承装修试电力设施许可证五级承试申请表.docx
《承装修试电力设施许可证五级承试申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《承装修试电力设施许可证五级承试申请表.docx（32页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
承装修试电力设施许可证五级承试申请表
编号：
承装（修、试）电力设施许可证
申请表
单位名称：
填表时间2014年02月26日
说明
1．本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。
（1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。
申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。
申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。
（2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。
申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。
申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。
（3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。
如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。
2．申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。
3．申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋字体。
除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“□”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。
申请表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。
在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。
4.申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4型。
5．申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。
需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。
若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。
6．申请表各份附件独立装订，分别标注页码。
装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。
附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。
法定代表人声明
本人身份证号码郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。
我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。
法定代表人（签字）：
（公章）
年月日
一、申请人基本情况
单位名称
单位类型
私营
法人执照（证书）编号
注册资本
（开办资金）
万元
净资产
万元
住所
通讯地址
及邮编
组织机构代码
电话
传真
电子邮箱
申请性质
■申请；□许可事项变更；□延续
□合并后申请□分立后申请
许可证送达方式
□邮寄；■自取
申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级
本单位申请承试类五级承装（修、试）电力设施许可证
（公章）
年月日
二、技术负责人简历表
姓名
性别
男
出生年月
1970-12-09
相片
学历
本科
毕业
院校
专业
电气自动化
参加工作时间
1992年7月30日
从事承装（修、试）电力
设施工作时间及年限
2001年3月10日
工作年限12年
专业技术职务、职称
总工，高级工程师
职称证书编号、发证机关、发证时间
主要工作经历
起止时间
工作单位
职务、职称
证明人及联系电话
2001-6-1至2010-8-10
总工、工程师
2010-8-10至今
总工、工程师
三、技术及经济管理人员表
技术及经济管理人员总人数：
10
其中：
电力相关专业工程技术人员总数：
10
中级以上职称人数
5
初级职称人数
5
技术及经济管理人员明细
序号
姓名
性别
出生年月
学历
职称
（技术等级）
职称（技术等级）
确认单位、证件编号
1
男
1959.1
本科
中级工程师
2
男
1969.6
本科
中级工程师
3
男
1986.12
本科
中级工程师
4
男
1985.12
本科
中级工程师
5
男
1972.7
专科
助理工程师
6
女
1960.2
专科
助理工程师
7
女
1962.10
专科
助理工程师
8
男
1960.10
本科
助理工程师
9
女
1960.10
专科
助理工程师
10
男
1985.2
本科
中级
四、安全负责人简历表
姓名
性别
女
出生年月
1964.2
相片
学历
本科
毕业
院校
专业
机电一体化
参加工作时间
1987年7月8日
从事承装（修、试）电力
设施工作时间及年限
2002年3月20日
工作年限10年
专业技术职务、职称
副总工，高级工程师
职称证书编号、发证机关、发证时间
主要工作经历
起止时间
工作单位
职务、职称
证明人及联系电话
2002-3-20至2011-4-10
技术员、工程师
2011-4-20至今
副总工、工程师
安全学习和培训经历
学习、培训起止时间
学习、培训内容
培训证书等证明材料的名称、发证单位
五、安全监督人员表
安全监督人员总数：
1
专职人数
1
兼职人数
安全监督人员明细
序号
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务或岗位
是否专职
1
男
1972-8
专科
安全员
是
六、电力相关专业注册建造师人员表
注册建造师总数：
其中：
一级注册建造师人数：
电力相关专业注册建造师明细
序号
姓名
级别
证书编号
发证机关
注册单位
七、持电工进网作业许可证人员表
持电工进网作业许可证人员总数：
25
其中
高压类电工人数：
19
特种类电工人数：
6
高压试验专业电工人数
2
继电保护专业电工人数
2
电力电缆专业电工人数
2
持电工进网作业许可证人员明细
序号
姓名
性别
出生年月
许可证编号
许可类别
发证机关
1
男
1974-12-10
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
2
男
1990-5-10
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
3
男
1989-2-10
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
4
男
1984-10-17
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
5
女
1982-7-6
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
6
男
1963-2-1
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
7
男
1985-2-10
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
8
女
1966-12-26
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
9
男
1991-8-30
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
10
男
1981-10-10
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
11
女
1988-12-4
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
12
女
1971-7-19
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
13
男
1960-10-2
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
14
女
1962-10-1
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
15
男
1973-10-18
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
16
男
1988-10-29
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
17
男
1987-10-17
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
18
男
1966-9-3
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
19
女
1960-10-14
成绩合格证明
高压电工
国家能源局山东监管办公室
20
男
1991-11-25
成绩合格证明
高压试验
国家能源局山东监管办公室
21
男
1978-6-17
成绩合格证明
高压试验
国家能源局山东监管办公室
22
男
1992-5-12
继电保护
国家能源局山东监管办公室
23
男
1992-3-7
继电保护
国家能源局山东监管办公室
24
女
1989-1-20
电力电缆
国家能源局山东监管办公室
25
男
1985-9-4
电力电缆
国家能源局山东监管办公室
八、预算、质检人员和安装工长表
预算人员总数
1
质检人员总数
1
安装工长总数
3
预算、质检人员和安装工长明细
序号
姓名
性别
出生年月
岗位类别
岗位证明文件
1
男
1980-11-3
预算员
电力行业资格证书
2
男
1974-8-20
质检员
电力行业资格证书
3
男
1988-10-29
安装工长
电力行业资格证书
4
男
1966-9-3
安装工长
电力行业资格证书
5
男
1985-2-10
安装工长
电力行业资格证书
九、专业试验室（厅）情况表
试验室（厅）名称
高压试验室
室内面积（平方米）
40
基本情况
和
功能描述
本实验室面积40平方配有仪器仪表平台，消防设备及防触电安全设施齐全，高压试验安全操作规程和相关制度健全，主要承担变压器、电抗器、互感器、断路器等设备的直流绝缘电阻测量和交流耐压试验等工作。
人员情况
本实验室配备专职实验人员2名：
邢小东、李恒绪。
试验人员经过培训持证上岗技能水平满足实验要求。
主要
设备
直流高压发生器，工频交流耐压试验成套装置，变频串联谐振试验成套装置。
认证认可情况
试验室（厅）名称
继电保护试验室
室内面积（平方米）
40
基本情况
和
功能描述
本实验室面积40平方配有仪器仪表平台，消防设备及防触电安全设施齐全，试验安全操作规程和相关制度健全。
主要承担下变电站、线路等设备的二次调试、保护校验工作。
太简单
人员情况
本实验室配备专职试验人员2名：
赵珊珊、亓祥观。
试验人员经过培训持证上岗技能水平满足实验要求。
主要
设备
变压器变比测试仪、变压器综合参数测试仪、互感器伏安特性测试仪、电容电感测试仪、测量用电流互感器、大电流发生器、雷击计数器动作测试仪、数字式双钳相位伏安表、电流互感器二次回路负载测试仪、三相调压器、电缆识别仪、兆欧表、钳形电流表、断路器特性测试仪、单相继电保护测试仪、变压器直流电阻测试仪。
认证认可情况
十、规定年限内主要工程业绩表
序号
工程名称
工程电压等级和
工程量
业主单位
合同价格
（万元）
开工时间
和竣工时间
质量评定
结果
安全
状况
十一、主要设备及机具表—自有设备
设备名称
设备型号/出厂时间
数量
原值
（万元）
购置时间、价格（万元）
净值（万元）
电动（手扳、手拉）葫芦
1-2T
6
0.7500
0.7500
（2013.11）
0.7500
电动（手扳、手拉）葫芦
3-5T
20
5.0600
5.0600（2013.11）
5.0600
液压千斤顶
1
0.0030
0.0030
（2013.11）
0.0030
金属抱杆
许用轴压大于100kN（容许吊重大于30kN）
1
0.3288
0.3288（2013.11）
0.3288
金属抱杆
许用轴压不大于100kN（容许吊重不大于30kN）
3
0.9864
0.9864（2013.11）
0.9864
双钩
15～50kN
8
0.0240
0.0240（2013.11）
0.0240
合金线夹
10
0.0080
0.0080（2013.11）
0.0080
紧线器
10～15kN
20
0.0800
0.0800（2013.11）
0.0800
牵引钢丝绳
Φ12
2000
0.1800
0.1800（2013.11）
0.1800
导线牵引套
1.5～1.8m
10
0.1020
0.1020
（2013.11）
0.1020
起重滑车
20～50kN
10
0.0980
0.0980（2013.11）
0.0980
起重滑车
20～50kN
10
0.0800
0.0800（2013.11）
0.0800
起重滑车
5～20kN
10
0.0700
0.0700（2013.11）
0.0700
放线滑车
60
0.2100
0.2100（2013.11）
0.2100
电缆输送机
30kN
4
0.5800
0.5800（2013.11）
0.5800
手扶绞磨机（或机动绞磨）
30kN
4
0.7200
0.7200（2013.11）
0.7200
手扶绞磨机（或机动绞磨）
50kN
2
0.3600
0.3600（2013.11）
0.3600
电动绞磨机（或电动卷扬机）
30kN
2
0.7316
0.7316（2013.11）
0.7316
设备名称
设备型号/出厂时间
数量
原值
（万元）
购置时间、价格（万元）
净值（万元）
电动绞磨机（或电动卷扬机）
50kN
2
0.4800
0.4800
（2013.11）
0.4800
电缆引线器
100m
1
0.0090
0.0090
（2013.11）
0.0090
电缆引线器
160m
1
0.0480
0.0480
（2013.11）
0.0480
放线架
10kN
4
0.0300
0.0300
（2013.11）
0.0300
放线架
30-50kN
3
0.1680
0.1680
（2013.11）
0.1680
平板式直线电缆放线滑轮
60
0.5700
0.5700
（2013.11）
0.5700
二轮转角电缆放线滑轮
10
0.2200
0.2200
（2013.11）
0.2200
三轮转角电缆放线滑轮
5
0.0150
0.0150
（2013.11）
0.0150
坑口电缆保护滑轮
4
0.0120
0.0120
（2013.11）
0.0120
管口电缆放线滑轮
8
0.1280
0.1280
（2013.11）
0.1280
压力式滤油机
过滤能力≥50L/min
1
0.6300
0.6300
（2013.11）
0.6300
手动液压机
240kN
6
1.2300
1.2300
（2013.11）
1.2300
断线器
8
0.4912
0.4912
（2013.11）
0.4912
油压分离式穿孔工具
0～120mm
1
0.3783
0.3783
（2013.11）
0.3783
导线压接机（含配套压钳、压模）
1000-1250kN
3
1.6170
1.6170
（2013.11）
1.6170
导线压接机（含配套压钳、压模）
600kN
1
0.5390
0.5390
（2013.11）
0.5390
一体式液压压接钳
160kN
2
0.0736
0.0736
（2013.11）
0.0736
分离式液压压接钳
600kN
1
0.0304
0.0304
（2013.11）
0.0304
设备名称
设备型号/出厂时间
数量
原值
（万元）
购置时间、价格（万元）
净值（万元）
电缆压接钳
90－200mm2
电缆压接钳
16－90mm2
3
0.4350
0.4350
（2013.11）
0.4350
手动液压开线剪刀
120－630mm2
3
0.2040
0.2040
（2013.11）
0.2040
交流电焊机
≥400A
1
0.0745
0.0745
（2013.11）
0.0745
交流电焊机
≤400A
3
0.2235
0.2235
（2013.11）
0.2235
液压弯管机
适用钢管外径φ20-50mm
1
0.0706
0.0706
（2013.11）
0.0706
液压弯排机
适用排宽度50－125mm,厚度5－12mm
1
0.1400
0.1400
（2013.11）
0.1400
台钻
孔径6－19（6-13）mm
1
0.0240
0.0240
（2013.11）
0.0240
断线钳
1
0.0014
0.0014
（2013.11）
0.0014
切割机
1
0.0088
0.0088
（2013.11）
0.0088
气割工具
1
0.0118
0.0118
（2013.11）
0.0118
冲孔机
1
0.0630
0.0630
（2013.11）
0.0630
GPS或激光测距仪
1
0.0120
0.0120
（2013.11）
0.0120
水准仪
1
0.0290
0.0290
（2013.11）
0.0290
经纬仪
1
0.2100
0.2100
（2013.11）
0.2100
全站仪
1
0.0150
0.0150
（2013.11）
0.0150
游标卡尺
3
0.0045
0.0045
（2013.11）
0.0045
接地电阻测试仪
1
0.0320
0.0320
（2013.11）
0.0320
温湿度计
2
0.0024
0.0024
（2013.11）
0.0024
设备名称
设备型号/出厂时间
数量
原值
（万元）
购置时间、价格（万元）
净值（万元）
微水测量仪
1
0.7000
0.7000（2013.11）
0.7000
绝缘电阻测试仪
2
0.0116
0.0116（2013.11）
0.0116
相序表
1
0.0045
0.0045
（2013.11）
0.0045
数字万用表
3
0.0090
0.0090（2013.11）
0.0090
回路电阻测试仪
直流100A
1
0.2500
0.2500（2013.11）
0.2500
钳型电流表
2
0.0064
0.0064（2013.11）
0.0064
有毒、易燃、易爆气体检测仪
1
0.1500
0.1500（2013.11）
0.1500
介质损耗测试仪
1
0.6000
0.6000（2013.11）
0.6000
发电机
5-8kW
2
0.4620
0.4620
（2013.11）
0.4620
线帽打印机
2
0.4600
0.4600（2013.11）
0.4600
标牌打印机
2
0.1840
0.1840
（2013.11）
0.1840
电缆剥皮工具
2
0.0064
0.064（2013.11）
0.064
线缆硬质切刀
1
0.0520
0.0520（2013.11）
0.0520
线缆软纸切刀
1
0.0600
0.0600（2013.11）
0.0600
力矩扳手
各型
6
0.0228
0.02
升级会员 