病案科记录台账持续改进记录本.docx
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病案科记录台账持续改进记录本
科室：
病案科
病案科记录台账持续改进记录本
桂平市人民医院
时间：
年月日—年月日
27
/1
说明：
一、记录项目包括：
（1）核心制度的执行；
（2）单病种质量管理；（3）临床路径管理；（4）质量与安全管理检查记录；（5）安全（不良）事件报告表；（6）科务会记录本；（7）业务学习安排表；（8）设备档案；（9）借阅病历审批表；（10）遗失纸质病历重新打印申请表；（11）纠纷病案登记表；（12）病历复印登记表；（13）ICD编码专项培训记录；（14）工作评分标准；（15）科研教学、继续教育；（16）医德医风；（17）病历质量管理；（18）人员变动表；（19）催还病历清点记录；（20）病区工作逐日登记本；（21）医院病员动态日报表。
二、科室根据医院质量与安全管理方案和科室特点确定本科室质量与安全指标和标准，记录科室质量与安全存在问题、总结分析、改进措施、职能部门督查结果及效果评价。
三、科室根据每月存在的问题应用PDCA，RCA，QCC等管理工具进行分析，找出到底是制度、管理细则及流程等方面存在的系统漏洞或者是个案的原因，从而进一步加强科室管理、完善制度确保医疗质量与安全。
27
/2
安全管理持续改进记录本质量与页第
时间
地点
参加人员
请假人员
人持主
录人记
质量与安全管理持续改进项目内容记录：
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/3
安全管理持续改进记录本质量与页第
质量与安全管理持续改进项目内容记录：
27
/4
病案科核心制度执行情况
序号
核心制度目录
存在问题
改进措施
效果评价
1
病书写规范及管理制度
2
病案室工作制度
3
病案回收制度
回收率达不到要求
加大惩罚力度
4
病案借阅制度
5
病案（病历）复印制度
6
病案（病历）封存、启封制度
7
病案保护及信息安全制度
8
“三基”“三严”培训管理制度
分管组员（秘书）（签名）：
科主任（签名）：
日期：
年月日
27
/5
病案科单病种质量考核指标
单病种：
考核项目
质控值
实际值
量质1.诊断指标
出人院诊断符合率（%）
手术前后诊断符合率（%）
量治2.疗质指标
治愈率（%）
好转率（%）
未愈率（%）
病死率（%）
同病种一周内再住院率（%）
抗生素使用率（%）
效率指标3.
平均住院日
术前平均住院日
4.费用指标
平均住院费用
药品费用
检查费用
存在问题
总结分析
整改措施
效果评价
分管组员（秘书）（签名）：
科主任（签名）：
日期：
年月日
附单病种总表
27
/6
病案科201年月开临床路径监控表
指标科室
开展临床路径病种数
入组率
入径人数
其中：
入组完成率
变异率
路径退途中异变出人数人数
成完径路人数
心血管内科
心胸外科
传染科
呼吸内科
消化内科
神经内科
内分泌科中医/
风湿免疫科肾内/
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/7
血液/肿瘤一区
/血液肿瘤二区
儿科
新生儿科
神经外科
普通外科
肝胆外科
骨科
疼痛康复科
眼科
耳鼻喉科
口腔科
妇科
产科
泌尿外科
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/8
ICU一区
ICU二区
分析总结
存在问题
整改措施
效果评价
日月日期：
年科主任（签名）分管组员（秘书）（签名）：
：
临床路径总表附
病历质量管理）检查记录科室质量与安全管理（
检查时间
检查者
检查内容
分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按《病例环节质量检查评价表》内1容进行并甲级，对住院病历质量实施监控与评价，根据2《病历书写基本规范》
90%，无丙级病历。
病历率≥规范。
100%3出院小结100%。
病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到4
27
/9
存在问题
整改措施
日月年：
（秘书）（签名）：
科主任（签名）日期：
分管组员
病案科安全（不良）事件管理）检查记录科室质量与安全管理（
检查时间
检查者
检查内容
件。
100%控制指标：
员工对不良事件报告制度的知晓率。
年报告≥71上医疗质量安全事件报告表》不良事件报告实施执行情况，是否及时按《2报。
发生差错、投诉等事件时，不按规定要求上报的或有意隐瞒不报例数34科内定期组织对不良事件进行讨论，分析
27
/10
存在问题
整改措施
日年月日期：
：
：
分管组员（秘书）（签名）科主任（签名）
、继续医学教育）检查记录教学、科研科室质量与安全管理（
检查时间
检查者
检查内容
（1）科室教学查房每周一次，由主治医师以上人员主持。
1教学每月进行教学小讲课。
（2）
（3）进行教学病例收集
实科室小讲课记录、教学病例收集记录、科室有教学查房记录、（4）习生讲课记录，实习生考试试卷，病历书写等记录。
“三基”培训每月进行科内业务学习，2科研项目实施进度3
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/11
存在问题
整改措施
日年月日期：
：
：
分管组员（秘书）（签名）科主任（签名）
（科室质量与安全管理医德医风考评）检查记录
检查时间
检查者
检查内容
）文明礼貌，优质．尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密2奖1）．顾全大局5））．遵纪守法，廉洁行医4．规范医疗服务行为）服务，3）积极参加各种突发事开展新项目、新技术7）6．努力提高专业技术水平
、礼”）自觉拒收“红包）收到感谢信件，锦旗、牌匾、件的医疗抢救、8911）工作责任心强10品）坚决抵制商业贿赂，处罚1）无故迟到或早退不服从合理的工作安排，不按时完成工作任务）服务态度差2
27
/12
）多收、乱收或者私自收取费用。
3）同事间在上班时间互相争吵工作中出现差错。
4
存在问题
整改措施
日月日期：
年：
：
分管组员（秘书）（签名）科主任（签名）
科室质量与安全管理检查记录
检查时间
检查者
检查内容
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存在问题
整改措施
日月日期：
年科主任（签名）：
分管组员（秘书）（签名）：
科室医疗质量和安全（目标）记录本
项目
标准值
1月
2月
月3
一季度
月4
……
个工作日之内回收率住院病历在7
100%
出院病历排序正确率
95%≥
检查单粘贴达
100%
病历装订正确率达
100%
住院病历甲级率
95%≥
出院病案归档正确率
100%
疾病分类编码正确率
95%≥
手术操作分类编码正确率
95%
≥
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/14
肿瘤形态学编码正确率
95%≥
病案首页录入正确率达
100%
病案丢失率
0
病案出、入库登记错误率
0.3%≤
病案借阅归还率达
100%
病人姓名索引准确率达
100%
24小时完成达日报表
100%
病案统计工作计算机应用率达
100%
各类医学统计报表准确率达
100%
不良事件发生率
0
病案建重率
0.3%≤
提供病案号的准确率达
100%
存在问题：
日月年
持续改进措施：
日月年
整改效果评价：
日月年
职能部门督查意见：
日年月职能部门（签字）：
病案科安全（不良）事件报告表
分时年月日事件发生日期：
分日年﹡报告日期：
月时﹡
﹡．不良事件情况A
其?
行政后勤部门?
医技部门?
住院部?
门诊?
急诊?
．事件发生场所：
1
它
27
/15
:
2.在场相关人员或相关科室
（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿有3．不良后果：
?
无?
）:
可另加附页4.事件经过（
﹡B．不良事件类别
病人辨识事件：
诊疗过程中的病人或身体?
（1）部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
?
（2）治疗、检查或手术后异物留置体内。
手术事件：
麻醉、手术过程中的不良事件。
?
（3）?
（4）呼吸机事件：
呼吸机使用相关不良事件。
药物事件：
医嘱、处方、调剂、给药、药?
（5）物不良反应等相关的不良事件。
特殊药品管理事件：
病人在院内自行服用?
（6）或注射管制药品。
烧烫伤事件：
治疗或手术后发生烧烫伤。
?
（7）?
（8）跌倒事件：
因意外跌至地面或其它平面。
管路事件：
管路滑脱、自拔事件。
?
（9）?
（10）院内感染相关事件：
可疑特殊感染事件。
因医疗信息沟通过程或沟?
医疗沟通事件：
（11）包括检验检查通信息失真导致的不良事件，结果判读错误或沟通不良。
?
（12）医疗处置事件：
诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。
检查、治疗或手术后神经受损。
?
（13）
输血事件：
医嘱开立、备血、传送及?
（14）输血相关不良事件。
公共设施事件：
医院建筑、通道、其?
（15）它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。
医疗设备事件：
设备故障导致的不良（16）?
事件。
治安事件：
偷窃、骚扰、侵犯、暴力（17）?
事件。
伤害事件：
言语冲突、身体攻击、自（18）?
伤等事件。
病人不满：
病人或家属对工作人员不（19）?
满。
或延长ICU（20）非预期事件：
非预期重返?
住院。
病人约束事件：
不适当约束或执行合（21）?
理约束导致的不良事件。
（22）针扎事件：
包括针刺、锐器刺伤等。
?
（23）医疗器械事件：
内固定断裂、松动。
?
（24）其它事件：
非上列之异常事件?
C.不良事件的等级﹡
Ⅳ级事件?
?
Ⅲ级事件Ⅱ级事件Ⅰ级事件?
?
﹡与及后时处理分析生件D．事发
导致事件的可能原因：
：
事件处理情况（提供补救措施或改善建议）
不良事件评价（主管部门填写）E.
27
/16
:
主管部门意见陈述
（主管部门或医疗质量管理委员会填写）措施F．持续改进
﹡，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）（Ⅰ、Ⅱ级事件必填项性填写目G．选择
?
?
其他报告人：
医师?
技师?
护理人员?
学生?
不详进修生?
实习生?
当事人的类别：
本院?
士级?
?
?
中级?
初级职称：
高级
Email:
科室：
联系电话：
报告人签名：
任medicaladverseevent）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，1.不良事件定义（增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医何可能影响病人的诊疗结果、两防的和不可预的良疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不事件包括可预防种。
报告范围：
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
2.或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（警告事件）Ⅰ级事件：
非预期的死亡，3.：
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机Ⅱ级事件（不良后果事件）4.体与功能损害。
：
虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损Ⅲ级事件（未造成后果事件）5.害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）6.：
由于及时发现错误，但未形成事实。
7.﹡为必填项
科务会记录本
时间
会议主题
记录人
参加人员
会议记录
27
/17
2012年信息科具体业务学习安排
时间
内容
主讲人
对象
1月
学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和1．项目说明。
疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相2．ICD-10关内容。
庞汾赖银燕
全体病案管理人员
2月
1．病案安全管理。
2．学习法律法规，《病历管理办法》。
手术分类的相ICD-9-cm-3ICD-10疾病编码及3．关内容。
伦燕芬庞汾
全体病案管理人员
3月
．病案号管理要求。
1．合并病案改号规定。
2手术分类的相．3ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3关内容。
赖银燕
全体病案管理人员
4月
1．病案管理应急预案。
。
2．学习法律法规，《侵权法》手术分类的相ICD-9-cm-33．ICD-10疾病编码及关内容。
周腾达
全体病案管理人员
5月
1．复印病历流程。
《医疗事故安全条例》。
2．学习法律法规，手术分类的相疾病编码及3．ICD-10ICD-9-cm-3关内容。
吴平庞汾
全体病案管理人员
6月
．掌握病案的供应工作原则。
1ICD-9-cm-3疾病编码及手术分类的相2．ICD-10关内容。
冯浪游
全体病案管理人员
7月
．病案的保存与保护。
1．2病案的保密制度。
手术分类的相3．ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3关内容。
周腾达
全体病案管理人员
8月
1．病案示踪系统管理。
ICD-9-cm-3ICD-10．2疾病编码及手术分类的相关内容。
周腾达
全体病案管理人员
9月
手术分类的相关ICD-9-cm-3ICD-10疾病编码及内容专项培训。
庞汾
新职工：
医生、收费员、病案管理人员
10月
．病历书写质量要求。
1手术分类的相疾病编码及．2ICD-10ICD-9-cm-3关内容。
邓梅
全体病案管理人员及轮转医生
11月
．医疗统计质量的审核。
1．学习法律法规《中华人民共和国统计法》2。
手术分类的相ICD-10．3疾病编码及ICD-9-cm-3关内容。
李玲
全体统计人员
月12
1．图书服务流程ICD-9-cm-3疾病编码及ICD-10．2手术分类的相
陈日明庞汾
全体图书管理员全体病案管理人员
27
/18
关内容。
设备档案
购买日期案号出院日期借阅科室借阅目的科室主任意见病案室意见医务部审批意见借出日期应还日期归还日期超期天数备注注：
若需要一次借阅多份病历，
设备名称
型号
厂家
设备去向部门日期名期
报废日期
备注
借阅人
病历去向
经手人
经手人
请在附页另行列出。
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/19
借阅病历审批表附页：
患者姓出院日/病住院号科别借阅人住院号患者姓名
遗失纸质病历重新打印申请表
科别
主管医师
病案号
电脑号
患者姓名
性别
年龄
入院日期
月年日
出院日期
年月日
遗失地点
遗失原因
申请使用范围
27
/20
申请人/科别
申请时间
医务部审批
审批时间
备注
纠纷病案登记表
病案号
姓名
时间
页数及页码
责任人
整理组
铅笔编号顺序正确、凡书写字迹的纸张不得丢弃，有书写内容的所有资料
主观部分
病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、查房记录等。
备注
扫描组
扫描页数应与整漏扫，保证图像质量、不得重张、理组一致。
全部
化验粘贴纸
要求平板扫描每张报告单
备注
复印组
全部
认真、不急躁。
由两人认真核对后，将客观部分交患者家属，并在登记本上签字。
主观部分
交给患者
备注
借阅组
装订后原件入特殊文件保存柜。
如医务处封存原（必须注明件，办理借阅手续，同时输入电脑管理原件去向及册数）。
册数
原件去向
备注
27
/21
病历复印登记表
申请复印日期
科别
患者姓名
性别
年龄
住院号
复印病历（页）
证件号码
家属或代办人签字
审批者签字
经手复印者签字
备注
升级会员 