宁波市泛3315计划科技服务创业团队.docx
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宁波市泛3315计划科技服务创业团队
附件1
宁波市“泛3315计划”科技服务创业团队
申报书
申报项目：
专业领域：
科技服务
专业方向：
落户地：
带头人姓名：
电话：
手机：
邮箱：
联系人姓名：
电话：
手机：
邮箱：
填表日期年月日
宁波市科学技术局制
填写说明
申报书正文
（一）专业方向：
请填写研发设计服务、检验检测认证服务、技术转移转化服务、知识产权服务、科技金融服务、创业孵化服务和科技咨询服务。
（二）姓名：
指带头人的中、外文姓名。
如无外文名，请填写汉语拼音。
（三）照片：
为近期小两寸正面免冠证件照（300像素/英寸，jpg）。
（四）国籍、出生地及出生日期：
国籍指申报人现在的国籍。
如在国内出生，请按“**省（区、市）**市（县）”格式填写；如在国外出生，请填写出生国家、地区。
出生日期应为公历（阳历）日期。
（五）证件类型及证件号码：
证件类型请选择填写有效护照或身份证。
证件号码为所选证件类型证件号。
（六）联系电话和电子邮箱：
是指带头人固定电话、手机和电子邮箱。
（七）（拟）创办企业及任职信息：
是指带头人（拟）在宁波创办企业名称、（拟）创办时间及（拟）任职务。
（八）已获职称、职务及资格证书：
根据实际情况选择填写。
（九）教育经历和工作经历：
请按照时间顺序，简要、完整描述申报人的教育和工作经历。
每一段经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份。
教育经历从大学本科填起（博士后属于工作经历）。
请写清楚每阶段经历的所在国家、院校、专业、学位。
学位应同时加注英文。
工作经历请写清楚每阶段经历的所在国家、单位、职务。
单位和职务应同时加注英文。
类型为全职、兼职、访问学者。
有创业经历的请描述创办公司的情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况及与在宁波新成立的公司之间的关系。
（十）团队和项目描述：
1、分别简要介绍团队、项目带头人、项目情况（300字以内）。
2、尚未创办公司的，请说明拟在甬创办公司意向打算，包括注册资金、主营业务、股权结构等；已经创办公司的，按实际填写企业注册及资金到位情况。
3、项目负责人及团队介绍，包括项目负责人介绍，包括基本情况、个人专长、研究领域及方向、从业经历等；团队成员构成情况及特长。
4、项目描述，包括立项背景和意义；国内外相关科技服务领域现状和发展趋势、相关科技服务市场分析；项目主要研究开发内容、技术关键（经营模式）及主要创新点；项目预期目标：
主要技术指标、经济指标、社会效益、技术应用和产业化前景情况等；项目实施方案、技术（方法）路线、组织方式等；进度安排；现有工作基础和条件。
（十一）本项目专利情况：
本项目发明专利是否已获批，如果有，请列出。
（十二）竞业禁止协议：
申报人是否存在竞业禁止协议，如有请列出。
（十三）破格内容及理由：
如需破格，请列出破格内容并说明破格理由。
带头人
中文
外文
性别
近期小两寸
正面免冠
证件照片
（JPG）
国籍
出生地
出生日期
19年月日
证件类型及证件号码
固定电话
电子邮件
手机
（拟）创办企业名称
（拟）创办
企业时间
（拟任）职务
已获职称、职务及资格证书
□国内外院士□正教授或研究员□副教授或副研究员□国家重点人才计划专家□省级重点人才计划专家□专利代理人资格证□律师执业证□检验检测认证行业年度人物□中、高级技术（管理）职务
教
育
经
历
（从本科填起）
学位（加注英文）开始时间结束时间国家院校专业
工
作
经
历
工作职务（加注英文）开始时间结束时间国家单位类型
是否有创业经历
如有，请描述创办公司的相关情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况及与在宁波新成立的公司之间的关系。
团队项目简介及创业意向介绍
团队简要介绍（300字以内）：
项目负责人简要介绍（300字以内）：
项目简要介绍（300字以内）：
（拟）创办企业意向：
（已创办企业的填写创业情况，请说明注册落户时间）：
包括注册资金、股权结构、主营业务等，字数不限。
（拟）注册资金（分别说明货币出资和知识产权作价出资金额）：
万元
带头人占股（分别说明货币和知识产权占股比例）：
%，是否为第一大股东：
□
带头人是否已（将）为企业法定代表人：
带头人和其它创业团队成员总占股（分别说明货币和知识产权占股比例）：
%
项目负责人及团队介绍
项目负责人详细介绍（请概述个人基本情况、个人专长、研究领域及方向，从业经历，取得成果等字数不限）
团队成员构成情况及特长（字数不限）
项目描述
立项的背景和意义（字数不限）
国内外相关科技服务领域现状和发展趋势、相关科技服务市场分析（字数不限）
项目主要研究开发内容、技术关键（经营模式）及主要创新点（字数不限）
项目预期目标（主要技术指标、经济指标、社会效益、技术应用和产业化前景以及获取自主知识产权的情况等，字数不限）
项目实施方案、技术（方法）路线、组织方式（字数不限）
进度安排（字数不限）
现有工作基础和条件（在海内外的与本项目关联的业务、风险投资情况，与拟落户地对接情况，字数不限）
本项目发明专利是否已获批，如果有，请列出。
您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。
是否需要破格申报，如果是，请列出破格内容并说明破格理由。
本人承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，自被批准纳入“泛3315计划”科技服务团队，将把主要精力放在宁波创业项目上，受资助的创业项目在宁波实施，在企业工商注册登记的有效存续期内总部不搬离宁波。
申报人（带头人）签字：
年月日
成员
（非顾问）
中文
外文
性别
近期小两寸
正面免冠
证件照片
（JPG）
国籍
出生地
出生日期
19年月日
证件类型及
证件号码
固定电话
电子邮件
手机
（拟任）
职务（岗位）
已获职称、职务及资格证书
□国内外院士□正教授或研究员□副教授或副研究员□国家重点人才计划专家□省级重点人才计划专家□专利代理人资格证□律师执业证□检验检测认证行业年度人物□中、高级技术（管理）职务
教
育
经
历
（从本科填起）
学位（加注英文）开始时间结束时间国家院校专业
工
作
经
历
工作职务（加注英文）开始时间结束时间国家单位类型
个人专长及取得成果
您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。
是否需要破格申报，如果是，请列出破格内容并说明破格理由。
本人承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，自被批准纳入“泛3315计划”科技服务团队后，将把主要精力放在宁波创业项目上。
申报人（成员）签字：
年月日
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