单病种质量及临床路径管理制度.docx

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单病种质量及临床路径管理制度

单病种质量及临床路径管理制度

单病种质量及临床路径管理制度

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据上级有关文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。

　　一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

　　二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

　　三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

　　四、设立组织，加强督导

　　在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。

　　医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。

　　相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，科室质量监督员负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

　　五、质量控制，评估改进

（一）进入路径病历的选择要求：

　　1.诊断明确；

　　2.无其他合并症、并发症和伴发病；

　　3.病人自愿（签署知情同意书）

　　4.诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

（二）实施过程控制与变异分析：

（三）单病种质量控制指标

1.诊断质量指标：

出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

2.治疗质量指标：

治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。

3.住院日指标：

平均住院日、术前平均住院日。

4.费用指标：

平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。

（四）单病种质量控制的主要措施

1.按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；

2.健全落实诊断、治疗、护理各项制度；

3.合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；

4.合理用药、控制院内感染；

5.加强危重病人和围手术期病人管理；

6.调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

六、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。

七、患者入院后，科室必须向患者明确其是否属于“单病种质量与费用控制”对象，病人从住院到出院要按照单病种临床路径和护理路径，向患者提供明白的诊疗、护理及康复计划，按《病历书写规范》书写病历，明确诊断治疗护理方案；加强医患沟通，履行告知制度；明确检查、检验的项目和报告时限；明确术前准备的内容和时限；明确药物使用种类、时限；明确住院时限；疗效判定。

八、确定为单病种质量与费用控制的患者，如在诊治过程中发现其他疾病或发生无医疗过失的并发症时，科室须及时告知患者并说明另行收费的理由。

九、管理考核

（一）医院实行单病种及临床路径质量控制“检查、备案、督查”制度。

每季度进行一次专项考评。

同时通报单病种质量控制指标、费用指标完成情况和临床路径质量情况。

（二）医院将单病种质量及临床路径质量考核结果与责任人评聘、评优晋级和劳务分配等挂钩。

七、本规定自二〇一〇年十月一日日起开始实施，由单病种质量及临床路径管理领导小组负责解释、说明。

附：

部分疾病临床路径单

腹股沟疝临床路径表单

适用对象：

第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：

K40.2,K40.9）

行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：

53.0-53.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5-7天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第2-3天

（手术日）

主要

诊疗

工作

□           病史询问与体格检查

□           完成病历

□           上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案

□           伴随疾病会诊

□           上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案

□           完成术前准备

□           签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书

□           向患者及其家属交待围手术期注意事项

□           手术

□           完成手术记录和术后病程记录

□           上级医师查房

□           向患者及家属交代病情及术后注意事项

□           确定有无术后并发症

重点医嘱

长期医嘱：

□           外科疾病护理常规

□           二级护理

□           普食

□           患者既往基础用药

临时医嘱：

□           血常规、尿常规、大便常规

□           肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查

□           心电图及正位胸片

必要时行肺功能、超声心动图、立位阴囊/腹股沟B超或CT检查

长期医嘱：

□           外科疾病护理常规

□           二级护理

□           普食

□           患者既往基础用药

临时医嘱

□           拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术

□           术前禁食水

□           常规皮肤准备

□           青霉素及普鲁卡因皮试

□           预防性抗菌药物应用

□           其他特殊医嘱

长期医嘱：

□           今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术

□           普通外科术后护理常规

□           一级/二级护理

□           饮食：

根据病情

临时医嘱：

□           心电监护、吸氧（必要时）

□           切口处沙袋加压

□           观察伤口情况

□           其他特殊医嘱

主要护理

工作

□           介绍病房环境、设施和设备

□           入院护理评估

□           护理计划

□           指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查

□           静脉取血（当天或此日晨）

□           宣教、备皮等术前准备

□           手术前心理护理

□           手术前物品准备

□           提醒患者术前禁食、水

□           观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□           指导并监督患者手术后活动

□           夜间巡视

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

（术后第1天）

住院第5-7天

（出院日）

主要诊疗

工作

□           上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案

□           对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症

□           完成常规病程、病历书写

□           上级医师查房，明确是否出院

□           通知患者及其家属今天出院

□           完成出院记录、病案首页、出院证明书

□           向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期

□           将出院小结及出院证明书交患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□           普通外科术后护理常规

□           一级/二级护理

□           普食（流食/半流食）

临时医嘱：

□           止痛

□           伤口换药

出院医嘱：

□           出院带药

主要护理

工作

□           观察患者病情变化

□           手术后心理与生活护理

□           指导并监督患者手术后活动

□           夜间巡视

□           指导患者术后康复锻炼

□           帮助患者办理出院手续、交费等事项

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

计划性剖宫产临床路径表单

适用对象：

第一诊断为首选治疗方案符合：

子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：

74.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤9天

时间

住院第1天

住院第2天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 询问孕期情况、既往病史与体格检查

□           完成产科入院记录

□           常规辅助检查

□           上级医师查房与分娩方式评估

□           确定诊断和手术时间

□           完成上级医师查房记录、术前小结

□           签署“手术知情同意书”

□           签署“输血知情同意书”

□           完成麻醉科“麻醉知情同意书”

□           完成“术前准备”

□           向孕妇及家属交代术前注意事项

□           手术（剖宫产术）

□           完成手术记录

□           上级医师查房

□           完成手术日病程记录和上级医师查房

□           向孕妇及家属交代术后注意事项

□           确定有无手术并发症

□           确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）　

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□           产科常规护理

□           Ⅱ级护理

□           普食

□           听胎心1次/4-6小时

□           胎心监护1-2次/日

临时医嘱：

□    血常规、尿常规

□    凝血功能

□    孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查

□    胎儿超声及脐带血流检查

□    拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术

□    明晨禁食水

□    明晨留置尿管

□    常规备皮

□    抗菌药物皮试

□    必要时配血、备血

长期医嘱：

□           剖宫产术后常规护理

□           Ⅰ级护理

□           禁食水12小时后流食

□           测血压：

1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。

观察宫底及阴道出血情况

□           尿管引流接无菌袋

□           会阴擦洗2/日

□           乳房护理

□           静脉输液1次/日

□           抗菌药物

□           缩宫素

□           剖宫产新生儿护理常规：

□           新生儿抚触1/日

□           新生儿油浴1/日

□           脐部护理

临时医嘱:

□           低流量吸氧（术后）

□           维生素K15mgim

□           注射卡介苗及乙肝疫苗

主

要

护

理

工

作

□  入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）

□ 入院护理评估

□ 静脉取血

□ 指导孕妇到相关科室行超声等检查

□ 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）

□   术前物品准备

□   术前心理护理

□   提醒孕妇明晨禁食水

□  为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗

□   随时观察产妇情况

□   帮助产妇早开奶、早吸吮

□   术后心理护理及生活护理

□  健康教育包括饮食等指导产妇术后活动

□   夜间巡视

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

中班

夜班

白班

中班

夜班

医师

签名

时间

住院第3天（术后第1日）

住院第4日（术后第2日）

主要

诊疗

工作

□           医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□           儿科医师查房

□           完成日常病程记录

□           完成上级医师查房记录

□           腹部切口换药（必要时）

□           医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□           完成日常病程记录和上级医师查房记录

□           腹部切口换药（必要时）

重点

医嘱

长期医嘱：

□    剖宫产术后常规护理

□           Ⅰ级护理

□           排气后半流食

□           测血压1次/日

□           观察宫底及阴道出血情况

□           乳房护理

□           静脉输液1次/日

□           抗菌药物

□           缩宫药物

□           剖宫产新生儿护理常规

□           新生儿抚触1/日

□           新生儿洗浴1/日

□           脐部护理

临时医嘱：

拔除留置导尿管

长期医嘱：

□    剖宫产术后常规护理

□    Ⅱ级护理

□    半流食或普食

□    乳房护理

□    抗菌药物

□    剖宫产新生儿护理常规

□    新生儿抚触1/日

□    新生儿洗浴1/日

□            脐部护理

主要

护理

工作

□  随时观察产妇情况

□   指导产妇喂母乳

□   术后心理护理及生活护理

□   指导产妇术后活动

□   夜间巡视

□           随时观察产妇情况

□           指导产妇喂母乳

□           术后心理护理及生活护理

□           指导产妇术后活动

□           夜间巡视

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

中班

夜班

白班

中夜班

夜班

医师

签名

时间

住院第5日（术后第3日）

住院第6-9日（术后第4-7日）

主要

诊疗

工作

□           上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□           完成日常病程记录和上级医师查房记录

□           腹部切口换药（必要时）

□           上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□           完成日常病程记录和上级医师查房记录

□           腹部切口换药（必要时）

重点

医嘱

长期医嘱：

□    剖宫产术后常规护理

□    Ⅱ级护理

□    半流食或普食

□乳房护理

□    抗菌药物

□    剖宫产新生儿护理常规

□    新生儿抚触1/日

□    新生儿洗浴1/日

□    脐部护理

长期医嘱：

□    剖宫产术后常规护理

□    Ⅱ级护理

□    普食

□    乳房护理

□    剖宫产新生儿护理常规

□    新生儿抚触1/日

□    新生儿洗浴1/日

□           脐部护理

□           

主要

护理

工作

□           随时观察产妇情况

□           指导产妇喂母乳

□           术后心理护理及生活护理

□           指导产妇术后活动

□           新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）

□           夜间巡视

□           随时观察产妇情况

□           指导产妇喂母乳

□           术后心理护理及生活护理

□           指导产妇术后活动

□           夜间巡视

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

中班

夜班

白班

中班

夜班

医师

签名

卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单

适用对象：

第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：

D27）

行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：

65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤10天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-5天（手术日）

主要

诊疗

工作

□           询问病史及体格检查

□           完成病历书写

□           开检查单

□           上级医师查房与术前评估

□           初步确定手术方式和日期

□           上级医师查房

□           完成术前准备与术前评估

□           术前讨论，确定手术方案

□           完成必要的相关科室会诊

□           完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□           向患者及家属交代病情、围手术期注意事项

□           签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□           手术

□           手术标本常规送石蜡组织病理学检查

□           术者完成手术记录

□           完成术后病程记录

□           上级医师查房

□           向患者及家属交代病情及术后注意事项

重点

医嘱

长期医嘱：

□           妇科二级护理常规

□           饮食

□           患者既往基础用药

临时医嘱：

□           血、尿、大便常规

□           肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物

□           宫颈TCT或巴氏涂片

□           盆腔超声、胸片、心电图

□           必要时行腹部超声，盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定（必要时）

长期医嘱：

□           妇科二级护理常规

□           饮食

□           患者既往基础用药

临时医嘱：

□           术前医嘱：

常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术

□           手术野皮肤准备

□           配血

□           术前禁食水

□           阴道准备

□           肠道准备

□           抗生素

□           导尿包

□           其他特殊医嘱

长期医嘱：

□           一级护理

□           明日流质饮食

□           保留腹腔引流管，记引流量（酌情）

□           留置导尿，记尿量

临时医嘱：

□           今日在在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术

□           心电监护、吸氧（必要时）

□           补液，维持水电平衡

□           酌情使用止吐、止痛药物

□           其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□           入院宣教

□           介绍病房环境、设施和设备

□           入院护理评估

□           术前宣教、备皮等术前准备

□           通知患者晚22时后禁食水

□           观察患者病情变化

□           术后心理与生活护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院4-6日

（术后第1日）

住院5-7日

（术后第2-3日）

住院第6-10天

（出院日）

主要

诊疗

工作

□           上级医师查房

□           观察病情变化

□           完成病历书写

□           注意腹腔引流量

□           注意观察体温、血压等

□           上级医师查房

□           完成病历书写

□