消化道肿瘤患者术后.docx
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消化道肿瘤患者术后
消化道肿瘤患者术后
您的性别：
[单选题]*
○男
○女
年龄：
[填空题]*
_________________________________
家庭所在地:
[单选题]*
○城市
○县城
○乡镇
○农村
您的居住方式:
[单选题]*
○独居
○与配偶居住
○与子女居住
○其他
○子女配偶
婚姻状况:
[单选题]*
○已婚
○未婚
○离异
○丧偶
文化程度:
[单选题]*
○本科及以上
○大专
○高中或中专
○初中
○小学
职业:
[单选题]*
○①工人
○②农民
○③医务/科教/公务员
○4.行政管理
○⑤商人（包括个体工作者）
○⑥退休
○⑦其他
家庭人均月收入:
[单选题]*
○3000元以上
○1000-3000元
○1000元以下
医疗费用主要支付方式:
[单选题]*
○①自费
○②公费/医保
○③农保
获得营养知识途径:
[多选题]*
□医生
□护士
□患者
□媒体
□无
社会支持量表
1．您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
（只选一项）[单选题]*
○
（1）一个也没有
○
（2）1-2个
○（3）3-5个
○（4）6个或6个以上
2．近一年来您:
（只选一项）[单选题]*
○
（1）远离家人，且独居一室
○
（2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
○（3）和同学、同事或朋友住在一起
○（4）和家人住在一起。
3．您与邻居:
（只选一项）[单选题]*
○
（1）相互之间从不关心，只是点头之交
○
（2）遇困难可能稍微关心
○（3）有些邻居很关心您
○（4）大多数邻居都很关心您
4．您与同事:
（只选一项）[单选题]*
○
（1）相互之间从不关心，只是点头之交
○
（2）遇到困难可能稍微关心
○（3）有些同事很关心您
○（4）大多数同事都很关心您
5.从家庭成员得到的支持和照顾[矩阵单选题]*
无
少
一般
全力支持
A夫妻
○
○
○
○
B父母
○
○
○
○
C儿女
○
○
○
○
D兄弟姐妹
○
○
○
○
E其他成员（如嫂子）
○
○
○
○
6．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
[单选题]*
○无任何来源（请跳至第18题）
○有以下来源（下一题）
6．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
[多选题]*
□A．配偶
□B．其他家人
□C．朋友
□D．亲戚
□E．同事
□EI作单位
□G党团工会等官方或半官方组织
□H．宗教、社会团体等非官方组织
□I．其他（请列出）
7．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源的帮助的来源有:
[单选题]*
○无任何来源（请跳至第20题）
○有以下来源（下一题）
7．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
[多选题]*
□A．配偶
□B．其他家人
□C．朋友
□D．亲戚
□E．同事
□F工作单位
□G党团工会等官方或半官方组织
□H．宗教、社会团体等非官方组织
□I．其他（请列出）
8．您遇到烦恼时的倾诉方式：
（只选一项）[单选题]*
○
（1）从不向任何人诉述
○
（2）只向关系极为密切的l一2个人诉述
○（3）如果朋友主动询问您会说出来
○（4）主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
9．您遇到烦恼时的求助方式：
（只选一项）[单选题]*
○
（1）只靠自己，不接受别人帮助
○
（2）很少请求别人帮助
○（3）有时请求别人帮助
○（4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援
10．对于团体（社区、党团组织、宗教组织、工会等）组织活动，您：
（只选一项）[单选题]*
○
（1）从不参加
○
（2）偶尔参加
○（3）经常参加
○（4）主动参加并积极活动
一般自我效能量表
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
[单选题]*
完全符合
○4
○3
○2
○1
完全不符合
即使别人反对我，我仍有办法取得我想要的。
[单选题]*
○完全符合
○比较符合
○比较不符合
○完全不符合
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
[单选题]*
完全符合
○1
○2
○3
○4
完全不符合
我自信能有效的应付各种突如其来的事情。
[单选题]*
完全符合
○4
○3
○2
○1
完全不符合
以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
[单选题]*
完全符合
○4
○3
○2
○1
完全不符合
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
[单选题]*
完全符合
○4
○3
○2
○1
完全不符合
我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己处理问题的能力。
[单选题]*
完全符合
○4
○3
○2
○1
完全不符合
面对一个难题时，我通常能够找到几个解决办法。
[单选题]*
完全符合
○4
○3
○2
○1
完全不符合
有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
[单选题]*
完全符合
○1
○2
○3
○4
完全不符合
无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。
[单选题]*
完全符合
○4
○3
○2
○1
完全不符合
营养知识
您了解卫生部发布的中国居民膳食指南吗?
[单选题]*
○①是
○②否
○③不确定
您知道食物中营养素是哪些吗?
[单选题]*
○①谷类、蔬菜和水果、肉类三大类
○②蛋白质、脂类、碳水化合物三大类
○③能量、蛋白质、脂类、碳水化物四大类
○④蛋白质、脂类、碳水化合物、矿物质、维生素、水、膳食纤维七大类
○⑤不确定
您知道我国人民膳食中热能的主要来源是什么吗?
[单选题]*
○①畜禽肉类
○②蛋、奶类
○③粮谷类
○④蔬菜水果
○⑤不确定
您认为汤（如鸡汤、鱼汤等）与肉（如鸡肉、鱼肉等）相比较，哪个更有营养?
[单选题]*
○①汤
○②肉
○③不确定
您认为深色蔬菜与浅色蔬菜相比较，哪个营养价值更高?
[单选题]*
○①深色蔬菜
○②浅色蔬菜
○③不确定
您知道下列哪种食物是铁的最佳来源吗?
[单选题]*
○①牛奶
○②动物内脏或血制品
○③菠菜
○④海产品
○⑤不确定
您知道下列哪种食物是钙的最佳来源吗?
[单选题]*
○①牛奶
○②动物内脏或血制品
○③骨头汤
○④海产品
○⑤不确定
您知道下列哪种食物维生素C含量最丰富吗?
[单选题]*
○①牛奶
○②动物内脏
○③蔬菜水果
○④海产品
○⑤不确定
您知道下列哪种食物膳食纤维含量最丰富吗?
[单选题]*
○①牛奶
○②动物内脏
○③蔬菜水果
○④海产品
○⑤不确定
您知道下列那种食物对胃部有刺激作用吗?
[单选题]*
○①牛奶
○②动物内脏
○③盐腌制食品
○④海产品
○⑤不确定
您知道下列哪种食物是优质蛋白质的主要来源吗?
[单选题]*
○①蔬菜
○②水果
○③鸡蛋
○④海产品
○⑤不确定
您知道下列哪种食物对肠道有保护作用?
[单选题]*
○①蔬菜水果
○②动物内脏
○③咖啡和浓茶
○④海产品
○⑤不确定
您知道下列哪种食物对胃部有保护作用?
[单选题]*
○①牛奶
○②动物内脏
○③盐腌制食品
○④海产品
○⑤不确定
您知道食用发霉的谷类或豆类会增加哪种疾病的危险吗?
[单选题]*
○①糖尿病
○②脑卒中
○③肝癌
○④肠结核
○⑤不确定
您知道经常食用烟熏、盐腌食物会增加哪种疾病的危险吗?
[单选题]*
○①糖尿病
○②脑卒中
○③消化道癌症
○④肠结核
○⑤不确定
您认为长期食用过热食物或饮料会增加哪种疾病的危险吗?
[单选题]*
○①糖尿病
○②食管癌
○③肠结核
○④胰腺炎
○⑤不确定
您认为高脂肪饮食与结直肠癌的发生是否有关?
[单选题]*
○①是
○②否
○③不确定
您对营养知识感兴趣[单选题]*
○①非常不同意
○②不同意
○③不确定
○④同意
○⑤非常同意
您认为合理膳食对您的疾病康复和健康重要[单选题]*
○①非常不同意
○②不同意
○③不确定
○④同意
○⑤非常同意
您会主动去寻求一些关于疾病和健康的营养信息（如看书、向别人咨询等）[单选题]*
○①非常不同意
○②不同意
○③不确定
○④同意
○⑤非常同意
您愿意了解疾病和健康相关的营养知识[单选题]*
○①非常不同意
○②不同意
○③不确定
○④同意
○⑤非常同意
您认为营养不良会影响您的疾病康复[单选题]*
○①非常不同意
○②不同意
○③不确定
○④同意
○⑤非常同意
您以前（住院前或手术前）每天都吃早餐[单选题]*
○①从不
○②很少
○③有时
○④时常
○⑤总是
您每天进餐时间规律[单选题]*
○①从不
○②很少
○③有时
○④时常
○⑤总是
您吃午餐一般花费30分钟左右[单选题]*
○①从不
○②很少
○③有时
○④时常
○⑤总是
您以前（住院前或手术前）食用盐腌制食品的频率[单选题]*
○①从不
○②很少
○③有时
○④时常
○⑤总是
您以前（住院前或手术前）食用油炸食品的频率[单选题]*
○①从不
○②很少
○③有时
○④时常
○⑤总是
您以前（住院前或手术前）食用过期食品的频率[单选题]*
○①从不
○②很少
○③有时
○④时常
○⑤总是
您定期测量体重[单选题]*
○①从不
○②很少
○③有时
○④时常
○⑤总是
您进行身体活动的频率[单选题]*
○①从不
○②很少
○③有时
○④时常
○⑤总是
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