习及三基三严培训制度
科室应建立业务学习和“三基三严”培训考核记录本。
无记录本不得分。
10
科室每月至少有一次业务学习和“三基三严”培训记录，缺一次扣10分。
10
检查记录本和人员签到本。
记录不全或签到表造假者，每次扣5分。
10
带习带教制度
实习、进修人员需经医务科同意。
科室应有接收实习、进修人员登记本。
无登记本者不得分。
10
每月至少一次带教记录，缺一次扣10分。
10
医疗纠纷和医疗缺陷管理制度
科室应制定医疗纠纷处理流程，建立医疗纠纷和医疗缺陷登记本。
无处理流程扣5分，无登记本扣5分。
登记不全扣2分。
10
发生医疗纠纷和医疗缺陷未登记者，不得分。
10
医疗质量检查制度
科室应成立质控小组，任务职责明确。
未成立者不得分，任务职责不明确者扣5分。
10
科主任、质控组长按时参加医疗质量检查，不服从者不得分。
质控考核通报及时向科内传达并做好记录。
检查科内医疗质量考核记录本和签到本，少一项扣5分。
10
科室管理卷宗按要求分类归档整齐规范。
不整齐规范者扣5分。
10
医保及新农合管理制度
签署相关知情同意书。
未签字的，每次扣10分，实行倒扣分制。
10
违反有关规定的，发现一次扣5分。
造成医院损失或其他不良后果的，按有关规定处理。
5
医疗安全管理
检查落实“患者十项安全目标”情况，缺一项扣10分。
100
ⅩⅩ县中医院
临床科室医疗指标考核细则
考核科室：
考核时间：
指标项目
考核方法
分值
考核情况
得分
床位使用率
二级医院≥85%。
每下降1%扣1分，扣完为止
20
平均住院日
二级医院≤12天。
每超过一天扣1分，扣完为止
10
择期手术前等待时间
择期手术前等待时间≤3天，每超过一天扣1分。
10
甲级病案率（包括运行病历和终末病历）
甲级率≥90%，无丙级病历。
每下降1%扣5分，发生丙级病历的此项不得分，并按病历管理规定处理。
40
处方合格率
处方合格率≥90%。
每下降1%扣2分，扣完为止
20
入出院诊断符合率
入出院诊断符合率≥95%。
每下降1%扣2分，扣完为止
20
手术前后诊断符合率
二级医院≥90%。
每下降1%扣2分，扣完为止
20
临床与病理诊断符合率
二级医院≥50%。
每下降1%扣2分，扣完为止
10
危重病人抢救成功率
二级医院≥80%。
每下降1%扣2分，扣完为止
10
手术标本送检率
应达100%。
每下降1%扣2分，扣完为止
10
出院人数
与上月数相比，每增加1%加2分，每下降1%扣2分，扣完为止
30
ⅩⅩ县中医院住院病人满意度调查表
尊敬的患者：
我们的宗旨是为您提供最好的医疗服务；
我们的目的是为了改进工作，更好的为您服务。
请您填好此表，并投入意见箱。
我们会派专人负责开取信箱。
谢谢合作，并祝您早日康复！
您入住的是科床；
您的主管医师是；
您的责任护士是。
尊敬的患者：
祝您早日康复出院！
请您根据住院期间的亲身感受，填上您对下列调查项目的真实看法。
10为满意，0为不满意，请在相应空格内划“√”，并请您投入意见箱。
谢谢合作！
调查项目
满意不满意
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1.主管医生是否每日查房
2.对主管医生的信任度
3.对主管医生医疗技术的满意度
4.对主管医生服务态度的满意度
5对放射科的满意度
6.对B超室的满意度
7.对检验科的满意度
8.对住院期间的总体满意度
欢迎留下您的意见和建议：
ⅩⅩ县中医院
门急诊医疗质量考核标准
考核项目
分值
考核方法
科室自查
200
科室自查及时性：
每月20日前上报医务科，每迟交一天扣20分
科室自查完整性：
核对自查表，每缺一项扣10分
基础记录
200
抽查门诊就诊登记本、观察病历、处方、辅助检查申请单、药品不良反应记录本、120出诊记录等，漏登一项扣5分
规章制度
350
检查门急诊规章制度执行情况
发热门诊
肠道门诊
50
发热门诊、肠道门诊管理符合规范
医疗安全管理
100
“患者十项安全目标”落实情况
医疗指标
100
以统计信息指标来考核
完成指令性任务
加分项目
服从安排圆满完成任务的，每人每次加5分（以医务科记录为准）
无故不服从安排的，每次扣10分
ⅩⅩ县中医院
门急诊医疗质量考核细则
考核时间：
考核
项目
考核
内容
考核方法
分值
考核
情况
得分
基本情况
检查门急诊工作人员
门诊75%人员相对固定，轮转人员轮转时间不短于3月。
10
急诊值班医师、护士具有执业资格，医龄3年，护龄2年以上。
违规者一次扣5分
10
基础记录
门诊就诊登记本、观察病历、检查申请单、120出诊记录
每月定期或不定期抽查，无登记本不得分，漏登一例扣5分，登记不全每缺一项扣1分。
门诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时应按规定建立相应病历。
未按规定执行一次扣10分。
180
规
章
制
度
首诊负责制度
推诿病人，不得分，并按医院有关规定处理
30
值班、制度
值班不得擅自离岗，以病人投诉，医务科或总值班抽查为准，脱岗不得分，并按医院有关规定处理。
20
二、三线值班医师，保持信息畅通，随叫随到，违反者一次扣10分，并按医院有关规定处理。
20
交接班制度
值班人员应按时到岗接班，作好交接班记录，违反者一次扣10分
20
会诊制度
院内急会诊必须在10分钟内到达，违反者一次扣10分。
医师外出会诊需经医务科同意，并填院外会诊派出单，违反规定的发现一次扣10分，并按卫生部相关规定处理。
出现不良后果责任自负
30
院前急救工作制度
120值班人员负责接收调度指令，接到指令后按规定时间内出车，并做好记录。
违反者一次扣5分
10
保持120电话畅通。
违反者一次扣5分
10
做好出诊记录，特别是抢救病人的抢救记录和交接记录。
无记录者不得分，记录不全的一次扣2分
10
转院转送制度
严格执行转院制度，需转院病人必须经科室负责同意，并对患者做好妥善安排，防止转院途中病情加重和危及生命
20
转送患者到外院时，要与接收医院医生口头或书面交接，说明已做的检查和已行的治疗，并有接收人员签字记录。
违反者一次扣5分
10
危重病人抢救制度
积极组织急危重症患者抢救，严格执行抢救制度和抢救流程。
违反者一次扣10分
20
作好各种救治和抢救记录，并规范书写。
无记录者不得分，记录不全的一次扣5分
10
“四”合理制度
即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
检查门诊病人的检查报告单和处方等。
不合理者一次扣5分
20
急诊急救及三基三严培训制度
有培训计划、考试、考核记录本和签到本。
每月至少组织一次培训。
无记录本和签到本不得分，未组织培训者不得分，记录不全和签到本造假者一次扣5分
30
救护车管理制度
救护车一律停放在指定位置，未经院部批准不得停放他处。
违反者一次扣5分
10
定期做好救护车的维修、保养和清洁，保持车况良好，安全行驶。
违反者一次扣5分
10
仪器设备消毒管理制度
仪器设备要明确专人管理，定期保养和维护，并建立使用记录。
无使用记录者不得分。
未明确专人管理者扣5分。
10
急救药品、器材检查准备制度
指定专人负责，每日交接，完好率达100%，保证急诊工作的良好运行。
未指定专人管理，完好率未达100%，不得分。
20
医疗纠纷和医疗缺陷管理制度
科室应制定医疗纠纷处理流程，建立医疗纠纷和医疗缺陷登记本。
无处理流程扣5分，无登记本扣5分。
未及时上报按医院规定处理。
10
医疗质量检查制度
科主任、质控组长按时参加医疗质量检查，不服从者不得分。
质控考核通报及时向科内传达并做好记录。
检查科室质量考核通报、分析、整改记录本和签到本，少一项扣5分。
20
医保及新农合管理制度
认真执行医保及新农合制度。
违反规定，一次扣5分。
造成医院损失或其他不良后果的，按医院规定处理。
10
工作流程
门诊诊疗流程
应规范、简化、高效。
单个窗口排队等候人数少于15人，等候时间每窗口不超过10分钟。
违反者一次扣2分
5
急危重症抢救流程
制定急危重症抢救流程。
未制定者不得分。
5
120工作流程
制定规范的120工作流程。
未制定者不得分，流程有缺陷者扣2分
10
院前急救工作流程
制定院前急救工作流程，并认真执行。
未制定者不得分，执行中有缺陷者每次扣2分
5
急救医师、护士工作流程
制定急救医师急救运行流程和急救护士急救运行流程。
未制定者不得分，执行中有缺陷者每次扣2分
5
突发事件处置报告流程
制定有突发公共卫生事件应急救援预案和处置报告流程。
未制定者不得分，执行中有缺陷者一次扣5分
5
急诊急救绿色通道工作流程
制定绿色通道工作流程。
特别是体现院前到院内、急诊入院、抢救、手术的快速处理和无缝衔接的过程。
急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任一流程不超过20分钟。
未制定流程者不得分，执行中有缺陷者一次扣5分
10
突发意外紧急处理流程
制定有等待就诊病人出现病情变化时的抢救方案和处理流程，并组织医务人员进行演练。
未制定预案的不得分，未组织演练的扣5分，医务人员掌握不熟练的每人扣2分
5
发热门诊肠道门诊预检分诊
发热门诊、肠道门诊、预检分诊
专人管理。
工作流程和消毒管理符合有关规定。
违反者一次扣2分。
工作人员应作好发热病人的
升级会员 