蒙城县新型农村合作医疗补偿 实 施 方 案.docx

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蒙城县新型农村合作医疗补偿实施方案

蒙政〔2010〕33号

蒙城县人民政府

关于印发蒙城县2011年新型农村合作医疗

补偿实施方案的通知

各乡、镇人民政府，庄周、漆园办事处，白杨林场，范集工业园区，县政府各部门、各直属机构：

《蒙城县2011年新型农村合作医疗补偿实施方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一○年十二月二十二日

蒙城县2011年新型农村合作医疗补偿实施方案

根据省卫生厅、财政厅、民政厅《安徽省新型农村合作医疗补偿方案（2011版）》结合我县新农合运行情况，本着科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面的精神，制定我县2011年新型农村合作医疗实施方案。

一、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫（返贫）现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

二、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。

应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

新农合基金由两大部分构成：

（一）统筹基金。

统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分。

其中，住院统筹基金原则上占统筹基金的80%，门诊统筹基金原则上占统筹基金的20%。

（二）风险基金。

风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。

风险基金原则上保持在全县当年筹资总额的10%。

提取后，由省级财政按规定统一管理使用。

三、定点医疗机构分类

全省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线。

Ⅰ类：

乡镇卫生院及在乡镇（不含城关镇）执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：

在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和县直医疗机构。

Ⅲ类：

在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：

在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：

被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。

Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。

其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

四、住院补偿

（一）起付线和补偿比例。

1.县内Ⅰ类医疗机构（乡镇一级卫生院）的起付线为100元，补偿比例为75%；

省内Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的起付线和补偿比例按省卫生厅〔2010〕51号文件确定的标准执行。

本县Ⅱ类医疗机构的起付线分别为：

蒙城县第一人民医院390元，蒙城县第二人民医院420元，蒙城县中医院380元，其他在本县城执业的二级及以下定点医疗机构起付线为300元，补偿比例均为65%。

各定点医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：

医疗机

构分类

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

省外

医院

各类主

要所指

乡镇一级

县城一

级二级

医院

城市一级二级医院

城市

三级

医院

被处

罚的

医院

县内

省内县外

最低

起付线

100元

300元

按省卫生厅确定的标准执行

500元

600元

起付线

以上的

报销比例

75%

60%

65%

60%

55%

50%

55%

注：

1.“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例，在表中比例的基础上增加8个百分点，“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，在表中比例的基础上增加10个百分点。

2、在省内非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。

3.非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。

4.行按病种付费的病种的报销办法另行规定。

2.参合者年内多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。

对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。

3.鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过80%。

（二）大病保底补偿。

参合农民在各定点医疗机构发生的医疗费用，如按住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，低于30%的，则按“保底补偿”的有关规定执行。

保底补偿是对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，计算方法为住院费用5万元以下的，其超过起付线的费用在省内定点医院按35%执行，省外定点医院按30%执行；住院费用5-10万元段，保底补偿比例均为40%；10万元以上的部分保底补偿比例均为50%。

各费用段的保底补偿比例如下表：

费用段

保底补偿

比例

医院类别

5万元以下

部分

5-10万元段

10万元以上部分

省内定点医院

35%

40%

50%

省外定点医院

30%

40%

50%

（三）住院补偿封顶线。

参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为10万元。

（四）住院分娩补助（补偿）。

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助300元。

分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按30%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

（五）意外伤害住院补偿（不实行即时结报）。

1.对有责任的各种意外伤害（如：

交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。

2.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

3.申请外伤住院补偿均须提供其二代身份证（就诊证）、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《蒙城县新农合意外伤害审批表》，供新农合经办机构调查备用。

县级新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地、打工地进行调查核实，排除责任外伤。

4.对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按30%的比例给予补偿，年度封顶1万元。

5.对于70周岁以上的老人和7周岁以下的儿童发生的无他方责任的意外伤害，按疾病住院补偿政策执行。

6.兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、就诊证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月。

公示结束后无异议，无举报，方可报补。

（六）转院有关规定。

转往县外就医的，实行转诊备案制度。

由经治医生提出转院理由，填写《转诊转院审批表》，经分管院长同意，由合管科报县合管局备案，医疗终结后，须携带正式电脑医药费发票、住院病历复印件、详细的医疗收费清单、出院小结和转诊转院审批表等，到转出的定点医院结算，领取补偿金。

（七）异地（急诊）住院有关规定。

参合人员外出务工、探亲、就学、经商等异地（急诊）住院，须选择当地新农合定点医疗机构就诊，同时于3个工作日内与参合乡镇定点医疗机构联系（通过电话、电报、信函、传真、电子邮件等形式），定点医疗机构报县农合局登记备案。

治疗终结后，凭医院住院病历复印件、正式电脑发票、出院小结、详细的医疗费用清单等，到参合乡镇定点医院结算，领取补偿金。

五、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿。

1.常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%。

慢性病年度累计补偿总额为2500元。

常见慢性病参合患者在县、乡、村三级定点医疗机构就诊时，实行即时结报,单次封顶。

单次补偿封顶额度为：

县级100元，乡、村两级40元。

常见慢性病包括以下病症：

高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、慢性盆腔炎及附件炎、腰椎间盘突出。

2.特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度累计结报一次。

特殊慢性病包括以下病症：

再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、风湿性心脏病等。

3.上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。

组织由县二级以上医院的临床专家对常见慢性病制定“基本治疗方案”和“管理方案”，规定就诊医院级别、可报的药品、检查和治疗项目费用。

“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（二）普通门诊补偿。

普通门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”，单次补偿额度封顶为20元。

本年度，门诊补偿累计限额为本户当年个人缴纳筹资总额的2倍，即家庭参合人口数乘以60元。

同时，家庭成员之间可以互相调剂使用。

普通门诊补偿与慢性病门诊补偿只限在县内县、乡、村三级新农合定点医疗机构。

各定点医疗机构普通门诊补偿比例及有关规定如下表：

定点医疗机构类别

项目

村卫生室

乡镇定点医疗机构

（含一级医院）

县级定点

医疗机构

补偿比例

40%

40%

30%

门诊单次

补偿封顶

20元/次

每年每户累计

最高补偿金额

本户当年个人缴纳筹资总额的2倍

（家庭参合人口数×60元）

六、其他补偿

（一）参合者在日常生活工作中，因动物致伤，在定点医疗机构治疗的费用，每人定额补偿100元。

（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。

肾透析及恶性肿瘤放疗的治疗费用按100%计入可补偿费用。

（三）控制定点医疗机构“新农合药品”目录外用药费用占住院药费的月平均比例：

乡镇定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，省市级定点医疗机构不得超过25%。

对超过规定比例的目录外药费，县新农合经办机构从回复其“即时结报”垫付款中扣除。

（四）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。

在下级医院住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。

（五）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。

筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。

（六）参加新型农村合作医疗的持证下肢残疾人在指定装配机构装配假肢的，下肢假肢按35％的比例给予补助，最高补助额每具大腿假肢为1200元，每具小腿假肢为600元。

7周岁以下（含7周岁）听力障碍儿童在指定装配机构配备助听器的，按35％的比例给予补偿，最高补助额为1800元。

（七）参加新型农村合作医疗的10周岁以下（含10周岁）苯丙酮尿症（PKU）患儿，在指定的定点医疗购买用于治疗用的低苯丙氨酸食品费用，四氢生物喋呤缺乏症患儿治疗用四氢叶酸和神经递质药物费用，按30%报销比例从新农合基金中补偿。

（八）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。

同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭住院医药费用发票原件申请补偿。

（九）新农合基金与医疗救助基金对0-14岁周岁（含14周岁）的白血病患者及0-14岁周岁（含14周岁）的先天性心脏病患者实行重大疾病按病种付费。

即：

对每例白血病患儿首次诱导加巩固化疗或造血干细胞移植术治疗，新农合基金按定额的70%、城乡医疗救助基金（含社会捐助）按定额的20%，支付补偿金；对每例先天性心脏病患儿外科手术治疗或介入治疗，新农合基金按定额的50%、城乡医疗救助基金（含社会捐助）按定额的20%，支付补偿金。

符合条件的参合患者凭二级及以上医院的诊断证明及其他有效证件到县农合局办理转诊手续，到省级卫生行政部门批准的定点医疗机构救治，方可报补。

同时，试点重大疾病患者领取的定额补偿金，不计入患者当年新农合封顶线计算基数。

（十）《安徽省新农合报销药品目录（2010年版）》内的药物，均纳入新农合补偿范围。

（十一）不予支付和支付部分费用项目按《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（皖卫农[2006]128号）文件规定的项目执行。

（十二）参合患者到各级各类定点医疗机构就诊报补时，须携带二代身份证、户口本或就诊证等有效证件。

七、有关要求

（一）对年度支出的新型农村合作医疗补偿费用，结算到12月31日止，并于下年度3月31日前全部结清，逾期不再办理；对跨年度治疗未终结的，按次年新方案执行。

（二）自2011年起，连续缴费5年以上者，其住院费用补偿比例在现行补偿比例的基础上提高5个百分点，中断缴费的重新计算。

（三）本方案从2011年1月1日起执行。

以前年度下发的新农合实施方案，凡与本方案规定相冲突的内容不再执行。

（四）本方案由蒙城县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。