冠心病高血压肾功能不全入院记录首次病程记录主治查房主任查房抢救记录阶段小结死亡小结死亡讨论病历示范.docx

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入院病历记录

主诉：

反复心悸胸闷八年，加重一周。

现病史：

患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。

经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，被诊断为“冠心病”，间断服用“麝香保心丸，长效异乐定，”症状时轻时重。

一周前因情绪激动为诱因，心悸胸闷加重，发作频繁，有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感，夜间可以平卧。

无心前区疼痛，无发热咳嗽，在家服用长效异乐定无明显好转，为求进一步诊治于今日来医院以“冠心病”收入本科。

近一周睡眠欠佳，经常尿失禁，大便干燥，食欲一般。

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHg经常服用“赖洛普利、氨氯地平”，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可缓解。

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用“保肾康、肾衰宁”，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。

既往史：

1.预防接种史不详。

2.于5年前不慎跌倒引起左股骨颈骨折，行左股骨头置换术。

3.自幼患眼病视力差，于7年前因患“青光眼”引起双目失明。

4.于2010年10月有过大量腹水，经营养利尿治疗后痊愈。

5.无肝炎结核病史，无药物过敏史，无输血史。

个人史：

生于上海，无疫区居住史，生活规律，无不良嗜好。

婚育史：

适龄结婚，丈夫患病去世多年。

月经史14（4-5）/（28-30）52.生育史3—0—0—3。

家族史：

无家族性遗传病史。

体格检查：

T：

36℃    P：

82次/分      R：

18次/分  BP：

160/100mmHg

神志清，轮椅推入病房，查体合作，发育正常，营养欠佳，体质较消瘦，全身皮肤色泽正常，无皮疹，无瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，双眼略有光感。

外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，双侧鼻唇沟对称，口唇粘膜无发绀，咽部无充血，扁桃腺无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。

胸廓对称，呼吸运动自如，两肺叩呈清音，肺肝界位于左锁骨中线第六肋间，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及收缩期及舒张期杂音。

腹部平坦，腹软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肾区略有叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音4次/分。

脊柱呈生理弯曲，棘突无明显叩击痛。

四肢无畸形，关节无红肿，双下肢轻度水肿，站立不稳，行走困难，无杵状指。

肛门及外生殖器正常。

神经系统检查.定向力计算力基本准确，四肢无瘫痪，卡道克（—）格登氏征（—）巴彬斯基氏征（—）.辅助检查，心电示窦性心律，ST-T改变。

初步诊断：

1.冠心病  缺血性心肌病型

  心功能2级

2.原发性高血压3级极高危

3.慢性肾功能不全

首次病程录

一、病例特点

1.患者***，女，83岁。

患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。

经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，被诊断为冠心病，间断服用麝香保心丸、长效异乐定，症状时轻时重。

一周前因情绪激动为诱因，心悸胸闷加重，发作频繁，有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感，夜间可以平卧。

无心前区疼痛，无发热咳嗽，在家服用长效异乐定无明显好转。

2反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。

3.于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。

4.查体：

血压160/100mmhg，体质较消瘦，精神较差，双目失明，站立不稳，行走困难，两肺呼吸音清，心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿，心电示ST、T改变。

二、诊断及依据：

1.冠心病  缺血性心肌病型  心功能2级

患者83岁，反复心悸胸闷八年，曾多次到当地医院心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病，经常服用长效异乐定，症状时轻时重。

查体.心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢轻度水肿，心电检查有心肌缺血改变,综上述此诊断明确。

2.原发性高血压  3级  极高危

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。

综上述此诊断明确。

3.慢性肾功能不全

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。

查体肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿。

综上述此诊断明确。

三、鉴别诊断：

1.风湿性心脏病：

多于青年时发病，有关节痛史，易侵犯二尖瓣及主动脉瓣，有明显瓣膜杂音，易发生房颤，此病人与此不同，故可以除外。

2.肺心病  有慢性肺胸疾患史，有心室肥大，肺动脉高压，剑突下可见心脏收缩期博动，三尖瓣区有收缩期杂音  心电顺钟向转位，肺型“P’波，此病人与此不同，故可以除外。

四、诊疗计划：

1内科常规二级护理

2.完善相关检查

3.扩冠  活血化瘀治疗，长效异乐定等。

4  降血压  赖诺普利等。

5.保肾及对症治疗。

主治医师查房记录

一.补充病史  

病史书写较全面，无新的病史补充。

二..诊断及依据  

1.冠心病    缺血性心肌病型    心功能2级  

患者82岁，反复心悸胸闷八年，曾多次到黄浦区中心医院心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病，经常服用长效异乐定，症状时轻时重。

查体.心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢轻度水肿心电检查有心肌缺血改变，综上述此诊断明确。

2.原发性高血压    3级    极高危  

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。

综上述此诊断明确。

3.慢性肾功能不全  

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。

查体肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿。

综上述此诊断明确。

三.鉴别诊断  

1.急性心包炎  

急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时疼痛加重，早期有心包摩擦音，心电ST段弓背向下抬高。

2.心肌病  

多见于中青年，极度疲劳，乏力，气促，心悸。

心脏呈普大型，易发生心衰，严重的心律失常及猝死。

此病人与此不同，故可以除外。

四.诊疗计划  ：

1内科常规二级护理  

2.完善相关检查  

3.扩冠    活血化瘀治疗，长效异乐定等。

4降血压    赖诺普利等。

5.保肾及对症治疗。

普通医师查房：

患者入院诊断冠心病    缺血性心肌病型    心功能二级、原发性高血压    3级    极高危、慢性肾功能不全，病人入院以来精神较差，进食较少，一直卧床，无发热，无呕吐。

查体：

查体：

血130/90mmhg,两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢肢肌力Ⅲ级，肌张力高。

查尿常规、尿培养、肝功、肾功、血糖、血脂、心梗三合一，腹部B超及心电检查。

病人给予降血压、保肾、活血化瘀治疗，肢体康复

主任医师查房记录

一、病情分析及诊断：

1.冠心病    缺血性心肌病型    心功能2级  

患者83岁，反复心悸胸闷八年，曾多次到***医院心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病，经常服用长效异乐定，症状时轻时重。

查体.心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢轻度水肿心电检查有心肌缺血改变，综上述此诊断明确。

2.原发性高血压    3级    极高危  

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG，经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。

综上述此诊断明确。

3.慢性肾功能不全  

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到***医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。

查体肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿。

综上述此诊断明确。

二、诊疗意见  

1、完善相关检查。

2、活血化瘀治疗，减少脑卒中、心梗的发生。

3、控制好血压，减少高血压对心、脑、肾进一步损害。

4、保肾及对症治疗。

4、肢体康复，延缓肢体肌肉废用性萎缩。

阶段小结

患者：

***女83岁  

入院时间：

****-****-**小结日期：

****.**.**

主诉：

患者83岁，反复心悸胸闷八年，曾心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病。

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG。

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到****医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用“保肾康”。

入院时情况：

血压160/100mmhg，体质较消瘦，精神较差，双目失明，站立不稳，行走困难，两肺呼吸音清，心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿，心电示ST、T改变。

入院诊断：

1.冠心病  缺血性心肌病型心功能二级  2.原发性高血压  3级    极高危  3.慢性肾功能不全  

诊疗经过：

完善相关检查。

降血压    、保肾、活血化瘀及对症治疗。

肢体康复。

目前情况：

血压控制在正常范围，心悸胸闷症状消失，精神较好，食欲一般，睡眠尚可，二便正常，尿失禁。

肾功能检查较前有一定恢复，双下肢水肿消退，仍双下肢无力，无法站立及行走，体质较消瘦。

心电检查心肌缺血较前好转。

目前诊断：

同前。

诊疗计划：

继续同前治疗。

抢救记录

患者于2012.11.3  18：

00突然意识丧失，血压测不出，面色苍白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸浅慢。

立即给予肾上腺素2mg静注，尼可刹米一支，洛贝林一支静注，持续胸外心脏按压。

病人随后呼吸、心跳停止，继续给予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林强心、兴奋呼吸等抢救，患者呼吸、心跳未能恢复，瞳孔散大，床旁心电图示一直线，2012年11月3日18时30分宣告临床死亡。

  考虑病人死亡原因为心脏性猝死。

死亡小结

患者：

***  女  83岁

入院时间：

********    死亡时间：

********  18：

30.

入院诊断  1.冠心病    缺血性心肌病型    心功能Ⅱ级    2.原发性高血压    3级    极高危    3.慢性肾功能不全  

死亡时间：

1.心源性猝死    2.冠心病    缺血性心肌病型    心功能Ⅱ级    3.原发性高血压    3级    极高危    4.慢性肾功能不全  

入院时主要症状及体征：

反复心悸胸闷八年，曾心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病。

反复头昏头痛十五年，多次测血压最高时180/120mmHG。

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到****医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康。

查体、双目失明，心界向左扩大，心律齐，未闻及杂音，肾区略叩击痛，双下肢水肿。

心电检查有频发房早、ST-T改变。

肾功能检查：

BUN25.6  mmol/l，CR213umol/l，UA615    umol/l。

诊疗经过：

入院后给予完善相关检查，降血压、保肾、活血化瘀及对症治疗，肢体康复。

患者病情时轻时重，血压正常，肾功能检查有一定恢复。

于****.**.**  18：

00突然意识丧失，血压测不出，面色苍白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸浅慢。

立即给予肾上腺素2mg静注，尼可刹米一支，洛贝林一支静注，持续胸外心脏按压。

病人随后呼吸、心跳停止，继续给予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林强心、兴奋呼吸等抢救措施，患者呼吸、心跳未能恢复，瞳孔散大，床旁心电图示一直线，****年**月**日18时30分宣告临床死亡。

死亡讨论

患者：

***  女，83岁。

入院日期：

****-**-**      死亡日期：

****-**-**  18:

30    

讨论日期：

2012-11-5  

讨论地点：

***医生办公室  

参加讨论人员：

***副主任医师    ***住院总医师    ***、***住院医师  

主持人：

***副主任医师  

汇报病史：

患者***，女，83岁。

患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。

经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，诊断为冠心病，间断服用麝香保心丸、长效异乐定，症状时轻时重。

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。

  于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。

  查体：

血压160/100mmhg，体质较消瘦，精神较差，双目失明，站立不稳，行走困难，两肺呼吸音清，心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿，心电示检查：

下壁、前间壁陈旧性心梗，频发房早。

入院诊断：

1.冠心病    缺血性心肌病型    心功能Ⅱ级    2.原发性高血压    3级    极高危    3.慢性肾功能不全。

入院后给予完善相关检查，降血压、保肾、活血化瘀、纠正心律失常及对症治疗，肢体康复。

患者病情时轻时重，血压正常，肾功能检查有一定恢复。

患者于20**.**.** 18：

00突然意识丧失，血压测不出，面色苍白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸微弱。

立刻给予肾上腺素2mg静注，尼可刹米一支，洛贝林一支静注，持续胸外心脏按压。

病人随后呼吸、心跳停止，继续给予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林强心、兴奋呼吸等抢救措施，患者呼吸、心跳未能恢复，瞳孔散大，床旁心电图示一直线，20**年**月**日18时30分宣告临床死亡。

讨论意见：

***住院总医师  ：

患者为83岁老人，患有冠心病八年，患者于2012.11.3  18：

00突然意识丧失，血压测不出，面色苍白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸微弱。

立刻给予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林静注，持续胸外心脏按压抢救无效，病人随后呼吸、心跳停止死亡。

从发病过程来看，心脏性猝死的诊断可以成立。

心脏性猝死一半以上是由冠心病所致，而且病人患有高血压多年，更增加了心脏性猝死的发生。

***医师：

同意上述意见。

病人患有冠心病，心梗三合一：

  TNI（-）  CKMB（+）  MB  （+）    BNP  1423ng/l，说明病人心肌损害，心功能较差，容易发生心脏性猝死。

***医师：

同意上述意见。

病人为83岁老人，患有多种疾病，一旦发生心脏骤停抢救很难成功。

***副主任医师：

同意大家意见。

病人死亡原因是心脏性猝死，心脏性猝死多是由于在动脉硬化的基础上发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起严重的心律失常，（如心室颤动）造成心脏泵血功能停止而致病人死亡。

一旦发生心脏骤停抢救很难成功。

死亡诊断：

1.心源性猝死    2.冠心病    缺血性心肌病型    心功能Ⅱ级    3.原发性高血压 3级极高危4.慢性肾功能不全。